L'impuissance est l'une des complications les plus fréquentes de la maladie chez les hommes diabétiques. La survenue de problèmes d'impuissance est clairement liée à la qualité du contrôle métabolique, à la présence d'autres facteurs de risque, à la durée du diabète et à l'âge. Des études ont montré qu'environ 30 à 50 % des diabétiques doivent s'attendre à être confrontés au problème de la dysfonction érectile lors leur maladie [10, 16]. En Allemagne, on estime qu'environ 750 000 à 1 250 000 hommes diabétiques sont concernés par ce problème à un moment ou à un autre. Par rapport aux hommes non diabétiques, les diabétiques ont donc comparativement un risque nettement plus élevé d'apparition de la dysfonction érectile. Les diabétiques représentent donc l'un des plus grands groupes d'hommes souffrant de problèmes d'impuissance.
Par rapport à toutes les autres maladies consécutives au diabète, contre toute attente, les spécialistes et les personnes concernées peinent beaucoup à gérer cette complication du diabète, malgré la levée des tabous sur les questions sexuelles dans la vie quotidienne et là soi-disant « libération sexuelle » de notre époque. L'impuissance est de loin la complication du diabète la moins étudiée, la moins diagnostiquée et la moins traitée [7]. Il n'y a pas d'autre explication au fait que très peu de diabétiques masculins mentionnent d'eux-mêmes ce problème lors de l'entretien médical, que seul un pourcentage infime cherche de manière ciblée à obtenir un diagnostic plus approfondi et qu'encore moins acceptent les possibilités d'aide thérapeutique [2,6].
Dans l'ensemble — du moins à l'heure actuelle — la part des hommes diabétiques et souffrant de problèmes d'impuissance qui n'ont encore jamais demandé d'aide professionnelle, qui ne se sont pas soumis à un diagnostic plus poussé et qui n'ont pas recouru à une aide thérapeutique telle que des médicaments, des moyens auxiliaires ou des entretiens thérapeutiques, est prépondérante (voir fig. 6.22). Par ailleurs, la majorité des médecins et des membres de l'équipe soignante du diabète ignorent délibérément le problème de la dysfonction érectile, le présentent souvent comme une fatalité irrémédiable de l'évolution de la maladie du diabète, le traitent avec des recommandations thérapeutiques inappropriées (p. ex. prescription de médicaments pseudo-circulatoires) et le diagnostiquent et le traitent bien trop rarement de manière professionnelle.
Si l'on veut prendre au sérieux l'objectif principal du traitement du diabète — le maintien d'une qualité de vie aussi satisfaisante que possible malgré et avec le diabète —, un diagnostic fondé concernant les troubles de la fonction sexuelle et les offres de traitement de la dysfonction érectile devraient pourtant faire partie intégrante et évidente de tout traitement du diabète : finalement, près d'un diabétique masculin sur deux ou trois est concerné par cette situation problématique !
Dans la pratique, cela ne peut se faire que si :
Au moins chaque établissement spécialisé en diabétologie, qu'il soit stationnaire (par ex. clinique spécialisée dans le diabète) ou ambulatoire (cabinet spécialisé en diabétologie), devrait obligatoirement entretenir une coopération étroite avec un urologue ou un service d'urologie et un psychothérapeute ou un établissement psychothérapeutique, pour que les différentes étapes diagnostiques et thérapeutiques puissent être coordonnées entre elles.
Alors que l'on considérait auparavant la dysfonction érectile comme un problème d'origine psychogène, même chez les diabétiques, une recherche intensive et de meilleures possibilités de diagnostic ont permis, dans dix dernières années, de mieux comprendre les mécanismes de régulation de l'érection masculine et les processus pathologiques possibles [8]. Il est devenu de plus en plus clair que la genèse de la dysfonction érectile est souvent un processus multicausal et que les causes organiques jouent un rôle beaucoup plus important que l'on ne le pensait auparavant.
