Zu den Erkrankungen des Schwellkörpers mit möglicher negativer Beeinflussung der Erektion zahlen die Induratio penis plastica, lokale Schmelzkörperschaden nach Trauma oder Erkrankungen ohne eruierbare Ursache, aber auch Schaden infolge eines behandelten oder unbehandelten Priapismus. Kongenitale oder erworbene Penisdeviationen können ebenfalls zu Kohabitationsstörungen führen und werden in einem gesonderten Kapitel (Kap. 10.1.3) beschrieben.
Bei der Induratio penis plastica handelt es sich um eine Erkrankung, die mit Bindegewebsvermehrung im Bereich der Tunica albuginea einhergeht. Die Ursache dieser Erkrankung ist unklar, ein Zusammenhang mit Trauma wird nicht gesehen. Auch ein Obergriff der Erkrankung auf den Schwellkörper, sonografisch gekennzeichnet durch Mikrokalzifikationen im Corpus cavernosum, ist bekannt. Anamnestisch berichten die Patienten über Penisdeviationen, meist nach Dorsal, die zu Kohabitationsschwierigkeiten führen können. Bei der klinischen Untersuchung finden sich oft tastbare Knotenbildungen im Bereich der Tunica albuginea. Bei einer Koinzidenz der Induratio penis plastica mit einer erektilen Dysfunktion liegt meist ursächlich eine venöse Okklusionsstörung zugrunde (Abb. 4.3). Bei fehlendem Ansprechen auf intrakavernose Injektionen, das im Einzelfall durchaus gegeben sein kann, stellt die Penisprothesenimplantation eine Therapiealternative dar. In Einzelfallen können auch rekonstruktiv chirurgische Eingriffe durch Kombination einer Peniskorrekturoperation mit resektorischer Venenchirurgie indiziert sein. (Weitere Einzelheiten zur Therapie der Induratio penis plastica siehe Kap. 10.1.3.)
Abb. 4.3. Pharmakokavernosogramm eines Patienten mit Induratio penis plastica und erektiler Dysfunktion, bedingt durch eine venöse Okklusionsstörung. Plaque durch Pfeil gekennzeichnet.
Beim Priapismus handelt es sich um eine nicht durch sexuelle Stimulation induzierte Dauererregung, die willkürlich nicht unterbrochen werden kann. In der überwiegenden Zahl der Fälle bleibt die Ursache unklar (idiopathischer Priapismus). Bei hämatologischen oder malignen Grunderkrankungen, aber auch bei entzündlichen Erkrankungen, insbesondere des ZNS (Lues!) oder medikamentös induziert können Priapismen auftreten. Die häufigste Priapismusform ist der Stase-Priapismus, gekennzeichnet durch völliges Sistieren des Blutstroms im Corpus cavernosum. Der Zeitpunkt der Behandlung ist dabei von entscheidender Bedeutung. Nach 24-stündiger Dauer ist mit irreversiblen Schäden im Schwellkörpergewebe zu rechnen (Abb. 4.4). Die häufigsten operativen Verfahren sind die Bildung eines glandulokavernosen Shunts nach Winter sowie die Anastomose der V. saphena magna mit dem Corpus cavernosum nach Grayhack. Bei der seltenen Form des High-Flow-Priapismus (dopplersonografisch erhaltener Fluss in den Profundagefäßen, kavernosographisch persistierender venöser Abstrom) wird auch die in Seldinger-Technik durchgeführte reversible Embolisation der A. pudenda interna mit Blutkoageln („clots“) erfolgreich eingesetzt. Die medikamentöse Behandlung der prolongierten Erektion wird in Kap. 9 dargestellt.
Die erektile Impotenz ist neben der Harnröhrenstriktur (Abb. 4.5) und der Harninkontinenz die wichtigste Spätkomplikation der meist infolge einer Beckenfraktur auftretenden hinteren Harnröhrenruptur. Die Häufigkeit des Auftretens eines partiellen oder vollständigen Verlustes der Erektionsfähigkeit wird in der Literatur zwischen 3011,10 und 60 % der Fälle angegeben [21]. Eine spontane Besserung soll noch in einem Zeitraum bis zu 4 Jahren möglich sein. Durch primär konservative Behandlung des Harnröhrenabrisses mittels Zystostomie und Katheterschienung der Anastomose konnte allerdings eine Verbesserung der postoperativen Impotenzrate erreicht werden. Gegenüber der operativen Revision mit primärer Harnröhrennaht wurden mit diesem Verfahren Impotenzraten unter 10070 publiziert. Neben der Behandlungsstrategie kommt jedoch auch dem Trauma selbst kausale Bedeutung für die Entstehung der erektilen Dysfunktion zu. Insbesondere Verschlüsse der A. pudenda interna (Abb. 4.6) stellen eine häufige Begleitverletzung von Harnröhrenrupturen dar. Aber auch nervale Beteiligungen im Sinne einer Beeinträchtigung der pudendalen Nerven können anhand pathologischer Bulbokavernosusreflex-Latenzzeitmessungen (siehe Kap. 5) objektiviert werden. Die unauffällige neurologische Untersuchung bei pathologischem arteriellem Zufluss (Doppler, Angiographie!) und das Fehlen einer Okklusionsstörung sind eine günstige Voraussetzung zur Revaskularisationsoperation der Penisgefäße bei jüngeren Patienten. Zusätzlich sollte erwähnt werden, dass auch stumpfe Trauma des Beckens oder des Perineums durch Verletzung der Pudendalgefäße Ursache einer Erektionsstörung sein können [12]. Gleichzeitig wird vermutet, dass stumpfe Trauma im Becken oder Perineum einen potenziellen Risikofaktor für die spätere Entwicklung einer arteriell-vaskulären erektilen Dysfunktion darstellen können [12].
Abb. 4.5 a, b. „Artifizielles Kavernosogramm“ bei hochgradiger Harnröhrenstruktur im Miktionszystourethrogramm (Füllung der Harnblase über suprapubischen Katheter mit Kontrastmittel). a) Darstellung der hinteren Harnröhre bis Bulbar, b) Anfärbung des gesamten Schwellkörpers durch Ubertritt von Kontrastmittel aus der Harnrohre.
Abb.4.6. Selektive Darstellung der Arteria iliaca interna ohne Anfärbung der Penisgefäße bei einem 40-jährigen Patienten nach Beckenringfraktur und Harnröhrenabriss (Abbruch des Kontrastmittels mit Pfeil markiert).
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