Ce principe de base de la psychothérapie par la parole [3] ne caractérise pas seulement l'un des mécanismes d'action les plus puissants du travail psychothérapeutique, mais il est également d'une importance capitale pour nous dans le traitement des troubles érectiles. Trop souvent, les dysfonctions érectiles sont traitées de manière thérapeutique sans que le trouble ait été suffisamment compris dans son étiopathogénie, son histoire, ses conditions générales, mais surtout dans sa signification fonctionnelle. Nous retrouvons cette tendance dans l'application de méthodes thérapeutiques somatiques, mais aussi dans la thérapie sexuelle, lorsque l'on recourt beaucoup trop rapidement à une « procédure standard » et que l'on donne des instructions comportementales à contretemps.
L'incitation à l'agitation thérapeutique résulte généralement d'une coalition tacite et irréfléchie entre le patient et son thérapeute (généralement un homme), qui sont d'accord sur le fait que le trouble doit être éliminé le plus rapidement possible. Compte tenu de la charge psychique considérable généralement associée à un trouble de l'érection, il semble aux deux membres de cette coalition tout à fait absurde et torturant de considérer et de considérer les aspects fonctionnels ou même positifs de la panne d'érection. L'obligation d'agir, qui s'est sans aucun doute nettement accrue grâce à l'existence de méthodes somatiques efficaces, se prive ainsi de la chance de comprendre le « message » du trouble et, pour cette raison même, ne conduit souvent pas au succès, du moins pas à un succès durable.
Le taux élevé d'abandon du traitement par toutes les méthodes de traitement des dysfonctionnements érectiles est probablement dû en grande partie au fait que les « forces de maintien » stabilisatrices du trouble n'ont pas été comprises et prises en compte.
Dans ce contexte, la maxime de la thérapie sexuelle des troubles de l'érection devrait être la suivante : pas de changement sans compréhension, mais souvent un changement uniquement par la compréhension. Comprendre ne signifie toutefois pas « avoir de la compréhension » au sens courant du terme, mais désigne un processus parfois laborieux et de longue haleine, au cours duquel le thérapeute doit s'imprégner autant que possible du cadre de référence intérieur du patient, afin de reconnaître les multiples aspects psychosociaux et psychosomatiques du trouble, qui s'enchevêtrent de manière complexe. Si le processus thérapeutique permet au patient de découvrir et d'expérimenter ces aspects pour lui-même, un pas décisif vers l'amélioration des symptômes est souvent déjà franchi. Si le trouble est compris dans ce sens, d'autres méthodes de traitement — psychothérapeutiques et somatiques — peuvent être utilisées de manière ciblée. Les instructions et les exercices de sexothérapie, par exemple, trouvent alors un terrain beaucoup plus fertile et suscitent nettement moins de résistance de la part du patient.
La compréhension est l'outil thérapeutique qui permet de reconnaître et de considérer la signification fonctionnelle des symptômes. Bien que ces deux points soient indissociables, la signification fonctionnelle des symptômes doit être examinée séparément en raison de son importance capitale pour la pratique thérapeutique.
Derrière ce terme formel et technique se cache un processus vivant et très important dans la thérapie des troubles sexuels. La fonction des symptômes psychiques ou psychosomatiques pour l'équilibre intrapsychique d'une part et pour les relations interpersonnelles d'autre part, a été mise en évidence, surtout par les courants thérapeutiques systémiques. S'interroger sur la fonction ou le « sens » d'un symptôme à première vue aussi dérangeant, négatif et n'apportant aucun avantage que la dysfonction érectile est inhabituel, étranger ou même insensé pour de nombreux médecins ou thérapeutes.
Une petite vignette de cas doit illustrer le fait qu'une telle attitude de recherche est effectivement indispensable.
