Die Phasen der männlichen Sexualreaktion haben ausgeprägte physiologische Merkmale (Lue T et al. 2004a), zu denen auch der Erektionsprozess gehört, der eine fortlaufende Reihe von neurovaskulären Ereignissen ist, die in einem normalen hormonellen Milieu (in erster Linie ein angemessener Serum-Testosteronspiegel) und in einem intakten psychologischen Umfeld stattfinden.
Übersetzung? Eine Erektion entsteht nicht auf Zuruf mit einem Fingerschnippen. Mehrere Systeme im Körper und in der Psyche arbeiten zusammen, um eine Erektion zu erzeugen. Wie in Kapitel 3 beschrieben, ist die Anatomie des Penis die Grundlage, aber eine Erektion hat noch andere Voraussetzungen: ein intaktes neurovaskuläres System, keine medizinischen oder psychogenen Störungen, Vertrauen, Intimität, Empfänglichkeit, Erregung und körperliche Anziehung. Auch physische und psychische Stimulation ist erforderlich. Wenn einer der beteiligten Mechanismen versagt, kann es schwierig oder unmöglich werden, eine Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten, was zu einer erektilen Dysfunktion (ED) führt.
Die normale männliche Reaktion auf eine sexuelle Gelegenheit, wie sie ursprünglich von Masters und Johnson (1970) beschrieben wurde, umfasst fünf Phasen: Begehren, Erregung, Plateau, Orgasmus und Brechung, wie folgt:
Es gibt drei verschiedene Arten von Erektionen. Eine psychogene Erektion wird durch imaginative, visuelle, olfaktorische, taktile oder auditive Reize ausgelöst. Die reflexogene Erektion hingegen wird durch direkte Stimulation der Genitalien ausgelöst. Diese Art der Erektion kann auch bei Querschnittsgelähmten reflexartig auftreten (auch wenn sie aufgrund der Verletzung, Erkrankung oder Fehlbildung des Rückenmarks nicht unbedingt eine Stimulation oder Erektion wahrnehmen oder spüren). Die dritte Art, die nächtliche Erektion, entwickelt sich wiederholt während der Perioden des REM-Schlafs (Rapid Eye Movement), in der Regel in den frühen Morgenstunden vor dem Aufwachen.
Nächtliche Erektion ist eine falsche Bezeichnung, da REM-bedingte Erektionen auch bei Männern auftreten können, die tagsüber längere Zeit schlafen. Erektionen im Schlaf sind ein natürliches physiologisches Mittel, um das Schwellkörpergewebe gut mit Sauerstoff zu versorgen. Sie treten zwei- bis fünfmal pro Nacht auf und dauern jeweils etwa 20 Minuten, wobei Anzahl, Dauer und Intensität mit zunehmendem Alter normalerweise abnehmen.
Die psychogenen Erektionen unterscheiden sich neurologisch von den reflexogenen und nächtlichen Erektionen, was ihre Einleitung und Aufrechterhaltung betrifft, aber der endgültige neurologische Weg ist derselbe, und die vaskulären Vorgänge im Penis sind meist ähnlich.
Nicht ganz. Das Gehirn ist jedoch zweifelsohne das wichtigste menschliche Sexualorgan. Beim Mann empfängt und verarbeitet das Gehirn nicht nur erotische Reize-Berührung, Sehen, Hören, Riechen, Schmecken und Denken -, sondern koordiniert auch die für die Erektionsentwicklung notwendigen Schritte, indem es Nachrichten (Nervenimpulse) über das Nervensystem an den Penis sendet.
Ich stelle mir das so vor: Wenn ein Mann wach und aufmerksam ist und keine sexuelle Stimulation erfährt, sendet sein Gehirn ständig Signale an den Penis, sich nicht zu erregen. Wenn das Gehirn aus einem Grund aufhört, diese hemmenden Signale zu senden, oder die Signale vom Rückenmark oder anderen Nerven nicht richtig weitergeleitet werden, kommt es wahrscheinlich zu einer ungewollten Erektion. Das Gehirn ist also der Hauptverantwortliche, der die Entstehung einer Erektion fördert oder hemmt.
Studien, bei denen spektroskopische MRT-Aufnahmen während der sexuellen Erregung und Erektion gemacht wurden, haben gezeigt, dass das Gehirn mehrere zentrale Sexualzentren enthält. Die bekanntesten befinden sich im paraventrikulären medialen dorsalen Kern des Thalamus und im medialen präoptischen Kern des Hypothalamus. Die Sexualzentren empfangen, integrieren und verarbeiten erotische Reize aus dem Körper und den Sinnesorganen. Das Gleichgewicht zwischen erregungsfördernden und erregungshemmenden Reizen in den Sexualzentren des Gehirns bestimmt die Botschaft oder Anweisung, die über Neurotransmitter an den Körper zurückgesendet wird.
