Eine oral verfügbare Medikation zur Therapie der erektilen Dysfunktion ist nach Berichten aus der Literatur und Erfahrungen mit unseren eigenen Patienten für die meisten Betroffenen die bevorzugte Behandlungsalternative. Im Vergleich zu anderen Verfahren ist dieser Methode zu eigen, dass die Spontanität der Sexualität nicht beeinträchtigt und diese Therapie der Partnerin nicht notwendigerweise offenbar wird (wie z. B. bei SKAT oder bei Anwendung eines Vakuumsystems). Des Weiteren erscheinen mögliche Nebenwirkungen wie Hypotonie oder eine verstopfte Nase vielen Patienten eher akzeptabel als eine prolongierte Erektion oder eine kavernöse Fibrose mit konsekutiver peniler Deviation nach SKAT.
Zwar stehen mit der rekonstruktiven Chirurgie und der prothetischen Versorgung grundsätzlich Methoden zur Verfügung, die ebenfalls eine spontane Sexualität ermöglichen, doch sollten diese Optionen aufgrund ihrer wesentlich höheren Invasivität und ihrer unsicheren Erfolgsaussichten (rekonstruktive Chirurgie) bzw. der irreversiblen Zerstörung des kavernösen Gewebes (Prothese) nur noch sehr selektiv eingesetzt werden.
Grundsätzlich können orale Wirkstoffe zur Behandlung der erektilen Dysfunktion zum heutigen Zeitpunkt je nach Wirkmechanismus in 2 unterschiedliche Gruppen eingeteilt werden (s. Übersicht). Auf der einen Seite finden sich Substanzen mit zentralem Angriffspunkt wie z. B. Yohimbin, Apomorphin, Trazodon oder neuere Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), auf der anderen Seite Medikamente mit peripheren Effekten wie Phentolamin oder Sildenafil (diesem kommt wohl auch eine zentrale Wirkung zu).
Übersicht 1: Angriffspunkte oral wirksamer Substanzen:
Yohimbin (Yohimbin „Spiegel“ oder „Yocon“) ist die zum jetzigen Zeitpunkt einzige zugelassene oral wirksame Substanz zur Therapie der erektilen Dysfunktion. Da die Registrierung dieses Wirkstoffs noch mit Dokumentationsmaterial erfolgte, das heutigen Zulassungskriterien nicht mehr genügt, muss nun, wie bei vielen anderen Medikamenten, eine Nachzulassung mit heute als Standard akzeptierten Studien erfolgen; diese werden in Kürze abgeschlossen sein. Fallen diese prospektiven, placebokontrollierten Untersuchungen positiv aus, so wird Yohimbin auch weiterhin in der oralen Therapie der erektilen Dysfunktion zur Verfügung stehen.
Yohimbin wurde aus der Rinde eines in Zentralafrika beheimateten Baumes (Corynanthe yohimbe K. Schum.) isoliert, der auch heute noch als Ausgangsmaterial zur Herstellung des Medikaments Yohimbin-HCL dient. In der Literatur finden sich doppelblind angelegte, placebokontrollierte Studien bezüglich der Wirksamkeit der Substanz bei erektiler Dysfunktion [6, 8, 9, 11, 13]. In diesen Arbeiten sowie bei unseren eigenen Patienten [3] zeigte sich, dass die Indikationsstellung zur Yohimbintherapie ausschlaggebend für den Erfolg ist: Während die Gabe bei nicht selektionierten Patienten nur in einem marginalen Prozentsatz zu einer signifikanten Verbesserung der erektilen Antwort führte, wurden bei Patienten mit überwiegend psychogen oder grenzwertigen organogenen Befunden zufriedenstellende Ergebnisse erzielt.
An Nebenwirkungen wurden hauptsächlich eher gering einzustufende Phänomene beobachtet, wie z. B. Unruhe verschiedenen Ausmaßes, Händezittern, verstopfte Nase und Schlafstörungen. Während in der Literatur gelegentlich über Blutdruckerhöhungen nach Yohimbin berichtet wurde, zeigen unsere eigenen Erfahrungen das Gegenteil, nämlich eine Senkung des Blutdrucks. Da hier offensichtlich ein abschließendes Urteil nicht möglich ist, sollte bei Nachsorgeterminen eine Kontrolle des Blutdrucks vorgenommen werden; diese Termine sind bei gefährdeten Patienten entsprechend eng zu wählen.