Un patient de 35 ans est annoncé à la consultation d'urologie pour un examen psychologique. Il vient à l'entretien sans y être invité, en compagnie de son épouse qui a à peu près le même âge que lui (ce qui est rarissime), et il est évident pour les deux que l'entretien se déroule à trois. Le patient raconte qu'il a toujours été instable dans sa capacité d'érection. Il est facilement perturbable et son érection diminue souvent lors des rapports sexuels. Très vite, il est entré dans un mécanisme d'auto-renforcement par peur de l'échec et comportement d'évitement, dont il ne s'est sorti que difficilement et avec l'aide de sa femme. Depuis un an, ces problèmes se sont renforcés et sont devenus chroniques. Régulièrement, pendant le coït, la rigidité de son membre diminue, mais il peut encore atteindre l'orgasme avec quelques efforts. L'érection qui se produit presque toujours pendant les préliminaires, même si elle n'est pas dure et rebondie, est entre-temps très rapidement « utilisée » par les deux hommes pour pouvoir avoir des rapports sexuels au moins longtemps.
Le patient est très loquace et semble ne pas se gêner, tout en dissimulant un sentiment d'insécurité et de malaise. L'épouse semble plutôt sérieuse et taciturne, mais décrit ensuite son expérience de manière visiblement émue et engagée. Elle ne dépend certes pas uniquement du coït pour son plaisir sexuel, mais celui-ci a déjà une valeur importante pour elle, notamment sur le plan émotionnel. Elle apprécie surtout le sentiment d'être comblée par le pénis en érection de son mari et sent immédiatement quand son érection diminue. Bien qu'elle ne le veuille pas, la situation sexuelle s'arrête alors brusquement pour elle et elle doit lutter contre la déception. Entre-temps, une sorte de « programmation négative » s'est déjà installée chez les deux, il n'est presque plus possible d'être ensemble sans se crisper. Comme pour se « rappeler à l'ordre », elle insiste ensuite sur le fait que tout cela n'est pas si grave, que l'on peut autrement se débrouiller et que la sexualité n'est pas non plus le plus important dans une relation.
Il ressort de l'entretien que l'année écoulée a été marquée pour le patient par des contraintes professionnelles et médicales considérables. Il s'est mis à son compte et n'a d'abord eu aucune mission, puis trop de missions. Il souffrait de sinusites récurrentes, qui nécessiteraient une opération du nez dans un avenir proche. Mais, le plus grave était une fistule anale très douloureuse, difficile à traiter et qui l'a fait souffrir pendant six mois.
À cela s'ajoute le fait que le couple vit dans des conditions très exiguës. Le mari a son « bureau » dans la chambre à coucher, les trois enfants en âge scolaire se trouvent juste à côté. C'est pourquoi, selon l'épouse, ils ne sont presque jamais dérangés ; la sexualité peut tout au plus avoir lieu tard le soir, mais elle est alors généralement trop fatiguée. D'ailleurs, son appétit sexuel a nettement baissé et elle décline lui mettre la pression avec son initiative.
Tous deux soient d'accord à dire qu'une cause organique est probablement à l'origine de son problème, peut-être un trouble hormonal ou une augmentation du drainage veineux. Tous deux soulignent également que son problème les a beaucoup rapprochés, qu'ils ont beaucoup parlé et qu'ils peuvent maintenant parler de sexualité sans difficulté. Les options thérapeutiques présentées en détail à la fin de l'entretien sont accueillies de manière plutôt réservée ou négative par les deux. Ils sont d'accord pour dire qu'ils déclinent « tout » suivre.
La signification fonctionnelle d'un dysfonctionnement érectile n'est pas toujours aussi claire que dans le cas de ce couple. Le dysfonctionnement érectile les a rapprochés tous les deux ; il a ainsi pu s'assurer de leur affection et de leur loyauté dans une période très difficile et très éprouvante pour lui. Un nouvel équilibre très stable semble avoir été établi, et l'expression par des symptômes physiques, apparemment typique de la gestion des conflits, se reflète également dans l'explication somatique du trouble, sur laquelle ils sont tous deux d'accord. La motivation au changement semble très ambivalente chez les très ambivalents, alors que la fonction stabilisatrice du trouble est très prononcée. Tout thérapeute qui ne tient pas compte de cette constellation fonctionnelle a de fortes chances de faire naufrage ici et d'échouer face à la résistance du couple. La casuistique met en évidence le fait que la relation est structurée par le trouble et inversement. Dans de nombreux cas, le symptôme sexuel participe de manière décisive à l'homéostasie émotionnelle du couple, il contribue à déterminer les rapports de force et régule la proximité et la distance. LoPiccolo [22] fait remarquer que le traitement de la signification fonctionnelle du trouble sexuel exige du thérapeute, non seulement la lucidité correspondante, mais encore beaucoup de doigtés. Le patient ou le couple ne doit en aucun cas avoir l'impression que le thérapeute pense que le trouble est en quelque sorte « délibérément » provoqué ou qu'il y a un intérêt actif à ce que le trouble ne disparaisse pas.
