D'une part, les constellations de causes et la phénoménologie des troubles sont nettement différents, mais d'autre part, le vécu personnel des patients ainsi que la nature et le contenu de leurs rapports de problèmes sont souvent uniformes et similaires. Pour la plupart des patients, la panne d'érection elle-même et les sentiments de peur, de gêne, de honte, de désespoir, de colère et de déception qui l'accompagnent sont au premier plan de leur expérience. Bien que la gestion de ces sentiments varie d'une personne à l'autre, les conséquences d'un trouble érectile récurrent ou chronique sur l'état psychique et physique de l'homme sont presque toujours importantes et très pénibles. L'estime de soi de l'homme, qui est en grande partie liée à la fonctionnalité sexuelle et à la puissance, est régulièrement et généralement considérablement réduite. Des tendances marquées au repli sur soi et à l'évitement peuvent apparaître, qui peuvent à leur tour, comme le trouble lui-même, peser sur la relation de couple, entraîner des difficultés sociales ou professionnelles, des dépressions ou d'autres troubles psychiques ou psychosomatiques.
Étant donné que les critères sexuels des hommes sont toujours, et désormais même jusqu'à un âge avancé, marqués par une exigence de performance marquée et par les mythes et les distorsions du « modèle porno » de la sexualité [18], l'homme souffrant des troubles de l'érection se sent désespérément en retard par rapport à cette image, comme un raté et un "looser". Chez les hommes qui vivent dans des relations de couple stables, l'équilibre, l'équilibre sexuel du couple se déplace [9], même si la partenaire est compréhensive et coopérative. Les hommes qui n'ont pas de partenaire fixe ont souvent le sentiment de ne plus pouvoir s'engager dans une nouvelle relation de couple, car ils ne pourraient de toute façon pas satisfaire les exigences sexuelles de leur femme et se sentiraient comme un « tricheur » à son égard.
Les sentiments décrits et le cercle vicieux déclenché par le trouble de l'érection sont si puissants que de nombreux hommes n'ont pas accès aux causes profondes de leur problème. Dans la pratique clinique, il est toujours frappant et parfois stupéfiant de constater que les patients ne veulent ou ne peuvent établir aucun lien entre les événements stressants de leur vie ou les graves conflits ou crises personnelles ou de couple et leurs problèmes sexuels, alors que ce lien est évident pour le médecin. Si l'on confronte le patient à cette divergence, il n'est pas rare que les facteurs de stress soient minimisés et qu'il apparaisse clairement que l'homme attend de lui-même que sa capacité fonctionnelle, son pénis, soit « immunisé » contre les influences extérieures et qu'il fonctionne automatiquement.
Le sexothérapeute Zilbergeld souligne également ce fait et va encore plus loin lorsqu'il dit que de nombreux hommes veulent faire fonctionner leur pénis par une sorte de "démarrage à froid" et occultent le fait qu'une érection a quelque chose à voir avec l'excitation sexuelle, l'intimité, la sécurité et la satisfaction de certains besoins et conditions personnels [18]. De nombreux patients de notre consultation rapportent même que leur sexualité et leur plaisir sexuel ne les intéressent pas vraiment, mais qu'ils sont ici pour être de nouveau en mesure de satisfaire les besoins et les désirs sexuels de leur partenaire. Enfin, l'expérience montre que la plupart des patients sont convaincus d'une origine somatique de leur dysfonction érectile et réagissent souvent avec déception ou incrédulité lorsque le diagnostic organique n'a rien révélé. Une cause physique correspond mieux au concept d'"automatisme psychique" du fonctionnement sexuel, promet un traitement moins coûteux et est liée à l'espoir de ne pas devoir faire face à des conflits psychiques ou avec le partenaire.
Conformément à la division de l'aspect symptomatologique des dysfonctions érectiles évoquée au début, ce trouble se présente en fait de manière très hétérogène et très variée pour le médecin ou le psychologue clinicien. Les problèmes d'érection se distinguent ainsi par une série de dimensions très diverses dont il faut tenir compte pour l'évaluation diagnostique. Une question banale à première vue est de savoir si le trouble érectile est réellement au premier plan des problèmes. Chez un certain nombre de patients, le dysfonctionnement sexuel consiste entièrement ou principalement en une éjaculation précoce, et il n'est pas rare de voir des patients chez qui la problématique est centrée sur une diminution de l'appétit sexuel, ce qui n'est presque jamais considéré comme une difficulté majeure par les hommes concernés.