Die Art und Menge der erotischen Stimulation, die für eine Erektion erforderlich ist, variiert von Mann zu Mann und auch mit dem Alter.
Männliche Jugendliche und junge Erwachsene haben in der Regel keine Probleme, eine Erektion zu bekommen, die mit (oder ohne) minimale sexuelle Stimulation auftreten kann. Ein gesunder 18-Jähriger kann beispielsweise allein durch Fantasie oder andere berührungslose sexuelle Reize eine Erektion bekommen. Junge Männer können in kurzer Zeit zwei oder drei vollständige sexuelle Begegnungen haben, von der Erektion bis zum Orgasmus, ohne oder mit nur geringem Vorspiel. Obwohl sich die sexuelle Reaktion des Mannes bis zum Alter von 30 Jahren in der Regel allmählich verändert, kann er beim Küssen oder Vorspiel immer noch leicht eine Erektion bekommen. Nach dem 50. Lebensjahr benötigt er jedoch in der Regel mehr direkte sexuelle Stimulation, um eine feste Erektion zu bekommen.
Diese allmähliche Verlangsamung der sexuellen Reaktion, wenn der Mann reifer und gefühlvoller wird, hat seine Vorteile. In den meisten Fällen werden das Liebesspiel und die sexuelle Beziehung bedeutungsvoller und angenehmer. Im höheren Alter ist ein gesunder Mann in der Regel in der Lage, eine gute Erektion aufrechtzuerhalten, benötigt aber in der Regel mehr Zeit beim Vorspiel, um sie zu erreichen. (Spontane Erektionen können jedoch in jedem Alter während des Schlafs auftreten).
Ich möchte betonen, dass jeder Mann, unabhängig von seinem Alter, für eine Erektion eine angstfreie, entspannte Atmosphäre benötigt, d. h. keine Leistungsanforderungen.
Zahlreiche Sinnesrezeptoren in der Eichel, der Penishaut, der Harnröhre und den Schwellkörpern — jedoch nicht im Schwellkörper — vereinen sich zum Nervus dorsalis des Penis, der im Becken und im Dammbereich (dem Bereich zwischen Peniswurzel und Anus) auf den Nervus pudendus trifft. Über den Nervus pudendus werden die Empfindungen des Penis an ein Erektionszentrum namens Onuf-Kern im sakralen Rückenmark weitergeleitet. Dieses Erektionszentrum wiederum leitet die neuronalen Informationen an die zentralen Sexualzentren des Gehirns weiter, die ebenfalls sexuelle/erotische Stimulationen von den Sinnesorganen und dem Rest des Körpers erhalten. Wie bereits erwähnt, entscheidet das Gleichgewicht zwischen erektionsfördernden und erektionshemmenden Reizen in den Sexualzentren des Gehirns darüber, ob eine Erektion entsteht oder nicht.
Wenn ein gesunder Mann durch erotische Reize erregt wird und die proerektilen Reize für die Sexualzentren des Gehirns ausreichen, um die Entwicklung einer Erektion einzuleiten, setzen die Sexualzentren die Neurotransmitter Dopamin und Oxytocin frei. Diese überwinden die antirektile Wirkung der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin und hemmen damit die übliche gefäßverengende Wirkung des sympathischen Nervensystems auf die Penisarterien (Lue T et al. 2004a). Dopamin und Oxytocin aktivieren außerdem den Onuf-Kern, das Erektionszentrum des sakralen Rückenmarks.
Von dort aus leiten parasympathische Nerven die Nervenimpulse über die Schwellkörpernerven zum Penis, wo sie die Freisetzung weiterer chemischer Stoffe bewirken, die aktiv an der Erzeugung einer Erektion durch Gefäßerweiterung des Penis beteiligt sind. Eine zusätzliche parasympathische Stimulation durch den Nervus pudendus bewirkt, dass sich die Schwellkörper umgebenden Muskeln zusammenziehen, was die Steifheit der Erektion erhöht. Der Nervus pudendus leitet auch die Empfindungen von sexueller Lust und Orgasmus vom Penis zurück zum Gehirn.
Bei einer reflexogenen Erektion läuft der Prozess jedoch etwas anders ab. Die direkte sexuelle Stimulation sendet Nervenimpulse durch den Dorsalnerv des Penis hinauf zum spinalen Erektionszentrum; von dort aus wird die Stimulation über den Parasympathikus und die Schwellkörpernerven zurück in den Penis geleitet, ohne vom Gehirn moduliert zu werden.