Les effets secondaires du trouble et les aspects constructifs de l'adaptation à celui-ci ne peuvent être abordés que très prudemment et en mettant l'accent sur la souffrance au premier plan. Comme pour le « changement par la compréhension », la règle est la même ici : ce n'est que lorsque la signification fonctionnelle des symptômes a été comprise, du moins dans ses grandes lignes, et que le trouble a été en quelque sorte décodé, que des instructions comportementales ou d'autres interventions thérapeutiques peuvent être mises en œuvre de manière prometteuse.
Il n'est guère nécessaire aujourd'hui, plus de 25 ans après Masters et Johnson, de souligner l'importance centrale de la dynamique de couple dans la thérapie sexuelle des dysfonctionnements érectiles. Même si, contrairement à Masters et Johnson, on ne considère plus dans tous les cas « le couple comme patient », l'approche de base de la thérapie sexuelle est une approche dynamique du couple et le setting privilégié et le plus prometteur est la thérapie de couple. De nombreux dysfonctionnements érectiles ont pour origine des aspects liés au couple ; mais tout trouble de l'érection a également une influence sur la dynamique du couple, au moins par ses effets secondaires, et pas seulement dans le domaine sexuel. Comme les aspects de la dynamique du couple sont traités dans la contribution de Langer (voir chapitre 5.2) et que certains points de vue ont déjà été évoqués ici, nous pouvons nous contenter d'un bref résumé.
Si le patient souffrant des troubles de l'érection a une partenaire et que celle-ci est prête à participer au traitement, une thérapie de couple devrait être mise en place. Il n'y a d'exceptions à cette règle que pour certains patients souffrant de dysfonctionnement érectile primaire. Les troubles érectiles psychogènes primaires reposent souvent sur des peurs profondément ancrées, une identité sexuelle incertaine, des expériences biographiques traumatisantes où sont liés à des déviations sexuelles. Ces facteurs ne sont pas conscients pour le patient avec lequel sont cachés à sa partenaire. Pour les hommes psychiquement instables, dont l'équilibre psychique est difficile à atteindre, un traitement direct du trouble de l'érection, qui sert souvent, d'un point de vue psychodynamique, à les protéger de conflits psychiques plus graves, serait trop exigeant dans le cadre d'une thérapie de couple. Dans ces cas, nous conseillons d'abord une thérapie individuelle, mais gardons toujours à l'esprit le complément et la poursuite du traitement par un setting de thérapie de couple.
La pratique de la thérapie de couple en cas de dysfonctionnement sexuel a été décrite en détail ailleurs [2, 12, 14] et ne peut pas être présentée ici en détail. Nous nous concentrerons donc sur quelques points clés qui, issus de la dynamique de couple et de l'interaction de couple, interviennent dans la thérapie sexuelle. En principe, toute intervention thérapeutique dont l'effet sur la dynamique du couple ou, comme l'expriment Althof [1] et Levine [19], « l'équilibre sexuel » du couple doit être pris en compte et enregistré. De même que le trouble lui-même structure l'équilibre du couple et est à son tour influencé par celui-ci, tout changement thérapeutique aura une influence sur cet équilibre sensible et complexe.