Cela est particulièrement vrai pour les hommes diabétiques, chez qui les facteurs organiques prédominent par rapport aux causes psychiques dans la genèse de la dysfonction érectile. Cela s'explique par le fait que de nombreux diabétiques présentent, outre le diabète, toute une série d'autres facteurs de risque (p. ex. hypertension, dyslipoprotéinémie). Dans de rares cas — dans le diabète de type II — la dysfonction érectile peut également précéder la manifestation du diabète ou être le premier signe de cette maladie, car l'apparition du diabète n'est qu'une composante d'un « syndrome métabolique » plus complexe, qui peut avoir des effets nocifs sur les vaisseaux sanguins pendant une période prolongée, même avant l'apparition du diabète.
En cas de diabète de longue durée et d'hyperglycémie chronique, le risque de complications consécutives au diabète augmente, car celles-ci peuvent sensiblement perturber, voire bloquer complètement, l'interaction entre les composantes caverneuses, veineuses, artérielles et nerveuses nécessaires à l'érection. Ce sont surtout les lésions vasculaires (dues à des micro- et/ou macroangiopathies) ainsi que les lésions neurogènes (polyneuropathies) qui sont principalement responsables de ce phénomène. En outre, il existe la possibilité d'un trouble temporaire et passager de la puissance sexuelle suite à des taux de glycémie momentanément très élevés. De plus, les diabétiques prennent souvent des médicaments qui ont un effet inhibiteur sur l'érection (p. ex. médicaments antihypertenseurs, hypolipémiants).
Ce changement de perspective sur la dysfonction érectile a conduit plusieurs auteurs à conclure très hâtivement que la dysfonction érectile - et en particulier dans le groupe des diabétiques présentant souvent des facteurs de risque somatiques supplémentaires liés à la maladie - était un problème d'origine purement organique qui devait être considéré et traité relativement indépendamment des facteurs psychologiques [41. Si la tendance à appréhender les troubles sexuels de manière somatique est tout à fait pertinente et permet de clarifier le diagnostic et les recommandations thérapeutiques, cette vision comporte toutefois le risque de réduire la dysfonction érectile à un trouble d'une fonction organique. Or, cela ne rend aucunement compte de l'importance et de la complexité de la sexualité humaine.
Dans le cas de la dysfonction érectile du diabétique, les facteurs organiques et psychologiques sont si étroitement imbriqués à différents niveaux qu'il est difficile et souvent même impossible de séparer les facteurs organiques des facteurs psychogènes. C'est le cas, par exemple, de la genèse de l'impuissance, qui ne peut que rarement être expliquée par une cause unique, car elle est souvent multifactorielle et que l'organogenèse et la psychogenèse s'imbriquent dans un faisceau de causes. Si, par exemple, la dysfonction érectile d'un diabétique est liée à des taux de glycémie élevés, à des maladies consécutives au diabète, à un trouble du métabolisme lipidique, à une tension artérielle élevée, à la prise de médicaments supplémentaires, à la consommation d'alcool, à l'abus de nicotine, à des troubles psychiques liés à la maladie et à des problèmes de couple chroniques, il est presque impossible de déterminer la cause réelle de la dysfonction érectile.
Puisque les différents facteurs d'influence de la dysfonction érectile au niveau somatique, psychique et comportemental s'enchevêtrent dans une sorte de faisceau de causes, une distinction entre troubles érectiles « organiques » et « psychogènes » ne peut donc avoir qu'une valeur heuristique, car il ne s'agit en général que de catégories mixtes très floues. C'est la raison pour laquelle différents auteurs [1,9,12] proposent à juste titre d'abandonner la distinction traditionnelle entre « organogenèse » et « psychogenèse » de la dysfonction érectile au profit d'une perspective biopsychosociale, à l'instar d'une pensée comportementale ou psychosomatique.
Les facteurs psychologiques sont en grande partie responsables, comme un diabétique vive l'impuissance comme un problème, de la manière dont il réagit et gère le diagnostic, si et dans quelle mesure il se décide pour un diagnostic et une thérapie plus approfondis et s'il suit effectivement les mesures thérapeutiques proposées. De même, l'impact de la dysfonction érectile sur l'estime de soi, le couple et la qualité de vie vécue dépend souvent beaucoup moins de la gravité du dysfonctionnement que de la gestion psychologique individuelle ou du type de communication entre les partenaires.
