Les travaux pionniers de Masters et Johnson dans les années 1970 ont apporté un éclairage nouveau et significatif sur les causes possibles des dysfonctionnements sexuels. Leurs publications soulignaient l'influence de l'orthodoxie religieuse, de la peur de l'échec, de l'homosexualité et de l'influence maternelle comme facteurs contribuant à la dysfonction érectile (DE). Les théories ultérieures ont considéré d'autres facteurs psychologiques tels que la « pensée » de l'homme sur le sexe, l'image négative de soi et les attentes, les besoins et les préférences de la partenaire, et l'influence des conflits conjugaux sur la fonction sexuelle. Des études récentes ont souligné l'importance, non seulement de l'anxiété, mais encore de diverses conditions physiques comme facteurs causaux majeurs de la DE. Bien qu'environ deux tiers des causes de la dysfonction érectile soient organiques, les problèmes psychogéniques constituent toujours une partie essentielle de la dysfonction sexuelle masculine, et les experts ne les ont pas complètement oubliés. Les facteurs psychosociaux, le style de vie, la démographie, le mariage, le développement, la religion et la pharmacologie peuvent jouer un rôle majeur dans l'initiation ou la persistance de la DE, que ce soit seul ou, dans un nombre important de cas, en réponse à la dysfonction sexuelle. Les réactions émotionnelles à la dysfonction sexuelle peuvent être graves et doivent être considérées sérieusement dans le diagnostic et la prise en charge de cet état dévastateur.
La défaillance érectile peut survenir à tout moment du développement de l'homme. Il peut avoir une mauvaise image de lui-même, une faible estime de soi, un manque de confiance en lui ou le désir de se livrer à des pratiques sexuelles perverses. Il peut être accablé par une figure parentale dominante ou être influencé par le fanatisme religieux. Un seul épisode d'échec peut entraîner un cycle répétitif de peur et d'échec, aboutissant finalement à un dysfonctionnement sexuel. La dépression, l'anxiété, la culpabilité, le stress, l'inquiétude et les troubles relationnels peuvent affecter le désir sexuel et entraîner une dysfonction sexuelle. En outre, les troubles sexuels psychogènes peuvent être déclenchés par l'abus de drogues et d'alcool, ou même (plus rarement) par la culpabilité et le désespoir résultant d'une vasectomie ou d'un abus sexuel pendant l'enfance. L'éminent psychologue J. LoPicollo (1991) regroupe les problèmes psychogènes qui pourraient affecter le fonctionnement sexuel masculin en deux grandes catégories. Dans la première, il énumère les facteurs liés à la personnalité, à l'attitude, aux attentes, à l'intérêt pour le sexe, aux demandes implicites ou explicites de sexe, à l'attention portée aux indices érotiques, à l'excitation sexuelle, au caractère, à l'éducation, à la psyché et au comportement sexuel de l'homme. Les hommes qui ont des difficultés avec ces facteurs sont, par exemple, les obsessionnels compulsifs qui peinent à montrer leurs émotions pendant les rapports sexuels, ceux qui trouvent les sécrétions corporelles désagréables, les hommes déprimés, ceux qui ont des phobies sexuelles ou des aversions vaginales, ceux qui craignent une perte de contrôle des pulsions sexuelles et des conséquences potentiellement désastreuses, ceux qui ont des déviations sexuelles et ceux qui sont préoccupés par le vieillissement. La seconde catégorie de LoPicollo englobe les perturbations de la relation entre l'homme et sa partenaire sexuelle : conflits conjugaux, perte d'attirance, mauvaises aptitudes sexuelles, peur du rapprochement, couples dits « mal assortis », partenaires dominateurs aux exigences excessives, incapacité à fusionner les sentiments d'amour et de désir sexuel. L'effet du dysfonctionnement sexuel sur une relation est dévastateur et destructeur dans la plupart des cas et touche les deux partenaires.
Pour mieux comprendre les différents facteurs qui sous-tendent les dysfonctionnements sexuels psychogènes, nous pouvons appliquer, avec quelques modifications, le modèle proposé par R. Basson et al. (2003), qui divise les facteurs de prédisposition, de précipitation et de maintien des conditions contextuelles ou immédiates qui affectent le résultat d'une rencontre sexuelle.
Les facteurs prédisposant comprennent l'intérêt et le désir sexuels, l'attirance physique, la dynamique relationnelle, l'amour et l'intimité, et les expériences de vie passées. Les facteurs constitutionnels, tels que les caractéristiques anatomiques, vasculaires, neurologiques et hormonales innées, ainsi que la personnalité et le tempérament de l'individu, jouent également un rôle prédisposant important dans les modèles futurs de fonction et de comportement sexuels.