Les parts et les intérêts conscients et inconscients des deux partenaires peuvent conduire à des conséquences surprenantes et difficiles à évaluer, dont la plus évidente est le déplacement des symptômes d'un partenaire à l'autre. Ce « syndrome de la patate chaude » [1] peut alors prendre la forme d'une partenaire qui, jusque-là, se montrait offensive, pressante et insistait sur des érections irréprochables, et qui, en cas d'amélioration des symptômes de son partenaire, perd « soudainement » son désir sexuel. Ce processus peut se présenter sous les formes les plus diverses et est d'autant plus fort que la dynamique du couple est marquée par des connivences ou des collusions inconscientes [31]. Mais même dans des constellations moins dramatiques, la phrase selon laquelle tout changement chez l'un des partenaires entraîne un changement chez l'autre est valable.
Leiblum et Rosen [20] ont dégagé de leur expérience en thérapie de couple les 4 domaines problématiques suivants de la dynamique de couple, qu'ils ont vu régulièrement liés au développement et au maintien du trouble de l'érection :
Ces domaines doivent particulièrement être pris en compte et traités dans la thérapie de couple. Le terme « scripts sexuels » est issu des travaux des sociologues Gagnon et Simon [4] et désigne les scénarios internes qui organisent et déterminent notre comportement et notre vécu sexuels. Ce concept est également utile dans le travail thérapeutique, pour lequel Leiblum et Rosen [20] proposent une distinction entre les scripts comportementaux ouverts et conscients et les scripts cognitifs plus cachés et non conscients. Ces derniers comprennent nos attitudes sexuelles, nos modèles, nos idéaux et notre « modèle imaginaire » de la sexualité. Ces scripts peuvent être très similaires dans un couple, mais aussi très différents, ce qui a des conséquences évidentes, notamment dans la thérapie sexuelle.
Les scripts sexuels dans une relation sexuellement perturbée sont souvent rigides, inflexibles, uniformes et ne permettent que peu de possibilités de satisfaction. Cela se reflète souvent dans l'attitude et la gestion de la stimulation sexuelle. Le concept de scénarios sexuels internes peut généralement être bien accepté par le couple de patients et offre à la thérapie un cadre fructueux pour rechercher les aspects destructeurs, mais aussi bénéfiques, de l'interaction sexuelle.
La question souvent soulevée dans la littérature ou dans la formation continue de savoir quand, en cas de trouble sexuel, une thérapie de couple non sexuelle est plutôt indiquée, ne se pose en réalité que très rarement dans la pratique. L'auteur se souvient, après de nombreuses années de pratique, de moins d'une poignée de cas dans lesquels les conflits de couple généraux étaient si clairement au premier plan et où la problématique sexuelle ne représentait pratiquement qu'une autre scène (même si elle était parfaitement adaptée) pour l'expression de ces conflits. Dans ces cas, une « entrée » thérapeutique par le biais du trouble sexuel était impossible en raison des interactions destructrices et des positions totalement polarisées des partenaires, et une psychothérapie de couple était d'abord recommandée.
Dans la grande majorité des cas, lorsqu'il existe un lien étroit et inextricable en termes de causalité entre le trouble sexuel et les conflits de couple, une approche sexothérapeutique est tout à fait profitable. Nos expériences concordent avec celles de Vandereycken [30], à savoir que chez ces patients, une approche sexothérapeutique est même plus prometteuse qu'une thérapie de couple générale. Si l'on suit la procédure proposée ici, dans laquelle des interventions de modification du comportement sont données sur la base d'une compréhension du symptôme et de sa signification fonctionnelle, le traitement ciblé du trouble sexuel ne pourra de toute façon pas faire abstraction des conflits de couple, mais il aura souvent une influence favorable sur ceux-ci en améliorant l'interaction sexuelle.
Selon les lignes directrices décrites ci-dessus, il n'y a pas de changement psychothérapeutique sans compréhension, mais d'un autre côté, en particulier dans le cas de dysfonctionnements sexuels tels que les dysfonctionnements érectiles, cela ne suffit pas. Pour améliorer efficacement la problématique, la thérapie sexuelle dispose d'un répertoire éprouvé de composants modifiant le comportement et axés sur l'expérience, qui constituent en quelque sorte son deuxième pilier. Ces « exercices », qui consistent en des expériences sensuelles et sexuelles structurées et dirigées par un thérapeute, ne sont plus utilisés aujourd'hui comme un paquet standard ficelé dans le temps et dans le contenu, mais sont choisis individuellement en fonction du moment où ils sont utilisés et de leur objectif thérapeutique.