Outre la dimension du type de trouble, la symptomatologie est marquée de manière décisive par les critères de description dits formels, qui peuvent à eux seuls constituer un bon guide diagnostique pour une anamnèse des troubles. Trois critères formels permettent de distinguer les troubles de l'érection, à savoir selon :
Une catégorisation étiologique basée uniquement sur l'analyse de la symptomatologie est certes possible dans un certain nombre de cas, mais elle ne devrait généralement être effectuée qu'après une évaluation et un diagnostic plus précis, décrits en détail dans ce livre. En suivant une proposition de Levine [8] et en tenant compte de l'interaction dense des facteurs somatiques et psychiques, on peut procéder à une classification grossière en 4 « types génériques » de dysfonctions érectiles :
Cette classification sommaire doit ensuite être étayée et différenciée par l'identification des causes agissant spécifiquement, en intégrant 3 groupes de données :
Le processus clinique de base comprend donc 3 étapes :
Cela permet, non seulement de déterminer avec précision le trouble individuel du patient, mais également, dans la plupart des cas, d'établir un plan de traitement adapté.
La question de la fréquence d'une maladie donnée est importante à de nombreux égards, notamment à des fins de légitimation de ses propres actions, pour considérer politique de santé, pour justifier des efforts de recherche accrus, pour obtenir des fonds de tiers ou des subventions, etc.
Pour le patient, le fait d'apprendre que de très nombreux hommes sont concernés par les mêmes problèmes peut représenter un certain soulagement. 1.2 Données épidémiologiques 7 Dans l'examen des chiffres correspondants, il faut distinguer la prévalence des troubles érectiles dans la population générale des chiffres recueillis sur la base d'échantillons cliniques et qui caractérisent la part des différents types des troubles dans la clientèle des différentes institutions professionnelles. Concernant la prévalence des troubles sexuels, les résultats des célèbres études Kinsey des années 40 ont été pendant des décennies les seules sources de données fiables. Dans l'échantillon de Kinsey, la prévalence des troubles érectiles était de moins de 1 % chez les moins de 30 ans, de moins de 3 % chez les moins de 45 ans, de près de 7 % chez les 45-55 ans, de 25 % chez les 65 ans et jusqu'à 75 % chez les 80 ans, bien que la représentativité des données de Kinsey soit limitée par le faible nombre de personnes interrogées chez les plus de 55 ans [2]. Spector et Carey [14] ont examiné en 1990, un total de 23 études sur la prévalence des dysfonctions sexuelles et ont trouvé des chiffres de prévalence allant de 4 à 9 % pour les troubles de l'érection. Lendorf [7] a interrogé un groupe de 272 hommes danois âgés de 30 à 79 ans sur les différentes dimensions de la défaillance érectile et a trouvé l'impuissance (définie comme l'incapacité à commencer ou à terminer un rapport sexuel) chez un total de 4 % de ses échantillons, 11 % chez les plus de 60 ans et 10 % chez les plus de 70 ans ; un sentiment subjectif d'insuffisance érectile par rapport à leur groupe d'âges était par ailleurs présent chez 20 %. Dans une étude portant sur 331 hommes néerlandais âgés de 20 à 65 ans, Diemont [3] a obtenu 2,7 % de troubles érectiles sur l'ensemble de l'échantillon.