La vision individuelle du problème de la dysfonction érectile est déterminée de manière décisive par des facteurs psychologiques, car tous les hommes ayant des problèmes d'érection ne les considèrent pas du tout comme un problème grave, alors que d'autres diabétiques en souffrent beaucoup. Les hommes d'un âge avancé (dans cette tranche d'âge se trouvent de nombreux diabétiques de type II, qui constituent la majorité des diabétiques) n'accordent souvent plus une grande importance à la sexualité dans leur vie ou font état d'une baisse de l'intérêt sexuel de leur partenaire, pour qu'ils ne considèrent pas la dysfonction érectile comme une perte grave de leur qualité de vie.
Cela ne signifie pas pour autant que ces hommes ne ressentent pas le besoin de parler de leur sexualité réduite dans le cadre d'une session de formation, d'un entretien individuel ou d'un groupe de pairs. La question est souvent posée de savoir si ce comportement est « normal » et si d'autres hommes sont dans le même cas. Pour d'autres hommes encore, la sexualité n'a pas une grande importance, soit pour des raisons personnelles, soit en raison de la situation de leur partenaire, pour que la perte de la capacité d'érection n'est pas non plus vécue comme très problématique.
Parmi les hommes pour qui la dysfonction érectile est un problème (et il s'agit là d'une proportion bien plus importante de toutes les personnes concernées), seul un certain pourcentage cherche à parler de ses difficultés sexuelles ou à obtenir de l'aide de manière ciblée, indépendamment de l'ampleur de la dysfonction érectile. Aborder les difficultés d'érection semble encore être très problématique pour de nombreux hommes, pour qu'ils n'en parlent généralement pas spontanément dans le cadre de l'anamnèse, mais seulement lorsqu'on leur pose des questions précises [5].
Les effets que peut avoir le fait de ne pas communiquer sur les difficultés de puissance sont illustrés de manière très impressionnante par le rapport de cas de O'Dell et Shipp [11], qui décrivent comment un homme s'est injecté de l'insuline dans le pénis à plusieurs reprises, en pensant que cela lui permettrait de retrouver sa puissance.
Simultanément, il n'est malheureusement toujours pas évident aujourd'hui que chaque homme soit interrogé sur d'éventuelles pertes de fonctions sexuelles dans le cadre de son traitement contre le diabète et qu'il reçoive une offre de conseil. Comme Smith [141 a pu le montrer dans une étude portant sur des patients atteints de dysfonction érectile âgés de 20 à 54 ans, presque aucun des diabétiques concernés n'a bénéficié d'un conseil professionnel. Les hommes se sont donc d'abord adressés à des personnes extérieures à l'équipe de traitements du diabète : 46,2 % ont cherché à parler à un pharmacien, 15,3 % à un prêtre, 11,5 % ont parlé de leur problème avec des amis, J,7 % ont consulté un urologue de leur propre initiative et 3,8 % un psychologue.
Nous sommes parvenus à un résultat similaire lors de l'évaluation des questionnaires des patients dans le cadre de la « table ronde des hommes » de notre clinique, où la majeure partie de tous les hommes ont indiqué n'avoir encore entrepris aucune tentative de traitement. Un établissement spécialisé en diabétologie offre justement un cadre approprié pour aborder cette problématique, car les personnes concernées y trouvent nettement moins de barrières pour parler de leurs difficultés sexuelles que chez leur médecin de famille ou leur urologue. D'après notre expérience, il est également beaucoup plus facile d'aborder les éventuels problèmes d'érection liés à la maladie du diabète.
Compte tenu de la réticence encore très répandue à parler de choses sexuelles, aborder d'éventuels problèmes sexuels doit donc être une tâche du médecin ou d'un autre membre de l'équipe de diabétologie dans le cadre de l'anamnèse et ne peut pas être considéré comme une « dette à apporter » par le diabétique.