Alors qu'au début de la thérapie sexuelle, les instructions comportementales étaient principalement considérées comme un moyen de réduire la peur de l'échec et de développer les compétences sexuelles, on s'est rendu compte plus tard, dans le cadre d'une « théorie technique » élargie de la thérapie sexuelle, que le spectre fonctionnel des exercices était beaucoup plus large et qu'il pouvait servir de cadre à une multitude d'intentions psychothérapeutiques différentes [21,29]. Dans le contexte du traitement des dysfonctions érectiles, Althof [1] cite les objectifs et effets suivants des exercices :
Dans sa propre pratique, les instructions comportementales sont utilisées en premier lieu pour atteindre 2 objectifs principaux de la thérapie :
Au cours des expériences que le patient fait avec les exercices, le manque de compétences sexuelles, les idées déformées, les scripts comportementaux rigides, les interactions de couple défavorables, les attentes négatives, les monologues intérieurs et autres peuvent être découverts, corrigés et modifiés. Dans la thérapie du trouble de l'érection, on utilise le plus souvent les exercices de sensualité ("sensate focus") et le recul intentionnel de l'érection. Les exercices de "sensate focus" doivent soulager la peur de l'échec et la pression de la performance, interrompre les cercles d'interaction destructeurs et permettre un nouvel accès à l'expérience physique et sensorielle et (dans un deuxième temps) à l'excitation sexuelle. L'abandon de l'érection doit permettre au patient d'expérimenter consciemment que les érections ne sont « rien d'autre » que la manifestation physiologique génitale de l'excitation sexuelle, qui se produit lorsque les conditions générales sont remplies et que la stimulation sexuelle est suffisante - à condition bien sûr qu'aucun facteur organique significatif ne rende cela impossible.
Faire l'expérience que des érections peuvent survenir dans ces conditions, qu'elles peuvent diminuer lorsque la stimulation s'arrête et qu'elles peuvent revenir lors d'une nouvelle stimulation est souvent très important pour les deux partenaires, car un schéma de comportement destructeur s'installe souvent suite à un trouble de l'érection, dans lequel — avec une crispation considérable et plus inspiré par la volonté que par le désir — chaque érection qui se présente encore est immédiatement « exploitée ». Les exercices peuvent ici conduire à une nouvelle confiance dans la fonction sexuelle et surtout dans le contrôle actif par l'homme et sa partenaire.
Une autre expérience importante qui peut être expliquée aux patients à l'aide des exercices est la nécessité d'être « égoïste », c'est-à-dire de se consacrer, non seulement à la satisfaction de sa partenaire, mais également — et parfois même principalement — à sa propre excitation et à son propre plaisir. Il ne s'agit en aucun cas d'un retour à l'ancien « machisme », qui ne visait que sa propre satisfaction, mais de la correction d'un comportement que nous retrouvons chez un grand nombre de patients et qui est peut-être associé à l'apparition du trouble, mais qui, le plus souvent, s'est pleinement exprimé ensuite à celui-ci. En raison de sa propre problématique sexuelle, l'homme se retrouve de plus en plus sur la défensive et compense en se concentrant de plus en plus sur la satisfaction de sa partenaire, qui ne peut toutefois en profiter de ce que de manière limitée la plupart du temps, car elle sent qu'il s'agit d'un comportement réactif.
Zilbergeld [32] insiste sur l'importance pour chaque homme de satisfaire les conditions sexuelles individuelles et souligne que de nombreux hommes ont des difficultés à intégrer et à satisfaire leurs désirs dans les relations personnelles. Dans le cadre d'une dysfonction érectile, les conditions cadres sont de moins en moins remplies, ce à quoi la concentration sur la satisfaction de la partenaire, telle qu'elle a été esquissée, contribue pour une part non négligeable. La thérapie doit permettre d'explorer les conditions cadres nécessaires et d'expérimenter la manière dont elles peuvent concrètement être réalisées dans la situation sexuelle. Pour ce faire, on apprend au patient à être attentif à ses propres sensations et à enregistrer quand, par exemple, des peurs, des pensées négatives ou des distractions apparaissent. Être « égoïste » dans ce sens signifie également prendre la responsabilité de sa propre excitation et l'optimiser avec l'aide de sa partenaire.
