La psychothérapie sexuelle est la méthode de traitement de choix pour les dysfonctions érectiles qui reposent entièrement ou principalement sur des facteurs psychiques et/ou de couple. Elle représente — en cas de troubles érectiles psychogènes — l'une des rares possibilités de thérapie causale dont nous disposons dans le domaine des troubles érectiles. Pour la psychothérapie de l'ensemble des dysfonctionnements sexuels, le terme de sexothérapie s'est imposé, désignant une approche thérapeutique et un ensemble de techniques thérapeutiques qui reposent en grande partie sur le travail de pionniers de Masters et Johnson [24], mais qui ont depuis subi toute une série de modifications et de compléments [2, 12, 13, 27].
La recette éclectique élaborée par Masters et Johnson a permis pour la première fois d'obtenir de bons taux de réussite pour les dysfonctionnements sexuels considérés jusqu'alors comme difficilement influençables par la psychothérapie. Étant donné que ni la thérapie comportementale ni la psychanalyse n'ont aujourd'hui une importance notable dans la pratique clinique, en plus de la thérapie sexuelle, comme méthode unique, cet article se concentrera uniquement sur la thérapie sexuelle.
Tous les patients souffrant d'un trouble érectile psychogène ne nécessitent en aucun cas une thérapie psychosexuelle plus intensive, car des facteurs causaux moins graves peuvent souvent être influencés favorablement par quelques consultations seulement. D'autre part, l'expérience montre que pratiquement chaque homme souffrant des troubles de l'érection, indépendamment des causes de son problème d'érection, peut bénéficier d'un conseil sexuel compétent. Dans presque tous les cas, une dysfonction érectile, quelle qu'en soit la cause, entraîne de manière réactive un stress intrapsychique et de couple considérable, et il n'est pas rare que des problèmes consécutifs, psychiques ou physiques dignes d'une maladie surviennent. Cet enchevêtrement de causes primaires et de conséquences secondaires, si typique des dysfonctionnements érectiles, ne peut souvent pas être résolu par un traitement somatique seul.
Ainsi, l'expérience internationale avec la thérapie d'auto-injection intracaverneuse montre que, dans de nombreux cas, la production fiable d'érections rendue possible par cette méthode n'a pas permis de résoudre les problèmes consécutifs au trouble de l'érection (et par ailleurs les conflits sous-jacents) et que le traitement a été interrompu, car la satisfaction et l'épanouissement sexuels auxquels aspiraient finalement tous les patients ne se sont pas concrétisés.
Il y a donc de bonnes raisons d'accorder une place importante au conseil sexuel dans l'éventail des traitements des dysfonctions érectiles. Aucune frontière n'est claire entre le conseil sexuel et la thérapie sexuelle, parce que dans la pratique, les transitions sont floues et dépendent de la situation individuelle de chaque patient. Il n'est en aucun cas justifié de considérer le conseil sexuel comme une forme de conciliation plus ou moins limitée en valeur de la thérapie sexuelle, comme un palliatif dont l'exercice ne nécessite pas de règles particulières ni de compétences spéciales. En revanche, Langer a souligné avec insistance [17,18] que le conseil sexuel est une action psychothérapeutique authentique et a décrit une série de conditions préalables de la part du conseiller, qui sont encore valables aujourd'hui.
Selon notre propre expérience, un conseil sexuel compétent exige un haut niveau de compétences psychothérapeutiques, de flexibilité et d'inventivité ainsi que des connaissances médicales sexuelles correspondantes. Un conseil sexuel ainsi compris est une forme condensée et très compacte de la thérapie sexuelle et doit être appris comme cette dernière. Un bon conseil exige une grande habileté thérapeutique, de l'empathie avec des capacités de communication et de persuasion afin d'établir, dans le temps imparti, une relation de confiance qui permette de transmettre des informations, d'aborder les conflits et les facteurs causaux ainsi que de proposer des conseils de comportement correctifs d'une manière qui puisse également être acceptée et approuvée par le patient ou le couple. Nous insistons ici sur ces points, non pas pour dissuader les collègues intéressés et engagés de pratiquer le conseil sexuel, mais pour corriger certaines fausses idées.
Le conseil sexuel ne doit pas être confondu avec l'ouverture aux aspects psychosociaux des troubles de l'érection et leur prise en compte adéquate dans le diagnostic et le traitement (orientés en premier lieu vers le somatique), dont nous avons toujours souligné l'importance et qui est à notre avis indispensable pour aboutir à une thérapie qui tienne compte du patient et de son conseil sexuel individuel et de sa thérapie sexuelle en cas de dysfonction érectile. Celui qui veut faire du conseil sexuel plus poussé a besoin de cette attitude de base, d'une formation de base en psychothérapie/psychosomatique et, éventuellement, une formation continue médicale sexuelle spécifique (voir chap. 3.2).
La pratique du conseil sexuel consiste essentiellement en une combinaison des procédures que nous avons décrites dans le chapitre sur le diagnostic psychologique — en particulier pour la conception du premier entretien – (voir chap. 3.2), avec les principes de la thérapie sexuelle, auxquels nous allons maintenant nous intéresser.
La caractéristique essentielle de la sexothérapie est l'intégration d'expériences sexuelles systématiquement construites, structurées et dirigées de manière thérapeutique avec le traitement psychothérapeutique des dimensions intrapsychiques et partenariales à l'origine du trouble sexuel. Elle poursuit le principe psychothérapeutique fondamental du changement par des expériences émotionnelles correctives et utilise pour cela, outre un « inventaire standard » psychothérapeutique variable et flexible, un répertoire éprouvé d'interventions et d'instructions comportementales.