De même, la décision de se soumettre à un diagnostic détaillé est moins influencée par les résultats cliniques que par l'attitude personnelle des personnes concernées. Souvent, les hommes diabétiques renoncent à d'autres mesures diagnostiques après avoir été informés avec précision des recommandations thérapeutiques qui pourraient découler du processus de diagnostic — par ex. thérapie par auto-injection de corps caverneux (SKAT), pompe à vide, prothèse pénienne, conseil/thérapie sexuelle [21]. Cela peut être dû à des sentiments de honte ou à des craintes (par ex. peur de se faire injecter une substance vasoactive à la racine du pénis), des idées morales ou religieuses (par ex. l'opinion qu'une éventuelle aide pharmacologique ou technique pour obtenir une érection contredit le déroulement naturel d'une érection) ou encore l'absence de consentement de la partenaire.
Une consultation détaillée, telle qu'elle a lieu dans notre clinique dans le cadre du « groupe d'hommes » hebdomadaire ou lors d'un entretien individuel, au cours duquel les conséquences thérapeutiques possibles sont expliquées au patient avant qu'il ne décide des mesures diagnostiques possibles, peut contribuer à éviter un diagnostic superflu qui peut être pénible pour le patient et coûteux pour l'organisme payeur. D'autre part, le fait d'aborder de manière ciblée les éventuels obstacles à un diagnostic plus approfondi peut contribuer à réduire les peurs irrationnelles et à encourager la capacité de décision du patient et de son partenaire pour des mesures diagnostiques ciblées.
Même après un diagnostic détaillé, qui aboutit à une tentative de description des causes du problème et à une recommandation de traitement, seul un pourcentage relativement faible décide effectivement de mettre en œuvre une mesure thérapeutique recommandée [3]. Ici aussi, des facteurs tels que l'âge du patient, sa situation de couple, les souhaits de son partenaire, l'importance de la sexualité pour sa propre estime de soi et sa propre confiance en soi, les idées morales ou la présence d'angoisse déterminent dans une plus grande mesure la décision d'un diabétique en faveur d'une thérapie SKAT, d'une pompe à vide, d'une implantation de prothèse pénienne ou d'une thérapie sexuelle que le résultat du processus de diagnostic.
Par exemple, la peur d'érections prolongées ou la honte de devoir recourir à un service d'urgence urologique en cas de priapisme éventuel peuvent constituer une barrière tout à fait décisive à l'application de la thérapie SKAT. Une thérapie par pompe à vide rebute de nombreux hommes lors de la première démonstration, car le mode d'application non discret exige une utilisation confiante de cet accessoire. L'implantation d'une prothèse pénienne n'est pas une alternative réaliste pour de nombreux diabétiques en raison de la complexité de l'opération, des risques opératoires ou des effets secondaires possibles accrus pour ce groupe de patients, du caractère définitif de cette étape et d'une acceptation souvent inexistante du partenaire.
La décision de recourir à un soutien psychothérapeutique seul ou avec le partenaire dépend également moins du résultat du diagnostic que, dans une plus large mesure, de l'attitude individuelle vis-à-vis de la sexualité (par exemple, la disposition à parler de sa propre sphère intime), de l'évaluation personnelle du thérapeute (par exemple, la confiance envers le thérapeute) ou des éventuels contenus attribués à une thérapie (par exemple, des exercices pratiques). L'expérience montre en outre que le soutien psychologique n'est généralement sollicité qu'avec beaucoup d'hésitation lorsqu'il s'agit d'un service de consultation ou d'un service de conseil externe [15].
Tout à fait indépendamment des facteurs qui en sont la cause, les problèmes d'érection sont généralement aussi liés à des doutes massifs sur soi-même et à des problèmes d'identité masculine, car dans notre culture, la puissance est considérée, avec la performance, comme une caractéristique importante de l'identité masculine. Ces répercussions psychologiques d'un comportement sexuel perturbé doivent être prises en compte dans le diagnostic et le traitement de la dysfonction érectile. Si un diabétique a déjà des problèmes d'estime de soi en raison de sa maladie et que les deux « piliers centraux de la masculinité » — la performance et la puissance — sont réduits de la même manière en raison du diabète, les hommes diabétiques vivent souvent cela comme une situation très pénible et une nette perte de qualité de vie.