Après une phase euphorique à ses débuts, la thérapie sexuelle est devenue beaucoup plus modeste depuis les années 80, notamment concernant l'efficacité et l'applicabilité universelle des exercices. Les troubles sexuels semblent être devenus globalement plus complexes et les exercices ne peuvent souvent pas être utilisés pour les problèmes d'appétit très fréquents.
Mais, il y a aussi quelques points à prendre en compte pour les troubles de l'érection, sur lesquels LoPiccolo [22] notamment attire l'attention. Il a fait l'expérience auprès de ses patients souffrant des troubles de l'érection, précisément avec les exercices de sensualité, qu'il peut y avoir des réactions paradoxales au sens d'une « méta angoisse d'échec », lorsque les patients se retrouvent en situation d'auto-observation et d'attente dans une situation détendue, sensuelle et érotique, alors qu'une érection devrait « normalement » se produire. L'intention réelle de ces exercices est ainsi inversée, ce qui peut être démoralisant et avoir des effets très défavorables durables.
Une deuxième raison qui peut rendre problématique l'utilisation des exercices en cas de dysfonctionnement érectile est la combinaison si fréquente dans la pratique (y compris dans la sexothérapie) de facteurs causaux psychiques et somatiques. Chez ces hommes souvent âgés, il ne suffit pas de réduire l'anxiété et de créer une situation détendue à l'aide des exercices, car la disparition des facteurs inhibiteurs ne suffit pas à provoquer une érection. Il faut plutôt faire comprendre à ces hommes qu'ils ont besoin d'une stimulation génitale directe et ciblée et comment ils peuvent l'obtenir. Cela nécessite souvent des changements d'attitude considérables, car cela n'est pas prévu dans leur propre modèle de comportement sexuel (ni dans celui de leur partenaire), surtout chez les hommes habitués toute leur vie à un fonctionnement quasi « automatique ». Une étape thérapeutique importante est la mise en place et le développement de techniques de stimulation mutuelle qui peuvent apporter excitation et satisfaction même sans pénis en érection. Selon notre expérience, l'acceptation de telles techniques, comme complément et non en tant que substitut ou palliatif, est un prédicteur significatif de la réussite de la thérapie.
Par limites et des problèmes décrits pour les instructions comportementales et les exercices, différents auteurs plaident pour une plus grande prise en compte des aspects et des techniques cognitives dans la thérapie sexuelle [27, 32]. Rosen et al. énumèrent une série « d'erreurs cognitives » qu'ils rencontraient souvent chez les patients souffrant des troubles de l'érection [27], mais qui n'apportent à notre avis rien de nouveau et sont connues depuis longtemps dans la pratique de la sexothérapie. Nous avons souligné que dans toute thérapie, il s'agit de saisir le monde intérieur, le vécu intérieur du patient, y compris ses « scripts ». Les cognitions en font bien sûr partie, mais elles sont si étroitement liées aux émotions et aux affects qu'une approche isolée semble peu judicieuse. Comme Althof [1], nous considérons qu'en cas de doute, les facteurs émotionnels et relationnels sont plus importants sur le plan étiopathogénique et thérapeutique.
Une autre indication de Rosen et al. [27] nous semble plus utile, car elle souligne l'importance d'un « entraînement à la prévention des rechutes » dans le cadre de la sexothérapie. Dans l'esprit d'une approche d'autogestion [11], il faudrait enseigner au patient des mécanismes à l'aide desquels il peut lui-même réussir à se préserver d'une rechute dans des comportements destructeurs et des peurs. Cette approche intéressante devrait faire l'objet d'autres expériences systématiques à l'avenir.
