La représentation angiographique des vaisseaux péniens est une procédure de diagnostic radiologique invasive et techniquement complexe, dont l'utilisation ne se justifie plus pour des questions purement diagnostiques. Les procédés ultrasonographiques, en particulier l'échographie duplex codée en couleur, fournissent sans risque pour le patient, outre des informations morphologiques, des paramètres fonctionnels qui ne peuvent pas être obtenus par l'angiographie. Néanmoins, des indications à cet examen réapparaissent dans le cadre de questions d'expertise, notamment en cas de dysfonction érectile post-traumatique [2] (voir chapitre 13), mais également en cas de suspicion de malformation vasculaire dans la région pelvienne comme cause possible d'une dysfonction érectile. Différents groupes de travail réalisent l'angiographie avant même les opérations de revascularisation des vaisseaux péniens, ce qui ne semble pas non plus obligatoire, étant donné que l'on réalise presque exclusivement des anastomoses péniennes. Si une dilatation de l'artère iliaque est envisagée comme voie thérapeutique, l'angiographie est indispensable. Bien entendu, l'indication d'une aortographie de synthèse reste valable lorsque des troubles sont suspectés dans cette région, mais que la dysfonction érectile n'est qu'un symptôme supplémentaire, comme dans le cas du syndrome de Leriche (ischémie chronique des membres inférieurs associée à une dysfonction érectile). La visualisation de l'artère iliaque permet en outre de voir l'artère épigastrique inférieure (figure 3.7), dont l'intégrité est une condition préalable à une anastomose épigastropénique. Cet examen doit être exigé en particulier lorsque le patient présente des antécédents chirurgicaux dans la partie inférieure de l'abdomen, afin de ne pas procéder à une exposition épigastrique inutile. Comme pour les procédures échographiques, l'artériographie des vaisseaux péniens est sans valeur sans l'utilisation de substances vasoactives dans le cadre du test SKAT pour évaluer les modifications vasculaires péniennes (fig. 3.8).
Fig. 3.7. Artère épigastrique inférieure puissante, adaptée à une anastomose épigastricopénique (flèche).
Fig. 3.8. représentation de l'artère dorsale et de l'artère pénienne profonde droites (résultat normal).
Le patient étant allongé sur le dos, une vue d'ensemble de la bifurcation aortique est réalisée après ponction de l'artère fémorale dans la région de l'aine, si cela s'avère nécessaire (technique de Seldinger). L'artère iliaque interne est ensuite cathétérisée de manière sélective. La figure 3.9 donne une représentation schématique de l'alimentation artérielle pénienne. Pour le cathétérisme sélectif des deux artères pudendales internes comme branches terminales de l'artère iliaque interne, une technique de cross-over est généralement nécessaire, c'est-à-dire que l'artère pudendale droite est sondée à partir de l'artère fémorale gauche et inversement (2 ponctions !).
Fig. 3.9. Représentation schématique des branches de l'artère iliaque interne. 1, artère pénienne dorsale ; 2, artère pénienne profonde ; 3, artère pénienne bulbaire ; 4, artère pudendale interne ; 5, artère périnéale superficielle ; 6, artère rectale interne.
Après avoir sondé l'artère pudendale interne, on applique la substance vasoactive par voie intracaverneuse et on attend son effet pendant 5 à 10 minutes avant de procéder à la visualisation proprement dite des vaisseaux péniens (fig. 3.8). L'examen est réalisable sous anesthésie locale, bien que l'anesthésie péridurale permette d'éviter les vasospasmes et d'obtenir ainsi des images de meilleure qualité. On touche ici à la limite de ce qui est acceptable pour le patient. Si une intervention chirurgicale est prévue, la sortie et le trajet de l'artère épigastrique inférieure doivent être représentés. La technique d'angiographie conventionnelle à grandes feuilles et l'angiographie numérique par soustraction sont utilisées comme procédés techniques, ce dernier procédé présentant une exposition moindre aux radiations.
Les possibilités de complications locales qui peuvent survenir au niveau du site de ponction sont les suivantes : Formation d'un hématome, thrombose, embolie, dissection vasculaire, formation d'un anévrisme, formation d'une fistule artério-veineuse, infection et hémorragie secondaire à partir du site de ponction. Les effets secondaires systémiques sont principalement dus à l'utilisation de produits de contraste dans le sens d'une réaction d'hypersensibilité, devenus rarissime lors de l'utilisation de produits de contraste non ioniques. Il faut en outre tenir compte de l'exposition aux radiations, raison pour laquelle il est recommandé aux patients dont le planning familial n'est pas encore terminé de s'abstenir de concevoir un enfant pendant six mois [1]. Les contre-indications à l'angiographie sont une allergie grave aux produits de contraste, une insuffisance rénale ou un trouble de la coagulation sanguine.
Étant donné qu'en cas d'impuissance primaire, il faut suspecter une malformation vasculaire congénitale, qui peut ne pas être diagnostiquée lors d'un examen doppler sonographique, l'indication à l'angiographie devrait être posée plus généreusement. Les angiomes vasculaires [3], les fistules artérioveineuses [4] et les hypoplasies ont été décrits comme de telles malformations [1]. Il est souvent difficile de décider au cas par cas si les hypoplasies unilatérales sont réellement la cause du trouble de l'érection ou si elles ne sont qu'une découverte fortuite.
Bien que des corrélations élevées entre l'angiographie pénienne et l'échographie Doppler aient été décrites, l'échographie Doppler a une valeur plus élevée dans la région pénienne, pour que les résultats pathologiques de l'angiographie devraient être contrôlés ici. En cas d'impuissance secondaire, l'angiographie, en particulier en cas de troubles érectiles post-traumatiques, reste importante dans le cadre d'expertise sur la localisation et l'étendue des lésions. Les fistules AV traumatiques ne peuvent également être diagnostiquées que de cette manière. Cependant, seule l'échographie Doppler permet de se prononcer sur la pertinence hémodynamique des modifications morphologiques décrites.
L'angiographie pénienne est une méthode d'examen invasive permettant de détecter les modifications pathologiques de l'artère iliaque interne et des vaisseaux péniens. Dans le cadre du dépistage de routine des patients souffrant de dysfonction érectile, cette méthode a été supplantée par les procédures guidées par ultrasons et reste réservée à quelques indications sélectionnées en raison de la complexité technique et des risques pour le patient.
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