Ces devoirs ou exercices thérapeutiques sexuels, devenus largement populaires, servent de catalyseurs aux expériences émotionnelles correctives et remplissent en outre de multiples fonctions thérapeutiques. Ils doivent ainsi ouvrir au·x patient·s un nouvel accès à une approche de la corporalité et de la sexualité libérée de la pression de la performance, des crispations et de la peur de l'échec, et ce, avec plaisir et tendresse. Ils sont d'une importance éminente pour le processus diagnostique et thérapeutique, car ils révèlent presque toujours la dynamique décisive du trouble sexuel et la rendent accessible pour le traitement thérapeutique. Grâce à l'expérience corporelle directe, la problématique sexuelle, avec ses dimensions intrapsychiques et de couple, devient souvent beaucoup plus claire et directement disponible pour la thérapie que par toute anamnèse ou intervention verbale, aussi approfondie soit-elle.
Il est toutefois important de ne pas assimiler ces exercices, effectués par le(s) patient·s à la maison entre les séances de thérapie, à la thérapie sexuelle, comme le faisaient souvent la presse non spécialisée et les guides d'auto-assistance, mais aussi parfois les sexologues eux-mêmes. L'utilisation pratique des instructions comportementales en cas de dysfonctionnement érectile est présentée plus en détail ci-dessous.
L'approche de base de la sexothérapie est axée sur l'expérience, ciblée et limitée dans le temps. Conformément au concept de Kaplan [12, 13], après un diagnostic approfondi et une analyse fonctionnelle des conditions (voir chapitre 3.2), les facteurs qui conduisent directement à la manifestation du trouble sexuel pendant le déroulement de la réaction sexuelle sont d'abord traités par la thérapie. La peur de l'échec, les attentes négatives, la pression de la performance, les pensées distrayantes, l'introspection, les conditions situationnelles défavorables et les interactions de couple destructrices sont presque toujours impliquées de manière décisive. Immédiat ne signifie d'ailleurs pas du tout léger ou superficiel, mais caractérise simplement le fait que ces facteurs ont un effet pathogène direct, en tant que maillons finaux d'une chaîne de causes des longueurs très différentes. La problématique sexuelle ne peut être améliorée que si l'on parvient à influencer favorablement les facteurs agissant directement. La mesure dans laquelle cela est possible dépend des conflits intrapsychiques et/ou des conflits dynamiques qui sont à la base du trouble sexuel et — souvent encore plus — de l'importance fonctionnelle du symptôme pour le patient lui-même et pour le couple.
Un vieux principe de la thérapie sexuelle dit que tous les dysfonctionnements sexuels ne reposent pas sur des facteurs aussi profonds, mais qu'il existe des troubles sexuels qui sont en fait plutôt dus à des causes « superficielles » — lorsque, par exemple, après une baisse unique de l'érection due à l'alcool, au stress ou à la maladie, une auto-amplification et une chronicisation se produisent par le biais des mécanismes mentionnés ci-dessus.
L'expérience clinique montre toutefois que la plupart des hommes arrivent à surmonter plus ou moins facilement une telle expérience, et que l'apparition d'un trouble fonctionnel n'a lieu que si certaines conditions générales permettent l'apparition d'un trouble.
Cette simple considération relativise certes l'hypothèse d'une origine « superficielle » des troubles sexuels, mais il n'en demeure pas moins qu'il existe en réalité une marge considérable quant à l'enracinement ou à la « profondeur » des facteurs causaux. C'est un grand avantage du format de traitement thérapeutique sexuel de pouvoir s'adapter de manière flexible à cette situation.
Cette capacité d'adaptation flexible aux conditions individuelles du trouble s'exprime dans un autre principe directeur de la sexothérapie, qui dit qu'en principe, on s'attaque toujours aux facteurs pathogènes directement efficaces. Ce n'est que lorsque les interventions et les étapes de traitement correspondantes ne suffisent pas ou se heurtent à des résistances et des obstacles qui font obstacle à l'amélioration des symptômes qu'il faut travailler davantage « en profondeur ». Il est souvent impossible d'évaluer dans quelle mesure cela sera nécessaire au début d'un traitement, ce qui exige du thérapeute un œil attentif et des compétences psychothérapeutiques étendues afin de pouvoir gérer le processus thérapeutique qui se développe souvent de manière dynamique, surtout dans le cadre d'une thérapie de couple.
La démarche de base de la sexothérapie, qui combine des éléments comportementaux et des éléments de découverte et de gestion des conflits, peut être schématisée de la manière suivante : la prescription d'instructions comportementales adaptées à la problématique individuelle et leur mise en œuvre pratique sont suivies de l'analyse des expériences du couple ou du patient, dans laquelle les obstacles et les causes immédiates du trouble doivent être mis en évidence. L'étape psychothérapeutique décisive consiste alors à aider à modifier ou à réduire ces obstacles avant de pouvoir donner les instructions comportementales suivantes. De nombreux chemins latéraux s'écartent de cette voie principale et peuvent nécessiter des interventions spécifiques.
Dans la pratique, la thérapie sexuelle comprend une série de facteurs d'efficacité, dont des composantes de modification du comportement, qui sont surtout utilisées dans les « exercices », une action ciblée sur les structures de communication, des éléments cognitifs, éducatifs (« expliquer » et donner des informations), de thérapie de couple et psychodynamiques. La sexothérapie lege artis est cependant tout sauf un « mélange de techniques », mais utilise ces composantes de manière ciblée et réfléchie dans le cadre d'une stratégie psychothérapeutique globale.
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