D'autres facteurs de développement, comme le développement de l'identité sexuelle, les expériences sexuelles douloureuses, humiliantes ou traumatisantes vécues dans le passé, comme le viol ou les abus, et les déséquilibres hormonaux à l'origine d'une puberté prématurée ou retardée, peuvent également contribuer à façonner la fonction ou le dysfonctionnement sexuel futur. D'autres facteurs prédisposant importants sont les influences religieuses, culturelles, familiales, sociales et éducatives, ainsi que les opinions personnelles sur la sexualité.
Dans ce cadre physique et psychologique, congénital et acquis, un individu peut négativement réagir à certains facteurs précipitant, ce qui peut altérer ses performances et son désir sexuels. Parmi les facteurs psychogènes les plus courants susceptibles de précipiter les épisodes de dysfonctionnement sexuel figurent le stress lié à la performance, l'anxiété, la dépression, les troubles psychologiques et les problèmes relationnels. Tous ces facteurs peuvent avoir une physiopathologie commune, telle qu'une modification de l'inhibition du système nerveux parasympathique, qui stimule normalement la sécrétion d'oxyde nitrique ; ils peuvent également conduire à une suractivité du système nerveux sympathique, entraînant ainsi une constriction des artères péniennes et empêchant le développement d'érections normales.
L'anxiété peut produire une distraction cognitive et réduire l'excitation sexuelle. La dépression est généralement liée à la dysfonction sexuelle de manière bidirectionnelle, ce qui signifie que, si la dépression peut être responsable de la déficience sexuelle, la dysfonction sexuelle elle-même peut également exacerber la dépression — en particulier avec l'utilisation de certains médicaments antidépresseurs, qui peuvent aggraver les symptômes sexuels. Parmi les autres facteurs déclenchant, citons un accouchement récent, l'infertilité, un divorce, des problèmes financiers, l'adultère, le chômage, une mauvaise relation, une expérience sexuelle traumatisante, la perte d'un membre de la famille aimé, des problèmes liés à l'homosexualité, une mauvaise hygiène personnelle, une répulsion physique, ou encore les troubles ou l'inaptitude sexuel du partenaire.
Les facteurs les plus courants du maintien de la dysfonction sexuelle au-delà des déceptions épisodiques initiales sont les troubles relationnels, le manque d'intimité, les sentiments de culpabilité, l'anxiété de performance, une mauvaise éducation sexuelle et le manque de communication. D'autres facteurs jouent un rôle central dans le maintien ou la persistance des problèmes sexuels, notamment le manque d'expérience sexuelle, une stimulation sexuelle inadéquate, la répulsion physique, la peur de l'intimité, les troubles psychiatriques et la perte de l'alchimie sexuelle.
Je dois souligner l'importance d'une relation personnelle solide et de l'intimité entre les partenaires pour le succès de leur relation sexuelle. Les troubles sexuels de l'un des partenaires peuvent provoquer des problèmes sexuels chez l'autre, aggravés par la perte de désir, les sentiments de culpabilité, la colère, la perte de confiance en soi, et parfois l'envie de rechercher des expériences extraconjugales ou le divorce. Il peut, bien sûr, y avoir des divergences culturelles et même entre les sexes concernant l'importance de l'amour dans la satisfaction sexuelle et le succès conjugal, mais dans le monde occidental, la majorité des hommes et des femmes pensent que l'affection profonde, le respect, l'intimité émotionnelle et les sentiments d'amour sont des ingrédients essentiels pour un plaisir et une satisfaction sexuelle optimaux.
Les conditions contextuelles immédiates susceptibles d'affecter le succès d'une rencontre sexuelle comprennent l'intimité, la motivation et la réceptivité pour le sexe, le manque de compétences sexuelles, les contraintes environnementales, les difficultés financières, les maladies physiques ou mentales, les troubles émotionnels, la colère, le manque de respect, l'ignorance ou la méconnaissance des préférences sexuelles du partenaire, l'éjaculation précoce et les rapports sexuels douloureux.
