Wahrend beim cw-Doppler die Signale benachbarter Gefäße, die im gleichen Schallkegel liegen, nicht voneinander unterschieden werden können, erlaubt das Duplexsystem, auch als gepulster Doppler bezeichnet, die exakte Geschwindigkeitsmessung in einem sonographisch eingestellten Gefäßabschnitt. Die Vorteile dieser Gerate liegen damit auf der Hand. Neben Geschwindigkeitsmessungen im Gefäß ist eine Analyse der Pulskurve möglich (Abb. 3.1). Auch diese Untersuchung ist nur im Rahmen des SKAT-Tests sinnvoll, dessen zentrale Bedeutung für die Diagnostik erneut unterstrichen wird [3]. Für die penile Duplexsonographie sind dabei Schallfrequenzen mit mindestens 7,5 MHz oder mehr sinnvoll. Als Charakteristika des gesunden Gefäßes werden kräftige Gefäßpulsationen (allerdings bereits im B-Bild erkennbar), ein Gefäßdurchmesser von 1 mm nach Injektion sowie eine Maximalgeschwindigkeit über 25 cm/Sek [5] genannt (Abb.3.2). Nachteilig für konventionelle Gerate ist die schlechte Erkennbarkeit der A. dorsalis penis. Die alleinige Messung der Gefäßgeschwindigkeit ohne Betrachtung der Gefäßmorphologie kann zudem zu Fehlinterpretationen führen, da gerade im Bereich der Stenose oft hohe Geschwindigkeiten gemessen werden. Ein proximal des Schwellkörpers obstruiertes Gefäß hingegen kann eine ausreichende medikamentös induzierte Dilatation aufweisen, wobei nur geringe Fluggeschwindigkeiten gefunden werden. Somit müssen beide Kriterien, die Dilatierbarkeit eines Gefäßes und die gemessene Blutfluggeschwindigkeit in die Bewertung der Gefäßfunktion einbezogen werden. Mit der konventionellen Duplexsonographie lassen sich zwar Weichteile und das Gefäßlumen abbilden, über den Blutfluss ist jedoch nur ein orientierender Uberblick zu gewinnen, da die Messung der Frequenzverschiebung nur an einer Stelle innerhalb des B-Bildes möglich ist. Eine Erfassung der Blutströmung über die gesamte Bildfläche und besonders von kleineren Gefassten ist mit diesem Verfahren nicht möglich.
Abb. 3.1. Prinzip der Duplexsonographie (aus [4]).
Abb. 3.2a, b. Konventionelle Duplexsonographie (Cursor in einer Profundaarterie). a) Normalbefund, b) Arteriopathie.
Bei der farbkodierten Duplexsonographie, einer Weiterentwicklung der Duplexsonographie, wird die Abbildung des Blutflusses dem Grauwertbild farbig unterlegt. Die von den bewegten Blutkörperchen zurückgestreuten Ultraschallsignale werden als Funktion ihrer Bewegungsrichtung und Geschwindigkeit farbig kodiert. Dorsal- und Profundagefäßen werden dadurch über die gesamte Bildfläche sichtbar, wahrend bei konventionellen Duplexsystemen der Blutfluss immer nur an einer einzigen Stelle messbar ist. Die Größe der Frequenzverschiebung wird durch die Intensität der Farbe und die Richtung des Blutflusses durch zwei unterschiedliche Farben (rot und blau) dargestellt. So wird z. B. ein schneller Blutfluss in Richtung auf den Schallkopf hellrot, ein langsamer Fluss vom Schallkopf weg dunkelblau abgebildet. Damit können Strömungsrichtung und Strömungsgeschwindigkeit qualitativ bewertet werden. Durch die unterschiedliche Farbsättigung im Bild wird sofort eine semiquantitative Aussage über die Blutversorgung und die Blutflussgeschwindigkeit möglich (Abb.3.3).
Die klinischen Untersuchungen der Patienten mit erektiler Dysfunktion bei Verdacht auf arterielle Genese belegten, dass in den sonographisch erreichbaren Arealen des Schwellkörpers die Lokalisation und das Ausmaß von Gefäßstenosen der Penisarterien dargestellt werden können. Durch die gleichzeitige Darstellung morphologischer Veränderungen (Stenose, Verschluss) und die bildliche Darstellung funktioneller Parameter (Turbulenzen und erhöhte Strömungsgeschwindigkeit im stenosierten Bezirk) lassen sich Kriterien einer Gefäßschädigung darstellen, wie dies mit keinem anderen bildgebenden Verfahren möglich ist. Es gelang erstmals, über die Darstellung der Aa. helicinae Einblick in die Versorgung peripherer Schwellkörper Areale zu gewinnen. Die farbige Blutblutdarstellung brachte anormale intrakorporale Versorgungsmuster [1] bei peniler arterieller Vaskulopathie zur Darstellung (Abb. 3.4). Die Methode ist allerdings auf den Bereich des Penis limitiert. Gefäßveränderungen im Beckenbereich als mögliche Ursache einer arteriellen erektilen Dysfunktion können eindeutig nur mit der Angiographie dargestellt werden. Die Darstellung von Gefäßanomalien, wie z. B. eine unilaterale Schwellkörper Arterialisation aus der A. dorsalis penis (Abb. 3.5), gelang erstmals mit diesem Verfahren. Insbesondere beim Vorliegen von Gefäßmissbildungen kann das Verfahren jedoch nur den Befund beschreiben. Ob es sich bei der Anomalie nur um eine Normvariante oder um die Ursache der klinisch angegebenen Erektionsstörung handelt, ist anhand des Bildbefunds und der Messparameter nicht immer zu entscheiden. Geräte mit einer speziellen „slow-flow-option“ machen neben der penilen arteriellen Flowmessung auch Flussmessungen in der V. dorsalis penis profunda möglich. Da bei der sogenannten „venösen Insuffizienz“ jedoch die kavernosale Funktion entscheidend ist, wird diese Methode die Kavernosometrie und Kavernosographie nicht ersetzen können.
Abb. 3.4. Arterialisation einer Schwellkörperarterie aus der kontralateralen Arterie durch das Schwellkörperseptum (Pfeil) bei proximaler Stenose.
Abb. 3.5. Arterialisation eines Schwellkörpers aus der dorsalen Arterie (Gefäßmissbildung).
Abb. 3.6. Zunehmende Leistungsfähigkeit verschiedener doppelsonographischer Systeme.
Duplex-Ultraschallgeräte stellen derzeit in Verbindung mit dem SKAT-Test die leistungsfähigste diagnostische Methode zur Erfassung der penilen arteriellen Vaskulopathie dar. Farbkodierte Ultraschallgeräte sind durch bessere Darstellung der penilen vaskulären Anatomie den konventionellen Geräten überlegen.
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