Avec le développement progressif de la chirurgie vasculaire et des possibilités de la médecine anesthésiologique et intensive, un nombre croissant d'interventions reconstructives sont pratiquées dans la région de l'aorte abdominale. Les troubles de l'érection préopératoires dans le cadre d'une angiosclérose générale ne peuvent être réparés que dans une mesure très limitée. Les obstructions isolées dans la zone d'approvisionnement de l'artère iliaque interne peuvent faire l'objet d'une correction chirurgicale simultanée. En revanche, les troubles de l'érection survenant après l'opération sont beaucoup plus rares après un remplacement prothétique de l'aorte que les troubles de l'éjaculation. Ces derniers peuvent être dus d'abord à une lésion du plexus sympathique hypogastrique supérieur due à l'opération, comme cela est également connu après une lymphadénectomie rétropéritonéale radicale pour traiter tumeurs testiculaires non séminomateuses. Chez les jeunes hommes, cette opération entraîne rarement une diminution de l'érection, mais il faut s'attendre à des troubles de l'éjaculation dans jusqu'à 90 070 cas. Pour les hommes âgés ayant achevé leur planning familial, l'éjaculation rétrograde postopératoire bénigne ne devrait pas être significative, alors qu'un trouble de l'érection postopératoire nuit à la qualité de vie. On ignore pourquoi les troubles de l'érection sont plus fréquents chez les patients âgés (environ 17 %) que chez les jeunes. On suppose que la lésion du système nerveux sympathique entraîne une augmentation de l'irrigation sanguine des extrémités, et donc un phénomène de Steal vasculaire de l'alimentation des organes génitaux internes, ce qui a des effets défavorables supplémentaires, en particulier en cas d'irrigation sanguine réduite. La sympathectomie lombaire haute avec excision bilatérale des ganglions limitrophes TH12, L1 et L2 entraînerait également la survenue d'un trouble de l'érection [20]. Un mécanisme similaire pourrait aussi être responsable des troubles de l'érection en cas de saisie de la colonne vertébrale (Spondylodesis anterior). A. V. Hochstetter [17] a recommandé, pour éviter ces troubles neurogènes, un accès rétro mésentérique à la région aorto-iliaque, qui a permis de réduire les troubles de l'éjaculation postopératoires de 81 % à 20 %, mais les troubles de l'érection postopératoires de 17 % à 12 % seulement dans des collectifs de comparaison de taille différente. En résumé, avant toute intervention vasculaire aorto-iliaque, les patients devraient être informés de la survenue possible des troubles de l'éjaculation et des troubles de l'érection, beaucoup plus rares.
Après une opération radicale pour un cancer du rectum, il faut s'attendre à la survenue de dysfonctionnements érectiles postopératoires, ceux-ci étant beaucoup plus fréquents après une amputation du rectum par voie abdominopérinéale qu'après une résection antérieure du rectum avec conservation de la continence. Les lésions sont d'origine nerveuse et résultent d'une lésion des branches parasympathiques S2-S4 du paquet vasculo-nerveux situé dans les parties latérales de la prostate, mais on peut également envisager une atteinte vasculo-artérielle des artères pudendales. En cas de lésions plus étendues des structures parasympathiques, des troubles mictionnels neurogènes peuvent aussi être retrouvés en postopératoire. Des techniques chirurgicales spéciales de protection de l'érection ont été développées par Stelzner [22], mais elles ne sont pas toujours applicables avec succès en fonction de la localisation et de l'étendue de la tumeur. Alors qu'il faut s'attendre à des troubles de l'érection de l'ordre de 25 % dans les maladies malignes, le taux n'est que d'environ 2 à 4 % dans la chirurgie colorectale des maladies bénignes (proctocolectomie en cas de colite ulcéreuse, de maladie de Crohn). Dans la chirurgie des tumeurs, il existe une nette dépendance à l'âge des troubles de l'érection postopératoires. Chez les patients âgés de plus de 70 ans au moment de l'opération, un taux d'impuissance de 100 % a été rapporté. Des récupérations spontanées de la fonction érectile sont encore possibles jusqu'à approximativement un an après l'opération. En général, les troubles de l'érection après une intervention abdominopérinéale répondent aux substances vasoactives (4 patients dans notre propre dossier médical).