La combinaison d'une approche sexothérapeutique avec des options thérapeutiques somatiques correspond au caractère psychosomatique des dysfonctions érectiles, devrait dans de nombreux cas nécessiter des interventions somatiques moins invasives, pourrait raccourcir la thérapie sexuelle et améliorer le pronostic de toutes les approches thérapeutiques — et pourtant, elle n'est guère appliquée dans la pratique. Depuis plusieurs années, nous avons attiré l'attention sur les possibilités et la nécessité d'une approche combinée, nous avons testé ces approches dans la pratique et nous avons rendu compte de nos résultats et de nos expériences [8, 15, 16, 18]. Les raisons pour lesquelles les approches combinées vivent dans l'ombre, même au niveau international [28], sont multiples et apparemment difficiles à changer. Comme une présentation plus détaillée dépasserait le cadre fixé ici, nous renvoyons le lecteur intéressé par les possibilités et les problèmes d'une approche intégrative aux publications indiquées.
Nous nous limiterons ici à quelques aspects qui revêtent une importance pratique dans la perspective de la thérapie sexuelle. Tout en critiquant l'application hâtive et irréfléchie de méthodes somatiques majoritairement invasives, nous avons toujours plaidé pour un examen des possibilités de ces options thérapeutiques dans l'optique d'une thérapie intégrative [6-8]. Dans le cadre de notre consultation commune urologique et psychologique, la tâche consiste le plus souvent à présenter aux patients, qui sont pour la plupart convaincus de l'origine physique de leur problème, des points de vue psychiques ou de couple et à les convaincre des chances d'un conseil sexuel ou d'une thérapie sexuelle. Cela n'est possible que si le conseiller sexuel ou le sexothérapeute est bien informé des avantages et des inconvénients des options de traitement médical, s'il en discute avec le patient et s'il signale qu'il est prêt à essayer certaines méthodes — si les résultats de l'examen le laissent penser et si le patient le souhaite.
Si le thérapeute peut faire comprendre au patient qu'il ne s'agit pas de le « priver » de certaines options somatiques comme les auto-injections, mais qu'il souhaite explorer ensemble leurs possibilités et leurs limites, notamment concernant la relation de couple, il parvient souvent à établir une alliance de travail solide qui permet également de traiter les problèmes psychiques et de couple. Le sexologue peut ainsi « atteindre », grâce à une approche intégrative, des patients qu'il n'atteindrait pas avec une approche purement psychothérapeutique, ce qui ne doit d'ailleurs en aucun cas être confondu avec un reniement de l'identité psychothérapeutique et des principaux objectifs de la sexothérapie. De nombreux patients avec lesquels nous avons parfois travaillé de manière intensive et durable sur le plan psychothérapeutique sont venus nous voir quasiment par la « voie somatique » et n'ont pu être gagnés aux aspects psychologiques qu'après avoir été examinés de manière approfondie sur le plan somatique, après avoir discuté en détail de toutes les options médicales et peut-être même après avoir essayé une fois les injections dans les corps caverneux.
Nous avons indiqué que nous considérions comme un principe thérapeutique légitime et évident le fait que le thérapeute doit d'abord s'associer aux objectifs du patient et accepter son cadre de référence initial afin d'établir une relation solide [8]. Ce n'est souvent qu'ainsi que s'ouvre la réceptivité du patient aux interventions thérapeutiques, qui peuvent alors modifier les objectifs et les représentations initiales. Ni la sexothérapie ni les thérapies somatiques ne devraient enfermer le patient dans le lit de Procuste de leurs modèles explicatifs et de leurs approches, mais viser une amélioration de la problématique dans le cadre d'une "joint venture", d'un cours commun et ouvert, comme tente également de le faire Lue [23] avec son "Patient's goal directed approach".
Pour conclure, jetons un bref coup d'œil aux données disponibles sur l'efficacité de la sexothérapie et sur les critères pronostiques. Contrairement à l'opinion parfois exprimée dans la littérature [p. ex. 26] selon laquelle il n'existe pas d'études de contrôle fiables sur la sexothérapie, nous disposons bien d'une série d'études dans lesquelles l'efficacité et les critères pronostiques de cette approche ont été examinés à la loupe.