Différentes écoles de pensée considèrent les facteurs psychologiques qui sous-tendent les dysfonctionnements sexuels masculins de diverses manières (Hanash et al. 1994) :
La théorie psychanalytique propose que pendant la période de développement psychosexuel (mental, émotionnel et comportemental) entre la troisième et la cinquième année de vie, un garçon veut posséder sa mère, considère son père comme un rival et craint que la découverte de ses sentiments par son père n'entraîne pas une punition sévère. Par conséquent, ces désirs sexuels sont réprimés et maintenus dans l'inconscient de l'enfant, qui tente de s'identifier à son père. C'est ce que l'on appelle le conflit d'Œdipe. Selon cette théorie, ces souhaits et désirs incestueux précoces sont portés à l'âge adulte, de même que la peur et la culpabilité, lorsque le conflit n'est pas résolu avec succès au cours du développement psychologique et de la maturation normaux, et l'on pense donc que les troubles ou dysfonctionnements sexuels d'un homme sont une défense contre ce qu'il perçoit comme des sentiments d'enfance inacceptables. La théorie psychanalytique soutient également que l'exposition à des préceptes religieux stricts condamnant la sexualité comme un péché, une honte et une saleté finit par créer des difficultés sexuelles. Un psychiatre de cette école de pensée travaillerait avec un patient pour résoudre ces conflits intérieurs par le biais d'une thérapie d'interprétation et d'introspection.
La théorie de l'apprentissage soutient que le dysfonctionnement sexuel psychogène est lié à un apprentissage et une éducation défectueux. Par exemple, un garçon qui craint l'expression sexuelle à cause du conflit d'Œdipe mentionné précédemment peut devenir impuissant plus tard ; un garçon puni pour avoir eu des rapports sexuels peut devenir impuissant lorsqu'il est exposé à une expérience sexuelle ultérieure ; ou un homme qui craint son partenaire sexuel peut apprendre à gérer cette peur en évitant les rapports sexuels. En d'autres termes, les hommes qui vivent des expériences négatives associées à l'expression sexuelle tentent inconsciemment d'éviter l'anxiété engendrée par ces expériences, ce qui peut entraîner des troubles de l'érection ou d'autres dysfonctionnements sexuels.
La théorie du système, quant à elle, propose que le dysfonctionnement sexuel masculin soit le résultat d'une relation destructrice entre les partenaires sexuels. L'un d'entre eux peut éprouver un puissant besoin de faire souffrir, blesser ou humilier l'autre. Ou encore, si une femme craint d'être « castrée » par son partenaire, ou si ses besoins sexuels ne sont pas satisfaits, son attitude et son comportement peuvent déclencher l'insécurité, la peur et un sentiment d'inadéquation chez son partenaire, ce qui peut entraîner de l'anxiété et donner lieu à ça DE.
Bien que les causes psychologiques de la dysfonction érectile soient légion, quatre facteurs principaux peuvent clairement être identifiés : le stress, l'anxiété, la dépression et les conflits conjugaux. Le stress est sa façon de réagir physiquement et émotionnellement aux situations qui nous entourent, comment nous répondons aux changements, aux défis et aux événements inattendus de notre vie. Le stress peut être positif ou négatif. Le stress positif nous aide à concentrer nos énergies, à nous concentrer et à être productifs. Cependant, il n'est positif que dans la mesure où nous avons le sentiment de maîtriser la situation et où nous pouvons équilibrer notre stress par la relaxation. Le stress devient négatif lorsqu'il est si constant, accablant, frustrant ou incontrôlable que nous ne pouvons pas atteindre la relaxation nécessaire au maintien d'une bonne santé mentale et physique. Un stress incontrôlé peut entraîner des problèmes tels que des tensions musculaires, des maladies cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux, de l'hypertension, des maux de tête, des maux de dos, des problèmes gastro-intestinaux et des troubles du sommeil ; il peut également provoquer des dysfonctionnements sexuels organiques ou psychogènes.
Les manifestations physiologiques de l'anxiété, et l'incapacité des défenses de l'homme à la prévenir ou à la contrôler, peuvent entraîner un dysfonctionnement sexuel qui persiste jusqu'à ce que les conflits mentaux ou intrapsychiques produisant l'anxiété soient résolus. L'anxiété est une cause majeure de dysfonctionnement sexuel psychogène. Bien qu'il soit difficile pour les femmes de le comprendre, de nombreux hommes sont effrayés pendant l'acte sexuel par la crainte de ne pas être en mesure de fournir une performance adéquate et de se mesurer aux autres hommes ou de procurer un maximum de plaisir à leurs partenaires, ou de ne pas réussir à développer ou à maintenir une érection ou à éjaculer rapidement. Ce stress peut empêcher l'expression d'émotion et de sentiments romantiques de sa part, sauf peut-être après un rapport sexuel réussi, lorsqu'il se sent détendu. Contrairement aux femmes, qui apprécient les caresses sur tout le corps pour s'exciter sexuellement, l'homme a besoin d'être rassuré sur la qualité de son érection, ce qui passe généralement par des caresses directes sur le pénis, qui augmenteraient également sa fermeté.
