L'androgénothérapie moderne a été initiée au siècle dernier par le physiologiste et neurologue français Charles Edouard Brown-Sequard (1817 −1894). Après avoir constaté des signes évidents de vieillissement sur lui-même à l'âge de 72 ans, il a pratiqué pour la première fois en 1889, une injection sous-cutanée d'extrait de testicule animal à titre d'expérience personnelle. S'il a ainsi contourné le problème d'une absorption insuffisante de l'hormone et de l'effet de premier passage en cas d'administration orale, la quantité de testostérone qu'il a administrée était néanmoins bien inférieure à la dose thérapeutique nécessaire, pour que l'amélioration des fonctions corporelles qu'il a décrite ne peut être attribuée qu'à un effet placebo [5]. Le physiologiste viennois Eugen Steinach (1861 – 1944) s'est, lui aussi, intéressé depuis 1894 à la fonction hormonale des gonades et a notamment réalisé de nombreuses greffes de testicules dans le cadre d'expériences animales. Il est toutefois devenu mondialement célèbre pour sa théorie de la « lutte autoplastique contre la vieillesse ». Il a supposé que la ligature chirurgicale des voies spermatiques après l'épuisement de la capacité sécrétoire des gonades entraînait une production accrue d'hormones incrémentielles. Ses théories lui valurent une grande popularité et déclenchèrent une véritable vague de vasectomies dans les années 20 [18]. À cette époque, le médecin russe Serge Voronoff (1866 −1951), qui vivait à Paris, effectuait des transplantations de tissus de testicules de singe dans des gonades humaines. Au bout de 5 ans, il avait déjà pratiqué cette intervention sur 300 patients pour des raisons de rajeunissement [20]. Avec l'introduction de la synthèse artificielle de la testostérone en 1935, ces traitements chirurgicaux douteux visant à rajeunir le corps et à augmenter la vita sexualis sont devenus définitivement obsolètes.
La production et la libération d'androgènes ont lieu à plus de 95 % dans les cellules de Leydig du parenchyme testiculaire sous forme de testostérone et sont contrôlées par l'hormone lutéinisante (LH) libérée de manière pulsatile dans l'hypophyse. Ce rythme circadien atteint son apogée le matin, raison pour laquelle le dosage des androgènes dans le sérum devrait toujours être effectué à ce moment-là. Dans la circulation sanguine, seuls 2 % de la testostérone sont présents sous forme libre ; 44 % sont liés à la globuline de liaison des hormones sexuelles (SHBG) et 54 % à l'albumine [4]. La transformation de la testostérone en sa forme active sous forme de dihydrotestostérone (DHT) est le plus souvent décisive pour l'action périphérique sur le récepteur de l'organe de la réussite.
Le spectre d'action des androgènes couvre une large gamme de facteurs psychiques (bien-être, performance et humeur) et d'effets somatiques (p. ex. sur la musculature corporelle, la répartition des graisses, la densité osseuse ou la pilosité corporelle). Concernant les fonctions sexuelles, la libido, la capacité d'érection, la spermatogenèse et la fonction des glandes sexuelles accessoires, la prostate et les vésicules séminales, sont influencées. Pour le développement régulier des organes sexuels masculins et leur fonctionnement, la présence d'androgènes est obligatoire dès la période intra-utérine et jusqu'à la fin de la puberté. Un manque ou un défaut d'hormones pendant cette phase entraîne une mauvaise implantation ou une perte irréversible de la fonction dans ce domaine. Pour l'homme sexuellement mûr, les androgènes sont alors nécessaires au maintien de ces fonctions. La fonction érectile est ici influencée autant par des effets centraux que périphériques. Dans l'hypothalamus et le système limbique, on a, par exemple, pu démontrer pour la testostérone un effet activateur sur le système dopaminergique stimulant sexuellement et une influence inhibitrice sur le système sérotoninergique inhibiteur [8]. Ces mécanismes sont surtout importants pour une libido intacte. En périphérie, il existe des sites d'attaque sur les neurones parasympathiques postganglionnaires proerectiles [9] et sur les récepteurs des androgènes dans le corps caverneux du pénis lui-même [16,19]. La signification exacte de ces différents sites d'action n'a pas encore été clairement établie et n'a été en partie démontrée que dans des modèles animaux. La modulation testostérone dépendante de la propagation de l'excitation via le système nerveux autonome et les systèmes de neurotransmetteurs impliqués semble toutefois revêtir une importance particulière pour l'érection [1,9,12]. Concernant les récepteurs d'androgènes dans le tissu du corps caverneux lui-même, il est certain qu'ils sont présents en plus grande densité avant la puberté et qu'ils sont donc probablement essentiels pour le développement régulier des tissus. Cependant, à l'âge de la maturité sexuelle, cette densité de récepteurs est nettement réduite [16], ce qui rend son importance peu claire. Des études menées chez le rat ont toutefois permis de démontrer que la privation d'androgènes entraîne la mort cellulaire programmée (apoptose) des tissus du corps caverneux [17]. Si ces résultats expérimentaux devaient être transposables à l'homme, ce que l'on peut supposer, une étiologie neurogène et une étiologie myopathique caverneuse pourraient être constatées chez les patients présentant un déficit manifeste en testostérone dans le cadre d'un diagnostic spécifique. L'expérience clinique montre que la castration chirurgicale ou chimique n'entraîne pas nécessairement une perte de la fonction érectile [1, 6]. Par ailleurs, la substitution androgénique en cas d'hypogonadisme entraîne certes une augmentation de la libido et une fréquence plus élevée des érections nocturnes, mais elle n'augmente pas la survenue d'érections induites visuellement [1,6,14]. Ces faits montrent clairement que tous les mécanismes importants pour l'érection ne sont pas soumis à une dépendance hormonale.