Dans le travail pionnier de Masters et Johnson eux-mêmes, les taux de réussite étaient de 69 % pour les troubles érectiles secondaires et de 59 % pour les troubles érectiles primaires [24]. Les résultats de la grande enquête de Hambourg sur la sexothérapie, menée dans la seconde moitié des années 70, sont également excellents pour les dysfonctions érectiles, avec 79 % d'améliorations significatives, et relativement stables après la fin du traitement [2]. Dans une étude de Hawton et Catalan [9], le taux de réussite était de 68 % et était également assez stable d'un point de vue catamnestique et dans une autre étude de Hawton et al. [10] sur 36 couples, le taux d'amélioration était très similaire avec 69 % et était encore de 56 % 3 mois après la fin du traitement, mais tous les couples n'ont pas pu être suivis.
Le Britannique Hawton a justement fourni des résultats importants sur l'efficacité et les critères de pronostic de la sexothérapie avec ses études exigeantes sur le plan méthodologique. Ses analyses statistiques ont permis de dégager les facteurs pronostiques suivants pour le succès d'une thérapie :
Les chances de succès de l'approche sexothérapeutique classique sont donc les plus favorables lorsque le statut socio-économique est élevé, que la relation de couple est fondamentalement bonne et solide, qu'il existe chez la femme un intérêt sexuel motivé par elle-même et qu'il est possible pour les deux partenaires de s'engager tôt dans le processus thérapeutique (après 4-5 séances).
Ces critères correspondent assez bien à nos propres expériences et ne sont d'ailleurs pas différents des facteurs que nous avons calculés lors de l'application de procédés thérapeutiques somatiques [7]. Il faut retenir que — également selon le travail de synthèse de Mohr et Beutler [25] — environ deux tiers des hommes souffrant des troubles de l'érection et traités par sexothérapie présentent des améliorations significatives de la symptomatologie à la fin de la thérapie, qui sont assez stables du point de vue catamnestique, du moins sur une période moyenne (jusqu'à un an). Il est à noter que la thérapie sexuelle semble améliorer la satisfaction sexuelle à long terme, même si la fonction sexuelle se détériore de nouveau légèrement. Cela peut indiquer que la thérapie sexuelle parvient à modifier durablement les modèles de comportement et les scripts sexuels, et ainsi peut-être à éviter une rechute dans un certain nombre de cas.
La grande évaluation de la psychothérapie de Grawe et al. [5] atteste également d'une assez bonne efficacité de la sexothérapie, mais de manière très différenciée. Cela correspond aux critères de pronostic décrits et montre que la thérapie sexuelle a de très bons effets sur une partie des patients, mais seulement des effets insatisfaisants sur une autre partie.
Pour la pratique de la sexothérapie, il s'ensuit qu'il s'agira à l'avenir de développer, sur la base de la procédure efficace et éprouvée, des stratégies flexibles et sans préjugés pour les patients jusqu'ici difficiles à atteindre. C'est précisément pour ces patients âgés, chez lesquels les causes somatiques des troubles contribuent à la dysfonction érectile et compliquent l'approche sexothérapeutique, qu'il devrait être très intéressant de continuer à tester des approches intégratives.
Un guide thérapeutique régulier dépasserait toutefois largement le cadre donné et ne pourrait guère être élaboré compte tenu de la diversité et de l'individualité des patients et de leurs troubles. Notre objectif ne peut donc être que de mettre en évidence et d'illustrer quelques points que nous considérons comme particulièrement importants ou problématiques. Pour ce faire, nous nous appuyons principalement sur notre propre expérience de longue date. Mais, nous devons également de nombreuses suggestions aux excellentes contributions d'Althof [1], de LoPiccolo [22] et de Rosen et al. [27]. Pour le lecteur qui souhaite s'informer de manière plus complète et systématique, nous souhaitons attirer son attention sur les ouvrages de Kaplan [14] et Arentewicz et Schmidt [2] sur la thérapie sexuelle en général, ainsi que de Langer et Hartmann [18] sur l'approche des troubles de l'érection en particulier.
Il y a donc beaucoup à dire pour ne pas tomber dans un activisme rapide dans la thérapie sexuelle de la dysfonction érectile, qui peut certes soulager le patient et le thérapeute à court terme, car quelque chose semble « se passer », mais qui est presque toujours contre-productif à long terme.
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