L'anxiété dite de performance, qui diffère de l'anxiété générale, est également considérée comme une cause majeure de dysfonctionnement érectile psychogène. Dans les cas d'anxiété de performance et de dysfonctionnement sexuel masculin, l'inquiétude de l'homme concernant ses performances sexuelles et sa peur de l'échec produisent un état d'anxiété, auquel les autres conflits intrapsychiques ne contribuent pas de manière significative. (Cette distinction est importante pour l'approche thérapeutique).
La dépression est commune à presque tout le monde. La plupart d'entre nous se sont parfois sentis déprimés ou bleus, surtout si nous avons eu une journée particulièrement difficile ou si nous avons été sous pression. Mais, cela passe généralement et, avec un nouveau jour, l'humeur s'éclaira. Certaines personnes, cependant, ne peuvent pas s'en sortir et, pour elles, la dépression peut devenir un trouble psychologique réel et grave. Elle peut également être une cause majeure de troubles sexuels, qui peuvent à leur tour aggraver l'état dépressif.
L'insuffisance érectile provoque chez l'homme des réactions psychologiques qui transcendent les frontières culturelles, raciales et socio-économiques. L'estime de soi, la confiance, le sentiment d'être un homme et la virilité d'un homme dépendent fortement de sa capacité érectile. Un homme qui perd son érection a souvent l'impression de ne plus être un homme. Cela peut engendrer de la frustration, une perte de confiance en soi, de la colère, de l'humiliation et de la honte, et toute dépression qui s'ensuit peut cependant conduire à l'apparition d'une dysfonction érectile permanente.
83 types de dépression vont d'un état passager léger à un affaiblissement complet. Les symptômes et les signes peuvent se chevaucher, mais certains sont propres à chaque type. Les personnes dépressives sont généralement déprimées, désespérées, irritables et souvent fatiguées. Elles ont tendance à éviter les rencontres sociales, à peiner à dormir et à avoir peu d'appétit. En général, elles ont un intérêt moindre pour le sexe. Parfois, elles pleurent sans raison apparente et peuvent même avoir des pensées suicidaires. Cependant, ce n'est pas parce qu'une personne peine à dormir qu'elle est déprimée. Avant de poser un diagnostic de dépression, un psychologue recherche plusieurs symptômes qui se manifestent de manière constante dans le temps. Les recherches indiquent également que les hommes souffrant des troubles de l'érection et de diabète présentent une incidence plus élevée de symptômes dépressifs et une perception négative de leur santé.
La dépression affecte tous les domaines de la vie d'un individu, y compris l'intérêt et la performance sexuels. Son traitement varie en fonction de sa nature et de sa gravité et peut impliquer une pharmacothérapie, une psychothérapie, une modification du comportement, des électrochocs ou une thérapie émotive rationnelle. Les psychiatres prescrivent souvent des médicaments antidépresseurs aux patients souffrant de dépression grave. Ironiquement, certains de ces médicaments peuvent eux-mêmes causer des dysfonctionnements sexuels.
Il n'est pas surprenant que les recherches indiquent que des événements négatifs, tels que le divorce, les problèmes professionnels, les difficultés financières, les difficultés relationnelles et les conflits conjugaux, peuvent contribuer à la dysfonction érectile psychogène ("Proceedings of the First Latin American" 2003). Les projections de doute de soi, d'insuffisance et de manque de confiance se répercutent sur une relation sexuelle, et toute perception négative qu'un individu a de lui-même et/ou de son partenaire peut contribuer à une mauvaise performance sexuelle. Une relation chargée de discorde et de conflits profonds peut être une cause majeure de dysfonctionnement sexuel masculin. Le rejet d'un partenaire ou par un partenaire est une autre cause fréquente de dysfonctionnement sexuel. Des conflits surviennent dans la plupart des relations étroites, et le mariage, en tant qu'engagement durable, n'est pas facile. Les couples mariés signalent souvent une baisse du désir sexuel, un évitement des rapports sexuels ou des problèmes d'érection et d'éjaculation.
