Parmi les maladies du corps caverneux susceptibles d'avoir une influence négative sur l'érection, on compte l'induratio penis plastica, les lésions locales de l'émail après un traumatisme ou les maladies sans cause identifiable, mais également les lésions consécutives à un priapisme traité ou non. Les déviations péniennes congénitales ou acquises peuvent aussi entraîner des troubles de la cohabitation et sont décrites dans un chapitre séparé (chapitre 10.1.3).
L'induratio penis plastica est une maladie qui s'accompagne d'une augmentation du tissu conjonctif dans la région de la tunique albuginée. La cause de cette maladie n'est pas claire, on ne voit pas de lien avec les traumatismes. On connaît par ailleurs une extension de la maladie au corps caverneux, caractérisée à l'échographie par des microcalcifications dans le corps caverneux. D'un point de vue anamnestique, les patients font état de déviations péniennes, le plus souvent dorsales, qui peuvent entraîner des difficultés de cohabitation. L'examen clinique révèle souvent la présence de nodules palpables dans la région de la tunique albuginée. En cas de coïncidence entre l'induration plastique du pénis et la dysfonction érectile, un trouble de l'occlusion veineuse est généralement à l'origine de la maladie (figure 4.3). En cas d'absence de réponse aux injections intracaverneuses, ce qui peut être le cas dans certains cas, l'implantation d'une prothèse pénienne constitue une alternative thérapeutique. Parfois, des interventions chirurgicales reconstructives peuvent être indiquées en combinant une opération de la correction du pénis avec une chirurgie veineuse résectorielle. (Pour plus de détails sur le traitement de l'induratio penis plastica, voire le chapitre 10.1.3).
Fig. 4.3. Pharmacocavernosogramme d'un patient souffrant d'induratio penis plastica et de dysfonction érectile due à un trouble de l'occlusion veineuse. Plaque indiquée par une flèche.
Le priapisme est une excitation permanente qui n'est pas induite par une stimulation sexuelle et qui ne peut pas être interrompue volontairement. Dans la grande majorité des cas, la cause reste indéterminée (priapisme idiopathique). Des priapismes peuvent survenir en cas de maladies hématologiques ou malignes sous-jacentes, mais également en cas de maladies inflammatoires, notamment du SNC (Lues !) ou induites par des médicaments. La forme de priapisme la plus fréquente est le priapisme de stase, caractérisé par une suspension totale du flux sanguin dans le corps caverneux. Le moment du traitement est ici d'une importance capitale. Après une durée de 24 heures, il faut s'attendre à des dommages irréversibles dans le tissu du corps caverneux (fig. 4.4). Les procédures chirurgicales les plus fréquentes sont la formation d'un shunt glandulocaverneux selon Winter ainsi que l'anastomose de la grande veine saphène avec le corps caverneux selon Grayhack. Dans la forme rare du priapisme à haut débit (débit conservé dans les vaisseaux profonds à l'échographie doppler, écoulement veineux persistant à la cavernoscopie), on utilise aussi avec succès l'embolisation réversible de l'artère pudendale interne avec des caillots de sang ("clots"), réalisée selon la technique de Seldinger. Le traitement médicamenteux de l'érection prolongée est présenté au chapitre 9.
L'impuissance érectile est, avec la sténose de l'urètre (fig. 4.5) et l'incontinence urinaire, la principale complication tardive de la rupture de l'urètre postérieur, qui survient généralement suite à une fracture du bassin. La fréquence de survenue d'une perte partielle ou totale de la fonction érectile est indiquée dans la littérature de 3011,10 à 60 % des cas [21]. Une amélioration spontanée serait encore possible dans un délai pouvant aller jusqu'à 4 ans. Le traitement conservateur primaire de la rupture de l'urètre par cystostomie et pose de cathéter sur l'anastomose a toutefois permis d'améliorer le taux d'impuissance postopératoire. Par rapport à la révision chirurgicale avec suture primaire de l'urètre, des taux d'impuissance inférieurs à 10 070 ont été publiés avec cette méthode. Outre la stratégie de traitement, le traumatisme lui-même joue un rôle causal dans l'apparition de la dysfonction érectile. Les occlusions de l'artère pudendale interne (fig. 4.6), en particulier, constituent une lésion concomitante fréquente des ruptures de l'urètre. Mais, les participations nerveuses au sens d'une atteinte des nerfs pudendaux peuvent également être objectivées par des mesures pathologiques de la latence du réflexe bulbo-caverneux (voir chapitre 5). L'examen neurologique normal en cas d'afflux artériel pathologique (Doppler, angiographie !) et l'absence de trouble de l'occlusion sont des conditions favorables à l'opération de revascularisation des vaisseaux péniens chez les jeunes patients. Il convient en outre de mentionner que les traumatismes contondants du bassin ou du périnée par lésion des vaisseaux pudendaux peuvent par ailleurs être à l'origine d'un trouble de l'érection [12]. Parallèlement, on suppose que les traumatismes contondants du bassin ou du périnée peuvent constituer un facteur de risque potentiel pour le développement ultérieur d'un dysfonctionnement érectile artériel vasculaire [12].
Fig. 4.5 a, b. "Cavernosogramme artificiel" en cas de structure urétrale de haut niveau dans le cysto-uréthrogramme mictionnel (remplissage de la vessie par un cathéter suprapubique avec un produit de contraste). a) Représentation de l'urètre postérieur jusqu'à Bulbar, b) Coloration de l'ensemble du corps caverneux par le passage du produit de contraste de l'urètre.
Fig. 4.6. Visualisation sélective de l'artère iliaque interne sans coloration des vaisseaux péniens chez un patient de 40 ans ayant subi une fracture de l'anneau pelvien et une rupture de l'urètre (l'interruption du produit de contraste est indiquée par une flèche).
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