Dans les années précédentes, il fallait s'attendre à des troubles de l'érection de l'ordre de 60 070 (85 %) après une ablation radicale de la prostate en raison d'un carcinome prostatique calcifiable à 10. Après une cystoprostatovésiculectomie pour un carcinome de la vessie, le taux de troubles érectiles postopératoires était même de 100 %. Walsh [25] a présenté une nouvelle technique chirurgicale qui permet d'identifier et de préserver le paquet vasculo-nerveux qui passe dans les parties latérales du fascia prostatique. Dans le cas d'un carcinome de la prostate non infiltrant la capsule, le taux des troubles de l'érection postopératoires a pu être réduit jusqu'à 15 %. Après une cystoprostatovésiculectomie radicale, le taux de troubles érectiles postopératoires a pu être réduit à 67 %. Bien que le mécanisme de la lésion laisse supposer une combinaison de facteurs artériels et neurogènes, ne renoncez pas au diagnostic. Des résultats positifs de revascularisation artérielle ont été rapportés en cas de détection d'un trouble circulatoire artériel. En général, après une prostatectomie radicale, il y a une réponse aux substances vasoactives (10 patients dans notre propre dossier médical). Des répondeurs SKAT et des non-répondeurs SKAT ont été vus après une cystoprostatovésiculectomie radicale. Des récupérations spontanées de la capacité érectile semblent être possibles même après une très longue période, comme l'illustre la casuistique suivante :
Un patient de 62 ans subit une prostatectomie radicale en juin 1988 en raison d'un carcinome prostatique localement limité. Un traitement SKAT est débuté 8 mois après l'opération avec 1 ml d'un mélange de Papavérine et de Phentolamine (15 mg de Papavérine / 0,5 mg de Phentolamine), car on ne s'attend plus à une récupération spontanée de la fonction érectile. Le patient est régulièrement suivi. Au bout d'un an, il ne se présente plus à la consultation d'andrologie. En janvier 1991, le patient, suivi ailleurs, est vu par hasard lors d'un suivi de tumeur. L'examen de suivi ne révèle aucun signe de progression de l'affection de base. Interrogé sur le traitement par SKAT qu'il avait suivi précédemment, le patient indique un retour complet de la fonction érectile après un traitement par SKAT d'un an.
Les données de la littérature concernant l'incidence des troubles de l'érection après résection transurétrale de la prostate pour adénome prostatique sont contradictoires (tableau 4.1). Il convient en outre de noter qu'une partie non négligeable du collectif de patients généralement âgés pouvait déjà présenter une altération de la fonction érectile en préopératoire. Jameson [7] a rapporté une incidence de dysfonction érectile de 4 % chez 1600 patients. Gold [6] a rapporté des taux d'impuissance de 10 à 66 % selon l'âge. Dans le groupe des 50-60 ans, le taux de dysfonction érectile postopératoire était de 10 %, mais 10 % des patients ont également signalé une amélioration de l'érection après l'opération. Dans le groupe des 70 à 80 ans, le taux de dysfonctionnement érectile postopératoire était de 66 %, ce qui montre que l'incidence des troubles érectiles après résection de la prostate dépend clairement de l'âge.
Tableau 4.1. Incidence des dysfonctionnements érectiles après TURP (revue de la littérature)
La technique chirurgicale (adénomectomie suprapubique ou résection transurétrale de la prostate) n'a pas influencé le taux de manifestation. Libman [13] a critiqué les faiblesses méthodologiques de toutes les études menées jusqu'à présent sur l'incidence des troubles de l'érection après résection de la prostate. Toutes les études manquent de la détermination pré-et postopératoire de paramètres objectifs. On peut toutefois supposer qu'une électrocoagulation excessive en position 5 et 7 heures peut avoir un effet négatif sur les nerfs caverneux avec un dysfonctionnement érectile secondaire chez une partie des patients [7]. Dans notre propre échantillon de patients, 8 patients sur 10 se présentant pour des troubles de l'érection après résection transurétrale de la prostate ne répondaient pas ou insuffisamment aux substances vasoactives (fig. 4.7). La casuistique suivante donne un autre exemple d'influence négative objective sur l'érection suite à une résection de la prostate :
Un patient de 75 ans, biologiquement beaucoup plus jeune, suit depuis 6 mois un traitement SKAT avec un mélange de papavérine et de Phentolamine (30 mg de papavérine / 1 mg de Phentolamine) en raison d'une dysfonction érectile. La dose utilisée permet de provoquer une érection totalement rigide d'une durée d'une heure. À cause de l'augmentation des troubles mictionnels, une résection transurétrale de la prostate doit être effectuée. Le patient se présente à la consultation d'andrologie 3 mois après l'opération et affirme que les injections ne fonctionnent plus. Jusqu'à 4 ml d'un mélange de papavérine et de Phentolamine (60 mg de papavérine / 2 mg de Phentolamine) sont injectés lors de tests effectués par le patient lui-même, mais sans succès. Ensuite, jusqu'à 40 mg de prostaglandine sont injectés, sans succès non plus. On parvient finalement à provoquer de nouveau des érections suffisantes pour une cohabitation avec un mélange papavérine-Phentolamine-Prostaglandine E1. Le patient poursuit ensuite le traitement avec ce mélange.