L'étude récente la plus citée et la plus riche sur la prévalence des troubles de l'érection est la "Massachusetts Male Aging Study" (MMAS [4]), une étude à grande échelle sur la relation entre l'âge et la santé chez les hommes, dans le cadre de laquelle différents items d'un questionnaire se référaient à l'activité et à la fonction sexuelles et auxquels 1290 hommes ont répondu. Un "échantillon de calibrage" de 303 patients souffrant de dysfonction érectile et examiné dans une clinique urologique a été utilisé pour calculer le degré de dysfonction érectile dans l'échantillon principal non clinique. Les résultats ont montré que 52 % des personnes âgées de 40 à 70 ans présentaient un trouble au moins léger de la fonction érectile, à savoir 17 % une impuissance minimale, 25 % une impuissance modérée et 10 % une impuissance totale. Les résultats du MMAS ont confirmé la forte dépendance des dysfonctionnements érectiles par rapport à l'âge : de 40 à 70 ans, le pourcentage d'impuissance complète a triplé, passant de 5 à 15 %, la probabilité d'impuissance modérée a augmenté de 17 à 34 %, tandis que le pourcentage d'impuissance minimale est resté constant à 17 %. Seuls 32 % des personnes âgées de 70 ans se sont déclarés exempts de troubles érectiles. Dans les données contrôlées par rapport à l'âge, les pourcentages de dysfonction érectile complète étaient significativement plus élevés chez les hommes traités pour diabète (28 %), maladie cardiaque (39 %) et hypertension (15 %) que dans l'échantillon global (9,6 %). De même, les pourcentages d'impuissance complète étaient également significativement plus élevés chez les hommes prenants des substances hypoglycémiques (26 %), des médicaments antihypertenseurs (14 %), des vasodilatateurs (36 %) et des médicaments cardiaques (28 %). Sur la base de leurs données, les auteurs ont calculé qu'environ 18 millions d'hommes américains âgés de 40 à 70 ans souffrent des troubles de l'érection, qui constituent donc un problème de santé sérieux et quantitativement important. 8 Chapitre 1 Symptomatologie et épidémiologie des troubles érectiles Si l'on tente de transposer ces données à l'Allemagne, il faudrait partir de chiffres qui devraient se situer de 4 à 6 millions de tous les hommes.
En conclusion, si l'on considère quelques chiffres recueillis sur la base d'échantillons cliniques et qui permettent de se faire une idée du recours à l'aide professionnelle et de la répartition des différents types des troubles, il faut tenir compte de la différence, particulièrement marquée dans le cas des dysfonctions sexuelles, entre un état dont on se plaint comme étant un problème et un trouble pour lequel on cherche effectivement une aide professionnelle. Cet écart est considérable pour les troubles de l'érection, mais il est encore plus marqué pour l'éjaculation précoce. Dans une étude danoise [13] portant sur des hommes d'une cinquantaine d'années, 40 % d'entre eux ont signalé des problèmes de fonction sexuelle de différents types, mais seuls 7 % ont trouvé ces problèmes inhabituels pour leur âge et seuls 5 % étaient prêts à se faire soigner. L'interprétation de ces données repose en grande partie sur des suppositions, allant de l'hypothèse selon laquelle les troubles érectiles sont un problème de santé insuffisamment diagnostiqué et traité [12] à l'hypothèse selon laquelle de nombreux hommes et leurs partenaires parviennent à s'accommoder de troubles minimes ou modérés de la fonction sexuelle. Les chiffres des États-Unis concernant le recours à une aide professionnelle montrent que 1 985 525 000 consultations médicales ambulatoires ont été calculées pour des dysfonctionnements érectiles, soit 0,2 % de toutes les consultations médicales ambulatoires. Sur la base de ces chiffres et des données de prévalence du MMAS, il apparaît [12] que de 2,6 à 5,2 % des hommes concernés recherchent chaque année une aide professionnelle. Enfin, il ressort de diverses publications que les troubles de l'érection représentent la part la plus importante des troubles masculins, et souvent même de l'ensemble des troubles masculins et féminins, dans les structures de traitement spécialisées dans le diagnostic et le traitement des troubles sexuels [n]. Dans le service ambulatoire de sexologie de Hambourg, les troubles de l'érection étaient le symptôme le plus fréquent chez les hommes en consultation, avec respectivement 67 % et 60 %, tant au milieu des années 70 qu'au début des années 90 [1] ; dans la consultation médicale sexuelle de l'hôpital universitaire de Zurich, les dysfonctionnements érectiles étaient également le symptôme principal le plus fréquent, avec 46 %, suivis de l'éjaculation précoce avec 34 % [5]. Toutes les données disponibles aujourd'hui permettent donc de constater que les dysfonctionnements érectiles sont très fréquents, tant dans la population générale que dans le domaine clinique, et qu'ils constituent effectivement un problème de santé significatif.
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