Der Physiologie der Erektion liegen neurobiochemische Prozesse auf molekularer Ebene zugrunde. Während der sexuellen Erregung bewirkt die zuvor beschriebene parasympathische Nervenstimulation des Penisgewebes die Freisetzung von Neurotransmittern und anderen chemischen Stoffen aus den Nervenendigungen und dem Gefäßendothel (der Auskleidung der Arterien und Sinus) im Penis. Diese Chemikalien bewirken eine Entspannung der glatten Muskulatur und eine Erweiterung der Schwellkörperblutgefäße und ihrer Zuflüsse, der Helicin-Arterien, die die Gefäßsinusse in den Schwellkörpern mit Blut versorgen. Die synchronisierte Erweiterung dieser Gefäße und Sinus erzeugt die Tumeszenz, indem sie den Blutfluss zum Penis erhöht.
In den Schwellkörpern schütten die Endungen der nicht-adrenergen/nicht-cholinergen Nerven die Neurotransmitter Acetylcholin und Stickstoffmonoxid (NO) aus. NO kann auch aus dem Gefäßendothel freigesetzt werden. NO wird im Körper durch die Wirkung des Enzyms Stickstoffmonoxid-Synthase auf die Substanz L-Arginin in Gegenwart von ausreichend Dihydrotestosteron gebildet. NO ist die Chemikalie, die hauptsächlich für die Gefäßerweiterung bei der Erektion verantwortlich ist. Möglicherweise ist es auch an der Speicherung und Weiterleitung von Nervenimpulsen im Rückenmark und in den Beckennerven beteiligt.
Es scheint, dass der Sauerstoffgehalt des Penisgewebes und der Testosteronspiegel im Blut auch die NO-Sekretion erheblich beeinflussen. Daher kann jede Obstruktion der Penisgefäße, die eine normale Versorgung des Penisgewebes mit sauerstoffreichem Blut verhindert, die NO-Sekretion beeinträchtigen und zu ED führen (siehe Kapitel 7).
NO dringt in die glatten Muskelzellen in den Wänden der Penisarterien und -sinus ein, wo es das Enzym Guanylatcyclase dazu anregt, die natürlich vorkommende Verbindung Guanosintriphosphat in eine andere Substanz umzuwandeln, die für die Erektion erforderlich ist: zyklisches Guanosinmonophosphat (cGMP). cGMP ist ein starkes Mittel zur Entspannung der glatten Muskulatur und ein Vasodilatator, der die Gefäße entspannt, indem er die Kalziummenge in den Muskelzellen senkt und so den Muskeltonus verringert.
Durch die daraus resultierende Erweiterung der Penisgefäße strömt das Blut mit hohem Volumen und progressiv steigendem Druck schnell in den Penis. Dieser Druck kann den systolischen Druck (Blutdruck bei Herzkontraktionen) in den übrigen peripheren Arterien des Körpers übersteigen. Das Schwellkörpergewebe staut sich mit Blut, das im Penis verbleibt, weil die Penisvenen zusammengedrückt werden, und durch die begleitende Kontraktion der Penismuskeln wird eine Erektion erreicht und aufrechterhalten (siehe folgender Abschnitt).
Weitere Substanzen, darunter das vasoaktive intestinale Peptid (VIP), das Calcitonin-Gen-verwandte Peptid, Adenosin, zyklisches Adenosinmonophosphat, Adenosintriphosphat und Prostaglandin El, sind Berichten zufolge ebenfalls am Erektionsprozess beteiligt. So wurde vor Kurzem entdeckt, dass die Aktivierung von Kalzium-sensibilisierenden Signalwegen zur Erschlaffung des Penis beiträgt, während ihre Deaktivierung zur Erektion führt.
In diesem Fall wäre der Penis ständig erregt. Das könnte ziemlich schmerzhaft sein, ganz zu schweigen von peinlich und potenziell gefährlich.
Vor der Erregung, wenn der Penis völlig schlaff ist und seine Arterien und Nebenhöhlen zusammengezogen sind, ist der Blutfluss im Penis gering und beträgt etwa 1–2 Milliliter pro Minute. Wenn jedoch sexuelle Stimulation und Erregung eine Gefäßerweiterung des Penis bewirken, steigt der Blutfluss im Penis auf etwa 90 Milliliter pro Minute.