L'aspect clinique d'une carence en androgènes ou d'un hypogonadisme dépend fortement de l'ampleur du déficit hormonal et du moment de son apparition. Les troubles graves ou congénitaux peuvent déjà être identifiés par l'anamnèse, s'accompagnent de modifications somatiques typiques et ne se manifestent pas cliniquement en premier lieu par un trouble de l'érection - une dysfonction érectile. Dans ces cas, il convient de mettre en place un diagnostic spécifique et, éventuellement, traitement causal, que nous ne détaillerons pas ici.
Outre l'anamnèse et l'examen physique, la question se pose toujours de savoir quels paramètres de laboratoire endocriniens sont nécessaires dans l'examen de routine de la dysfonction érectile [13]. En l'occurrence, seul le dosage de la testostérone totale le matin peut être recommandé comme premier examen de dépistage, en tenant compte du rapport coût efficacité [4]. Certains auteurs voient un avantage dans le dosage de la testostérone libre, car seule celle-ci est biologiquement active et, en cas des troubles de la fixation des protéines (SHBG, albumine), la testostérone totale seule n'est pas significative [4, 11]. Ce n'est que lorsque le dosage répété de la testostérone révèle une baisse des valeurs ou que le patient a déjà fait état d'une baisse de la libido dans son anamnèse que le diagnostic endocrinologique complet avec LH, FSH et prolactine doit être réalisé. Cela permet de faire la distinction entre un hypogonadisme hypergonadotrope, c'est-à-dire un défaut de production d'androgènes dans l'organe testiculaire terminal (par ex. après une orchite, une irradiation ou un trouble congénital), et un hypogonadisme hypogonadotrope, et donc un trouble plus général. Une hyperprolactinémie, qu'elle soit déclenchée par un processus hypophysaire ou, ce qui est beaucoup plus fréquent, induite par des médicaments ou le stress, est alors également détectée. En cas de trouble de la prolactine, les patients signalent en outre souvent un trouble de la libido.
Des troubles secondaires du métabolisme des androgènes et, par conséquent, une réduction de la fonction sexuelle peuvent survenir en cas de maladies de la thyroïde (hyper- ou hypothyroïdie) et de situations de stress généralisées. Dans ces cas, le traitement de la toxine déclenchant est prioritaire et la seule substitution androgénique n'est pas efficace.
La substitution androgénique pour le traitement d'un trouble de l'érection chez les hommes âgés présentant une baisse modérée à limite de la testostérone, éventuellement associée à d'autres symptômes andropausiques, est controversée [10]. Ce phénomène est à classer dans le complexe de la ménopause masculine, appelé depuis peu PADAM (« partial androgen deficiency of aging male »). Jusqu'à présent, il n'a pas été possible de déterminer si la cause se situe au niveau de l'hypophyse, des gonades ou, par exemple, d'une modification de la sensibilité aux hormones des organes de la réussite. L'utilité thérapeutique d'un traitement à la testostérone doit encore être démontrée dans le cadre d'études de plus grande envergure ; en tout état de cause, les effets possibles sur le système cardiovasculaire et la prostate doivent être pris en compte, en particulier chez ces patients. Comme il existe en général encore une production propre d'androgènes, une substitution à haute dose n'est pas nécessaire, pour que l'application orale ou transdermique doit être considérée comme appropriée.
Le plus souvent, le traitement est administré à des hommes âgés présentant des symptômes andropausiques et un taux de testostérone légèrement abaissé. Dans ce groupe d'âges en particulier, tenons compte de l'effet des androgènes sur le système cardiovasculaire ainsi que sur la prostate.
En modifiant le métabolisme des lipides sanguins, en induisant une résistance à l'insuline et en ayant des propriétés vasoconstrictrices, les androgènes peuvent augmenter le taux d'incidents cardiovasculaires [10]. Une insuffisance cardiaque manifeste ou d'autres facteurs de risque cardiaques pertinents sont donc considérés comme une contre-indication absolue ou relative.
La présence d'androgènes est obligatoire pour le développement régulier de la prostate. L'administration d'hormones en cas d'hypogonadisme permet d'augmenter le volume normal d'une glande sous-développée et d'apporter ainsi le taux de PSA dans la norme [3]. La formation fréquente d'une hyperplasie bénigne de la prostate n'a pas été observée, même en cas de substitution durablement. Même chez les patients sans hypogonadisme, on n'a observé qu'une augmentation minime du volume de la prostate ou du taux de PSA [10].
En revanche, la problématique du carcinome de la prostate est d'une grande importance. Si celui-ci est présent à un stade clinique, il n'est actuellement pas exclu qu'une administration externe de testostérone stimule une croissance, et donc une métastase. Il en résulte qu'un cancer de la prostate doit être exclu avant et pendant tout traitement par androgènes au moyen d'un toucher rectal et du PSA. Il n'a pas été prouvé à ce jour si un carcinome primaire latent peut être transformé en stade clinique par l'administration d'androgènes à long terme [10]. L'induction d'une transformation maligne dans une glande bénigne semble extrêmement improbable.
Chez les patients hypogonadiques, il a été démontré que la substitution par la testostérone entraînait une nette augmentation de la densité osseuse, réduisant ainsi le risque de fracture [7]. Il n'est pas encore clairement établi dans quelle mesure cet effet joue également un rôle chez les autres patients [10].
Une hépatotoxicité a été démontrée pour les dérivés oraux de la testostérone, la méthyltestostérone et la fluoxymestérone, raison pour laquelle ces substances méthylées ne sont plus disponibles sur le marché allemand. Les androgènes actuellement commercialisés, en particulier l'undécanoate de testostérone et la mesterolone administrés par voie orale, n'ont pas encore montré de potentiel hépatotoxique.
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