Les conflits dans un mariage ou une relation peuvent être dus à des attentes non exprimées, à une incapacité à communiquer efficacement, à la jalousie, aux enfants et à leurs exigences, au désir de changer de partenaire, à l'image de soi, à l'apparence, à l'obsession de la performance ou simplement aux réalités de la vie quotidienne. Les luttes de pouvoir, l'inadéquation sexuelle, la dépendance, les distorsions, les problèmes financiers et le manque d'amour, d'affection et de respect peuvent tous entraîner des problèmes sexuels. Les thérapeutes et les chercheurs citent souvent d'autres causes pour développer la dysfonction sexuelle dans le mariage, notamment l'alcoolisme, l'infidélité, les besoins émotionnels non satisfaits, les difficultés financières et les conjoints dominateurs ou méfiants. Chacune de ces causes peut conduire à une rupture conjugale, qui affecte à son tour les attitudes et les comportements sexuels du couple.
De nombreux thérapeutes affirment que la perturbation de la relation n'est pas tant due aux conflits eux-mêmes, mais plutôt au manque d'aptitudes du couple à les gérer ; autrement dit, véritable problème réside dans le mode d'interaction entre les deux personnes, plutôt que dans l'une ou l'autre séparément. Si l'un des partenaires, qui n'a pas les compétences nécessaires pour communiquer efficacement, tente d'amener l'autre à changer de comportement, la relation risque d'être gravement compromise. Par exemple, une femme qui souhaite être davantage flattée par son mari peut refuser d'avoir des rapports sexuels avec lui jusqu'à ce qu'il obtempère. Son approche consistant à le punir pour obtenir ce qu'elle souhaite peut-être efficace à court terme, mais finalement nuisible.
D'autres facteurs psychosociaux peuvent diminuer la performance et le désir sexuels, notamment des sentiments tels que la peur, le blâme, la timidité et l'hostilité ; l'abus de drogues ou les effets secondaires de certains médicaments ; et l'insatisfaction de son propre corps (comme dans les cas de micropénis ou d'obésité marquée). Les sentiments d'une personne à l'égard de son corps et de son apparence physique influencent certainement la nature de son activité sexuelle. La gêne liée à la forme, à la taille ou à l'aspect des organes génitaux ou des seins, par exemple, nuit à l'accomplissement et au plaisir de l'acte sexuel.
Certains hommes sont incapables de s'abandonner au plaisir érotique et aux sensations sexuelles. L'auto-observation excessive d'un homme et sa préoccupation pour ses performances sexuelles transforment son rôle dans l'acte sexuel en celui d'un spectateur, plutôt que d'un participant à part entière, ce qui peut nuire à son fonctionnement sexuel et entraîner des difficultés érectiles. Les conflits concernant l'identité, la préférence et l'orientation sexuelle peuvent également altérer le fonctionnement sexuel.
Un parent dominateur ou trop strict, un échec lors des premières rencontres sexuelles et le fait de vouloir trop impressionner un partenaire sont d'autres facteurs contribuant à la dysfonction sexuelle psychogène. Chez les jeunes hommes, l'homosexualité, l'orthodoxie religieuse et l'ignorance ou les fausses idées sur la sexualité, qui peuvent provenir d'une éducation stricte ou d'un discours trompeur dans la cour de récréation, figurent parmi les causes psychogènes les plus courantes de dysfonctionnement sexuel.
Certains jeunes hommes peuvent souffrir d'une dysfonction érectile totale ou partielle pendant leur nuit de noces ou leur lune de miel. Cela peut avoir un effet dévastateur sur l'homme et sa partenaire. Dans le passé, la majorité de ces cas étaient attribués à des facteurs psychologiques tels qu'une profonde anxiété, une masturbation excessive, l'ignorance et la peur de l'échec. Des études récentes ont toutefois démontré la présence de causes vasculaires dans environ un tiers de ces cas. Le traitement par le Tadalafil, un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5, ou par l'injection auto-intracorporelle d'Alprostadil ou de Trimix a donné d'excellents résultats.
La dysfonction érectile de l'homme peut parfois être liée à un manque d'intimité émotionnelle ou sexuelle avec sa partenaire, ou peut-être au manque d'expérience sexuelle de cette dernière. Les dysfonctionnements sexuels féminins, y compris une faible libido, le vaginisme, les troubles ou les syndromes douloureux vaginaux ou intracoïtaux, l'incontinence urinaire, les comorbidités telles que les maladies systémiques chroniques, et les préoccupations émotionnelles ou physiques primordiales, peuvent contribuer à la DE de son partenaire, mais ces facteurs possibles sont souvent négligés lors de l'évaluation des patients masculins (Singer AJ 2006).
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