Dieser erhöhte Zufluss zu den Schwellkörpern lässt den Penis anschwellen: Er wird länger und dicker, aber noch nicht hart. Wenn dann mehr Blut in den Penis fließt und die Schwellkörper (hauptsächlich die Cavernosa) anschwellen, verdichten sich die geweiteten Penissinus und drücken die Penisvenen gegen die Tunica albuginea. Durch diese Kompression wird der venöse Abfluss des Penis drastisch reduziert und das Blut im Penis eingeschlossen.
Da mehr Blut einströmt, als abfließt, steigt der Druck im Penis und drückt in alle Richtungen – ähnlich wie bei einem sich aufblasenden Ballon. Wenn der Penis voll ist, verringert sich der Blutfluss in und aus den Schwellkörpern auf ein Minimum und hört dann ganz auf, nachdem sich die Schwellkörpermuskeln zusammenziehen und eine steife Erektion aufrechterhalten (siehe Abbildung 4.1).
Abbildung 4.1: Mechanismus des erektilen Prozesses (Mit freundlicher Genehmigung von Alexander Balmaceda)
Im Prinzip ja, allerdings mit einer wichtigen Einschränkung: Die Arterien müssen gesund sein, und es darf keinen abnormalen Blutaustritt aus dem Penis durch die Venen vorliegen. Wie bereits erwähnt, wird die Erektion nicht nur durch einen erhöhten arteriellen Blutfluss im Penis, sondern auch durch einen verminderten venösen Abfluss im Penis hervorgerufen. (Wenn dieser Abfluss über einen zu langen Zeitraum zu stark abnimmt, kann eine zu lange Erektion oder Priapismus ein ernsthaftes Problem darstellen).
Die Dauer, die ein Mann eine Erektion aufrechterhalten kann, ist ein wichtiger Aspekt seiner normalen sexuellen Funktion. Die meisten jungen Männer können eine feste Erektion für mindestens 5–15 Minuten aufrechterhalten, manche sogar für mehr als eine halbe Stunde. Im Durchschnitt können die meisten Männer nach der Penetration ihre Erektion etwa 8–10 Minuten aufrechterhalten, bevor sie ejakulieren. Auch die Anzahl der Orgasmen, die während des Geschlechtsverkehrs nacheinander erlebt werden, variiert von Mann zu Mann. Die meisten sind mit einem Orgasmus pro sexuellem Kontakt zufrieden, andere benötigen jedoch mehrere für eine vollständige Befriedigung. Medizinisch gesehen sind alle diese Männer, sofern sie keine sexuelle Funktionsstörung haben, sogenannte normale Männer.
Nach dem Orgasmus und der Ejakulation oder wenn die erotische physische und psychische Stimulation aufhört, verengen sich die Penisarterien und -sinus auf ihren normalen Durchmesser, die Venen werden dekomprimiert, und der ungehinderte Abfluss des Blutes aus dem Penis führt zum Verlust der Erektion und zur Rückkehr der Schlaffheit.
Wie bereits erwähnt, wird die Erweiterung der Penisarterien und der Gefäßsinus hauptsächlich durch das nitrerge System gesteuert, das auf der Sekretion von Neurotransmittern und Vasodilatatoren (NO, Acetylcholin, cGMP usw.) durch das parasympathische Nervensystem und die Gefäßauskleidung beruht. Im Gegensatz dazu wird die Verengung der Penisarterien und -sinusvenen hauptsächlich durch das vipergene System gesteuert, das auf VIP, auf die Sekretion der gefäßverengenden Hormone Adrenalin und Noradrenalin aus dem sympathischen Nervensystem und auf adrenerge Beta-2-Rezeptoren angewiesen ist, um die Penisgefäße und -sinusvenen teilweise geschlossen zu halten.
Andere Substanzen, sogenannte Endotheline, die von der Gefäßauskleidung ausgeschieden werden, können ebenfalls zur Verengung der Penisgefäße beitragen. Chemikalien wie Prostaglandin F2a, Prostanoide und Angiotensin II sind ebenfalls beteiligt. Diese gefäßverengenden Substanzen stellen den normalen Widerstand gegen den erhöhten Blutfluss in den Penisarterien und -sinus wieder her und verhindern für die Dauer der Refraktärzeit das Auftreten einer nachfolgenden Erektion. Wie bereits erwähnt, dauert dieser Zeitraum je nach Alter des Mannes und anderen Faktoren zwischen einigen Minuten und mehreren Stunden.
Die Aktivität von VIP, Endothelinen und Noradrenalin kann in der Tat der psychogenen ED zugrunde liegen, da sie die Penisarterien und -höhlen als Reaktion auf Stress, Angst und andere psychologische oder emotionale Faktoren zusammenziehen.