Fig. 4.7. Patient de 65 ans souffrant de dysfonction érectile après résection transurétrale de la prostate (poids de résection 26 g) ; non-répondeur SKAT ; écoulement cavernosographique du produit de contraste via le plexus périprostatique.
La survenue de dysfonctionnements érectiles après une irradiation pelvienne est une complication à signaler, en particulier lors de la radiothérapie du carcinome de la prostate. Les données sur la fréquence varient entre 22 070–84 070 [20]. La fréquence des troubles sexuels postopératoires serait plus favorable pour la radiothérapie interstitielle [5]. Selon Goldstein [6], la radiothérapie accélérerait les changements artériosclérotiques dans les artères pelviennes. Les troubles de l'érection ainsi induits seraient donc principalement d'origine artérielle. L'apparition parfois brutale des troubles au début de la thérapie chez une partie des patients permet toutefois de douter de cette hypothèse. Lors de la prostatectomie radicale de patients préalablement radiothérapés, le faisceau vasculo-nerveux se retrouve dans une épaisse plaque cicatricielle, pour qu'une occlusion par compression des artères dans cette zone semble également possible.
Chez environ 50 070 patients atteints de diabète sucré, il faut s'attendre à l'apparition d'un dysfonctionnement érectile lors leur maladie [18]. Les troubles de l'érection peuvent aussi être la première manifestation clinique d'un diabète sucré non encore connu. Sur le plan étiologique, les facteurs organiques à considérer dans le diagnostic différentiel sont une micro et macroangiopathie des vaisseaux péniens, une neuropathie, mais par ailleurs des lésions des tissus caverneux [13]. Des études in vitro sur des bandes de corps caverneux isolées chez des diabétiques impotents ont en outre montré que la relaxation endothéliale dépendante du tissu était affaiblie [24]. Lors du diagnostic, on trouve des répondeurs SKAT et des non-répondeurs SKAT. Le bilan doit impérativement comprendre un examen de la fonction vésicale, car un trouble de la miction peut être le premier signe d'une neuropathie végétative. Sur le plan thérapeutique, nous avons utilisé de préférence la SKAT chez les patients répondeurs et une pompe à vide (EHS) chez les non-répondeurs. D'autres groupes de travail privilégient même de manière générale l'utilisation de la pompe à vide [18]. Hauri [9] a fait état de bons résultats d'une revascularisation artérielle des pentes péniennes. Toutefois, en raison de la détection insuffisante des neuropathies végétatives et des lésions du tissu caverneux mises en évidence par microscopie optique chez les patients atteints de diabète sucré, d'autres auteurs appellent à la retenue chirurgicale pour cette maladie.
Une compilation de Price et al. [18] critique le manque d'information qui existe encore actuellement dans le traitement de la dysfonction érectile, tant chez les patients que chez les médecins. Bien que la plupart des patients souffrant de dysfonction érectile souhaitent un traitement, ils ne parlent que rarement de ce problème à leur médecin de famille ou ne reçoivent que des conseils inutiles de leur médecin [12].
La sclérodermie, qui fait partie du groupe des collagénoses, a également fait l'objet de rapports sur l'apparition des troubles de l'érection [17]. Des évidements de contraste sur le cavernosogramme [18] et des accumulations locales de tissu conjonctif collagène [23] dans le corps caverneux, décelables au microscope optique, parlent en faveur d'une cause organique au sens d'une fibrose caverneuse. En raison de l'apparition fréquente d'un phénomène de Raynaud dans la région des mains chez ces patients, une artériopathie secondaire semble être un facteur étiopathogénique important. Sur le plan thérapeutique, la D-Pénicillamine et les corticostéroïdes sont utilisés pour traiter la maladie primaire dont l'évolution est généralement défavorable. Cependant, il n'existe guère de données sur la valeur de ce traitement pour influencer la dysfonction érectile. Des cas isolés ont été rapportés concernant l'implantation difficile d'une prothèse pénienne en raison d'une fibrose caverneuse extensive, mais également sur le retrait de la prothèse à cause d'une nécrose postopératoire du gland [1]. Dans tous les cas, il paraît judicieux de planifier le traitement de manière interdisciplinaire en tenant compte du pronostic global.
Les blessures du pénis ou des structures voisines et les maladies du corps caverneux peuvent s'accompagner d'une dysfonction érectile. Cela doit être considéré lors de l'anamnèse et de l'examen clinique. Une dysfonction érectile peut par ailleurs être la conséquence d'interventions thérapeutiques, qui doivent être expliquées au patient avant l'opération. En cas de diabète sucré, il faut s'attendre à ce qu'un patient sur deux souffre de dysfonction érectile dans sa maladie.
|
|
|