Bei Abwesenheit von Nebenwirkungen hat sich folgende Dosierung als empfehlenswert herausgestellt: Während der ersten 3 Einnahmetage werden 3-mal 5 mg verordnet, die dann auf 3-mal 10 mg Erhaltungsdosis gesteigert werden. Dem Patienten sollte vorn herein mitgeteilt werden, dass ein Wirkungseintritt üblicherweise erst nach ca. 14 Tagen eintritt und die Einnahme mindestens über 6 Wochen erfolgen sollte.
Apomorphin wirkt als Dopaminrezeptoragonist sowie an p-, 6- und K-Rezeptoren des zentralen Nervensystems. Heaton et al. [4] beobachteten bei der Gabe von 4 und 6 mg Apomorphin in einer sublingual applizierbaren Form, dass ein positiver Effekt auf das Erektionsvermögen in einer Dosierung zu beobachten war, bei der bei einem Großteil der Patienten noch keine Emesis auftrat. Bei Patienten mit wahrscheinlich psychogener erektiler Dysfunktion wurde von einer GV-fähigen Erektion unter RigiScan Kontrolle oder häuslichen Bedingungen nach Apomorphin in über 70 % der Fälle berichtet [4]. Obwohl der Wirkmechanismus attraktiv erscheint und diese ersten Ergebnisse einen positiven Trend aufzeigen, muss bei einer Plazeborate von ca. 40 % und insgesamt erst relativ wenigen Patienten noch eine größere Studie, auch an organogen erkrankten Patienten, abgewartet werden, bevor das Potenzial dieser Substanz abgeschätzt werden kann.
Trazodon ist ein Triazol-Pyridin mit u. a. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmerwirkung und erfährt als Antidepressivum weite klinische Anwendung. In dieser Indikation sind in der Literatur als Nebenwirkung häufig über eine erhöhte erektile Aktivität sowie prolongierte Erektionen berichtet worden [10]. In einer prospektiven, placebokontrollierten Untersuchung an Patienten mit erektiler Dysfunktion konnte aber kein besserer Therapieeffekt als Placebo beobachtet werden [5], so dass ein Einsatz in dieser Indikation (außerhalb kontrollierter Studien) z. Z. nicht befürwortet werden kann.
Phentolamin ist ein nicht selektiver a-Rezeptoren-Blocker, der seit mehreren Dekaden in verschiedenen Indikationen Anwendung findet. Zorgniotti, Gwinup und Wagner berichteten von jeweils verschiedenen Studien, in denen sublingual verabreichtes Phentolamin zu einer signifikanten Verbesserung des Erektionsvermögens führte. In einer prospektiven, placebokontrollierten Studie konnten auch wir in unserem Zentrum bei 40 Patienten mit organogener erektiler Dysfunktion eine signifikante Verbesserung des Erektionsvermögens nach Einmalgabe von schnell resorbierbarem Phentolamin feststellen [12], während die Ergebnisse der Gesamtstudie (n = 177) nicht signifikant unterschiedlich zu Placebo waren [7]. Hier bleibt abzuwarten, was weitere z. Z. laufende Studien in Amerika ergeben. Grundsätzlich wäre (wenn sie sich als wirksam erweist) eine weitere orale Therapieoption mit einer Substanz, die eine große Arzneimittelsicherheit am Menschen schon über Jahrzehnte bewiesen hat, zu begrüßen.
Sildenafil ist ein selektiver Inhibitor der Phosphodiesterase V, eines intrazellulären Enzyms, das die zyklischen Nukleotide cAMP und (vor allem) cGMP abbaut. Durch die Hemmung dieser Phosphodiesterase (PDE) kommt es zu einem Anstieg der intrazellulären Botenstoffe, der dann über eine komplexe Kaskade zur Relaxation der glatten Muskelzelle führt (Abb. 2.1). Erste Ergebnisse [1, 2] zeigten eine starke Wirksamkeit von oral verabreichtem Sildenafil bei Patienten mit psychogener erektiler Dysfunktion. Grundsätzlich ist der Wirkmechanismus von Sildenafil attraktiv, wenn auch erste euphorische Ansprechraten von 88 % weit überhöht erscheinen. Des Weiteren ist aufgrund des Vorkommens der PDE V im Gehirn eine zusätzliche zentrale Komponente von Sildenafil zu postulieren. Insgesamt deuten die z. Z. zur Verfügung stehenden Daten aus kontrollierten Studien darauf hin, dass mit diesem Wirkmechanismus eine attraktive Therapieoption zur Behandlung der erektilen Dysfunktion zur Verfügung stehen wird.
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