Eine anhaltende, möglicherweise schmerzhafte Erektion, die nicht mit anhaltendem sexuellem Verlangen oder Vergnügen verbunden ist, wird Priapismus genannt. Sie kann mehr als vier Stunden andauern und unbehandelt zu Schäden am Penis führen.
Für eine angemessene Behandlung ist es wichtig, festzustellen, ob es sich um einen Low-Flow- oder einen High-Flow-Priapismus handelt. Der Low-Flow- oder ischämische Typ, der auf einen Blutstau in den Schwellkörpern und einen verminderten Blutabfluss durch die Venen zurückzuführen ist, kommt am häufigsten vor. Die intrakorporale Injektion von Vasodilatatoren (siehe Kapitel 12) ist die häufigste Ursache des Low-Flow-Priapismus. Andere Ursachen folgen:
In manchen Fällen lässt sich die Ursache des Priapismus auch durch eine gründliche Untersuchung nicht feststellen.
Wenn es sich um den Low-Flow-Typ handelt, zeigt die Doppler-Ultraschalluntersuchung keinen Blutfluss in den Penisgefäßen, und die Analyse einer Probe des dunklen Blutes, das aus den Schwellkörpern entnommen wurde, zeigt einen niedrigen Sauerstoffgehalt mit Azidose (Ansammlung von Säure). Unbehandelt kann dieser Notfallzustand zu einer schlechten Sauerstoffversorgung des Penisgewebes, zum Absterben der Zellen und zu schwerer Narbenbildung führen.
Die Behandlung des Low-Flow-Priapismus hängt von der Dauer, der Ätiologie (falls bekannt) und der Schwere der Symptome ab. Zu den ersten Maßnahmen, die in der Regel nicht sehr erfolgreich sind, gehören Eispackungen, Beruhigungsmittel, Analgetika (gegen Schmerzen), intranasaler Sauerstoff und orales Terbutalin (ein Vasokonstriktor). Die nächsten Schritte sind, falls erforderlich, das Absaugen von Blut aus den Schwellkörpern, die intrakorporale Injektion von Vasokonstriktoren wie Phenylephrin, Epinephrin oder Aramin und/oder die manuelle Kompression des Penis für mehrere Minuten, die zu guten Ergebnissen führen kann. Gelingt dies nicht oder tritt der Priapismus nach einer gewissen Zeit des Abschwellens erneut auf, wird eine von mehreren chirurgischen Techniken angewandt, um das Blut aus dem betroffenen Schwellkörper in den Schwellkörper (der an der Pathologie nicht beteiligt ist) oder in die Vena saphena magna im Oberschenkel umzuleiten.
Der High-Flow-Priapismus entsteht in der Regel durch ein stumpfes Trauma des Penis oder des Dammes. In diesen Fällen ist die abnormale Erektion in der Regel weicher und nicht schmerzhaft; das aspirierte Blut ist hellrot, gut mit Sauerstoff angereichert und nicht säurehaltig, und die Doppler-Sonografie zeigt einen ausreichenden Blutfluss im Penis. Ein Priapismus mit hohem Blutfluss erfordert keine Notfallmaßnahmen und kann spontan ohne Behandlung oder einfach durch manuelle Kompression des Penis abklingen. Wenn er jedoch fortbesteht, kann eine Embolisation (Verschluss durch vernarbende Lösungen oder Spiralen) oder eine chirurgische Ligatur (Abbinden) des blutenden Penisgefäßes mit ausgezeichneten Ergebnissen durchgeführt werden.
Stotternder Priapismus ist ein Begriff für das häufige Wiederauftreten des Low-Flow-Priapismus nach einer zunächst erfolgreichen Therapie. Mehrere orale Medikamente wie Bicalutamid, Baclofen, Ketokonazol, Flutamid, Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten (die die Wirkung von GnRH nachahmen) und Digoxin haben sich bei der Verhinderung von stotterndem Priapismus als wirksam erwiesen. In jüngster Zeit wurden auch zwei Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer (Viagra (Sildenafil) und Cialis (Tadalafil)) erfolgreich zu diesem Zweck eingesetzt. In seltenen Fällen, die auf konservative, nicht chirurgische Maßnahmen nicht ansprechen, kann der Patient angewiesen werden, seinen Penis mit einer gefäßverengenden Substanz zu injizieren, wenn eine längere unwillkürliche Erektion auftritt, oder es kann ein chirurgischer Shunt erforderlich sein, wie zuvor beschrieben.
Wenn sich eine ED als Folge eines Priapismus oder einer Priapismusoperation entwickelt, kann eine Penisprothese eingesetzt werden.
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