En prenant l'exemple du tramadol pour les douleurs aiguës, où des informations sur 3 500 patients ont été fournies, les résultats de deux études ont été expliqués, l'une montrant que le tramadol était un analgésique très efficace, l'autre montrant qu'il n'était pas différent du placebo. La vérité se situait quelque part entre les deux. Malgré le fait que le tramadol était utilisé depuis de nombreuses années dans certains pays européens, le respect des exigences réglementaires pour les États-Unis nécessitait des études conformes aux exigences actuelles, les méta-analyses ont mis en lumière des résultats utiles.
La méta-analyse d'études randomisées avant qu'une nouvelle technologie ne soit disponible sur le marché est encore plus rare, bien qu'il existe au moins deux exemples. Les méta-analyses sont généralement réalisées quelques années après la première disponibilité commerciale, car la publication d'études randomisées réalisées pour des raisons d'efficacité et/ou de sécurité prend du temps. L'importance des méta-analyses dans le développement des médicaments et dans les procédures réglementaires est de plus en plus reconnue.
Les résultats des méta-analyses sont sans aucun doute importants, tant dans le processus réglementaire que dans l'évaluation d'événements indésirables rares, mais graves. Pour les inhibiteurs de COX-2, une méta-analyse a été prévue avant les essais randomisés afin d'examiner le lien entre les traitements et les événements rares.
Cependant, le point de changement le plus important se situe dans la période qui suit immédiatement le lancement commercial. L'intérêt des médias peut augmenter les attentes des patients à un moment où les professionnels de la santé et les organisations ont le moins des connaissances et d'expérience et où peu ont eu la possibilité de considérer l'impact total de la nouvelle technologie sur les budgets et les services. Pour le sildénafil, par exemple, 85 % des premières prescriptions sont survenues lors 12 premières semaines de disponibilité chez un prestataire de soins de santé en Nouvelle-Angleterre. C'est à ce moment de l'autorisation de mise sur le marché que le besoin de la meilleure information est le plus grand. Dans le meilleur des cas, seul un petit nombre d'études ont été publiées et, bien qu'elles puissent être de grande envergure et démontrer généralement une différence par rapport au placebo ou à la pratique courante, elles ne sont probablement pas en mesure de mesurer précisément l'ampleur des bénéfices.
Nous souhaitions évaluer si les rapports d'essais cliniques soumis à l'autorisation de mise sur le marché constitueraient la base d'un examen systématique au moment de la mise sur le marché s'ils étaient disponibles publiquement. Nous l'avons fait concernant le traitement de la dysfonction érectile, le sildénafil (Viagra), grâce à des études cliniques fournies par Pfizer Ltd.
Aucune stratégie de recherche n'a été nécessaire, car cet examen était du matériel fourni par Pfizer UK Ltd sous forme de rapports d'études cliniques en septembre 1997 dans une demande d'autorisation de mise sur le marché pour le sildénafil (Viagra). Les directives QUORUM ont été suivies par ailleurs. L'intention précédente était d'utiliser des études pertinentes pour l'utilisation du sildénafil dans la pratique clinique. Cela nécessitait l'attitude d'être la maison, pas la clinique, l'utilisation du sildénafil à la demande, plutôt que des plans de dosage fixes (comme des comprimés quotidiens) et des études d'une durée minimale que nous avons arbitrairement fixée à quatre semaines.
Les études excluant les mesures en laboratoire de la tumescence ou de la rigidité du pénis avec des doses uniques de sildénafil, les études évaluant uniquement la fonction érectile dans un environnement clinique, les études utilisant des doses quotidiennes fixes plutôt que celles requises et les études d'une durée inférieure à quatre semaines. Les études randomisées évaluant le sildénafil avec des données d'efficacité ou d'innocuité, d'une durée supérieure à quatre semaines et réalisées à domicile, ont été incluses, avec des doses comprises dans la fourchette approuvée de 25 mg à 100 mg, bien que des doses inférieures et supérieures aient été analysées s'il y avait suffisamment d'informations. Les études cliniques menées chez des hommes souffrant de dysfonction érectile causée spécifiquement par des causes uniques, telles que les traumatismes de la moelle épinière ou le diabète, n'ont pas été prises en compte, car elles constitueraient, avec les autres données, une hétérogénéité clinique.
Chaque rapport a été évalué sur la base d'une échelle de qualité comportant trois items, de 1 à 5 points. Des points ont été attribués aux études selon qu'elles étaient randomisées ou en double aveugle, et des échecs ou des arrêts d'études ont été mentionnés. Un point supplémentaire a été attribué si la méthode de randomisation ou de double aveugle était décrite et appropriée.
Nous avons extrait de chaque étude le nombre de patients traités par groupe, le schéma posologique, la conception de l'étude et le nombre de patients ayant obtenu des résultats d'efficacité et/ou de sécurité. Le dénominateur était le nombre de patients randomisés, afin que les résultats étaient fondés sur un principe d'intention de traiter. Cette analyse comprend tous les patients randomisés, indépendamment de la finalisation des journaux, de la concordance des protocoles ou des données manquantes. On a supposé que les patients dont les données du journal étaient manquantes ou illisibles présentaient un taux de réussite des rapports sexuels de 0 %.
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