D'après la littérature et l'expérience de nos propres patients, une médication orale pour le traitement de la dysfonction érectile est l'alternative de traitement préférée pour la plupart des personnes concernées. Par rapport à d'autres méthodes, celle-ci n'affecte pas la spontanéité de la sexualité et n'est pas nécessairement révélée à la partenaire (comme c'est le cas avec le SKAT ou l'utilisation d'un système de vide). En outre, les effets secondaires possibles tels que l'hypotension ou la congestion nasale semblent plus acceptables pour de nombreux patients qu'une érection prolongée ou une fibrose caverneuse avec déviation pénienne consécutive après SKAT.
Certes, avec la chirurgie reconstructive et la pose de prothèses, il existe en principe des méthodes qui permettent également une sexualité spontanée, mais ces options ne devraient plus être utilisées que de manière très sélective en raison de leur caractère nettement plus invasif et de leurs chances de succès incertaines (chirurgie reconstructive) ou de la destruction irréversible du tissu caverneux (prothèse).
En principe, les substances actives orales pour le traitement de la dysfonction érectile peuvent être classées à l'heure actuelle en deux groupes différents selon leur mécanisme d'action (voir aperçu). D'une part, on trouve des substances à point d'action central comme la yohimbine, l'apomorphine, la trazodone ou les nouveaux inhibiteurs de là recapture de la sérotonine (ISRS), d'autre part, des médicaments à effets périphériques comme la phentolamine ou le sildénafil (ce dernier a probablement aussi un effet central).
Aperçu 1 : Points d'attaque des substances à action orale :
La yohimbine (yohimbine « miroir » ou « Yocon ») est à l'heure actuelle la seule substance active par voie orale autorisée pour le traitement de la dysfonction érectile. Comme l'enregistrement de cette substance active s'est fait sur la base d'une documentation qui ne répond plus aux critères actuels d'autorisation, il faut maintenant, comme pour de nombreux autres médicaments, procéder à une nouvelle autorisation avec des études aujourd'hui acceptées comme standard ; ces études seront bientôt terminées. Si ces études prospectives contrôlées par placebo s'avèrent positives, la yohimbine continuera d'être disponible dans le traitement oral de la dysfonction érectile.
La yohimbine a été isolée à partir de l'écorce d'un arbre originaire d'Afrique centrale (Corynanthe yohimbe K. Schum.), qui sert aujourd'hui encore de matière première pour la fabrication du médicament Yohimbine-HCL. Dans la littérature, on trouve des études en double aveugle et contrôlées par placebo concernant l'efficacité de la substance en cas de dysfonction érectile [6, 8, 9, 11, 13]. Dans ces travaux ainsi que chez nos propres patients [3], il s'est avéré que l'indication à la thérapie à la yohimbine est déterminante pour le succès : alors que l'administration chez des patients non sélectionnés n'a conduit à une amélioration significative de la réponse érectile que dans un pourcentage marginal, des résultats satisfaisants ont été obtenus chez des patients présentant des résultats essentiellement psychogènes ou organogènes limites.
Concernant les effets secondaires, on a surtout observé des phénomènes plutôt mineurs, tels qu'une agitation de différents degrés, des tremblements des mains, une congestion nasale et des troubles du sommeil. Alors que la littérature a parfois fait état d'augmentation de la tension artérielle après la prise de yohimbine, nos propres expériences montrent le contraire, à savoir une baisse de la tension artérielle. Comme il est manifestement impossible de porter un jugement définitif sur ce point, il convient de contrôler la tension artérielle lors des rendez-vous de suivi ; ces rendez-vous doivent être rapprochés en conséquence chez les patients à risque.
En l'absence d'effets secondaires, la posologie suivante s'est avérée recommandée : pendant les 3 premiers jours de prise, on prescrit 3 fois 5 mg, qui sont ensuite augmentés à 3 fois 10 mg en dose d'entretien. Il convient d'informer d'emblée le patient que l'effet ne se fait généralement sentir qu'au bout de 14 jours environ et que la prise doit s'étaler sur au moins 6 semaines.
L'apomorphine agit comme un agoniste des récepteurs de la dopamine et sur les récepteurs p, 6 et K du système nerveux central. Heaton et al. [4] ont observé que l'administration de 4 et 6 mg d'apomorphine sous une forme applicable par voie sublinguale avait un effet positif sur la capacité d'érection à une dose qui ne provoquait pas encore de vomissement chez une grande partie des patients. Chez les patients souffrant d'un dysfonctionnement érectile probablement psychogène, une érection compatible avec le GV a été rapportée dans plus de 70 % des cas sous contrôle RigiScan ou dans des conditions domestiques après l'apomorphine [4]. Bien que le mécanisme d'action semble attrayant et que ces premiers résultats indiquent une tendance positive, avec un taux de placebo d'environ 40 % et un nombre de patients relativement faible dans l'ensemble, il faudra attendre une étude de plus grande envergure, y compris sur des patients atteints de maladies organogéniques, avant de pouvoir évaluer le potentiel de cette substance.
La trazodone est une triazole-pyridine ayant notamment une action inhibitrice de là recapture de la sérotonine et est largement utilisée en clinique comme antidépresseur. Dans cette indication, une augmentation de l'activité érectile et des érections prolongées étaient souvent rapportées comme effets secondaires dans la littérature [10]. Dans une étude prospective contrôlée par placebo sur des patients souffrant de dysfonction érectile, aucun effet thérapeutique supérieur au placebo n'a cependant pu être observé [5], pour que son utilisation dans cette indication (en dehors d'études contrôlées) ne puisse pas être préconisée pour le moment.
La phentolamine est un bloqueur non sélectif des récepteurs a utilisé depuis plusieurs décennies dans différentes indications. Zorgniotti, Gwinup et Wagner ont rapporté respectivement différentes études dans lesquelles la phentolamine administrée par voie sublinguale a entraîné une amélioration significative de la capacité d'érection. Dans une étude prospective contrôlée par placebo, nous avons également pu constater dans notre centre une amélioration significative de la capacité d'érection chez 40 patients souffrant de dysfonction érectile organogène après l'administration unique de phentolamine à absorption rapide [12], tandis que les résultats de l'étude globale (n = 177) n'étaient pas significativement différents de ceux du placebo [7]. Il reste à voir ce que donneront d'autres études en cours en Amérique. En principe (si elle s'avère efficace), une autre option thérapeutique orale avec une substance qui a déjà prouvé une grande sécurité médicamenteuse chez l'homme pendant des décennies serait la bienvenue.
Le sildénafil est un inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase V, une enzyme intracellulaire qui dégrade les nucléotides cycliques AMPc et (surtout) GMPc. L'inhibition de cette phosphodiestérase (PDE) entraîne une augmentation des messagers intracellulaires, qui conduit ensuite à la relaxation de la cellule musculaire lisse via une cascade complexe (figure 2.1). Les premiers résultats [1, 2] ont montré une forte efficacité du sildénafil administré par voie orale chez les patients souffrant de dysfonction érectile psychogène. En principe, le mécanisme d'action du sildénafil est attrayant, même si les premiers taux de réponse euphorique de 88 % semblent largement excessifs. En outre, la présence de la PDE V dans le cerveau permet de postuler une composante centrale supplémentaire du sildénafil. Dans l'ensemble, les données actuellement disponibles issues d'études contrôlées indiquent qu'avec ce mécanisme d'action, une option thérapeutique attrayante sera disponible pour le traitement de la dysfonction érectile.
|
|
|