En raison d'une réflexion excessive sur leur propre comportement sexuel, d'une tendance à se contrôler consciemment pendant l'acte sexuel ou de pensées sur les conséquences possibles d'une nouvelle situation d'échec, de nombreux hommes perdent nettement en spontanéité et en contrôle cognitif de leur comportement sexuel dès l'apparition des premiers problèmes d'érection. Souvent, dans une telle situation, les hommes deviennent aussi beaucoup plus sensibles aux réactions négatives de leur partenaire, qu'elles soient réelles, exagérées ou anticipées. Cela réaugmente la peur de l'échec et conduit souvent à un comportement d'évitement prononcé, avec conséquence que les contacts sexuels sont plutôt évités ou qu'une communication avec le partenaire sur une expérience d'échec n'a pas lieu.
Comme pour toutes les peurs, un comportement d'évitement prononcé ainsi qu'une forte préoccupation cognitive quant aux conséquences négatives possibles renforcent la peur d'un nouvel échec (« peur de la peur »). Cela peut avoir pour conséquence que la sexualité n'est plus perçue comme une expérience spontanée et plaisante, mais qu'elle a vécue au sein d'une relation comme de plus en plus stressante et angoissante, avec des répercussions durables sur la qualité de vie et la relation de couple. Ce « cercle vicieux », composé d'expérience de frustration, de doutes sur soi-même, de peur de l'échec, d'un contrôle cognitif croissant et de comportements d'évitement, ainsi que d'une sensibilité accrue aux réactions réelles ou anticipées de l'environnement, se retrouve dans presque tous les dysfonctionnements sexuels, quelle que soit leur origine étiologique. Chez les hommes diabétiques, la probabilité est toutefois plus élevée, en raison des dérapages métaboliques (problèmes de puissance passagers dus à un mauvais équilibre métabolique), qu'une peur de l'échec sexuel apparaisse à un moment donné et que le « cercle vicieux » décrit s'enclenche.
Le fait de savoir qu'un diabétique risque davantage d'avoir des problèmes d'impuissance — ce qui est, par exemple, abordé dans le cadre de l'éducation au diabète — peut également entraîner une forte anxiété anticipatoire à caractère autorenforçant. L'influence de la dysfonction érectile sur l'estime de soi et sur le couple est souvent relativement indépendante de la gravité du trouble et dépend plutôt de la gestion individuelle, de la communication entre les partenaires ou du recours à des possibilités d'aide compétentes.
Comme les problèmes sexuels peuvent être une complication très fréquente de la maladie de base qu'est le diabète, cet aspect de la maladie devrait en tout cas être traité dans le cadre de l'éducation au diabète. Cela a d'une part, une signification préventive, car les problèmes d'impuissance ne sont en aucun cas une conséquence inéluctable du diabète et un diabétique se voit ainsi montrer les possibilités d'éviter les problèmes d'impuissance. D'autre part, si le diabétique a déjà des problèmes d'impuissance, il peut en apprendre plus sur les facteurs d'influence et de condition de l'impuissance et sur les possibilités de diagnostic et de traitement. L'échange avec d'autres personnes concernées, qui se trouvent dans presque tous les groupes en raison des chiffres de prévalence de l'impuissance chez les diabétiques, peut également constituer une aide précieuse pour la gestion ultérieure du problème.
Tant le type de formation (de préférence, sous forme de conférence, mais de dialogue) que l'environnement (éventuellement, en grand groupe, groupe avec des femmes) devraient être adaptés au traitement de ce sujet qui n'est pas facile à aborder, même pour de nombreux thérapeutes. Bien que nous ayons fait de très bonnes expériences dans notre clinique en organisant des réunions hebdomadaires de groupes d'hommes concernés de la même manière, il devrait en tout cas être possible de discuter de cette problématique dans un cadre séparé (entretien individuel dans une pièce qui garantisse la protection de la sphère intime de chacun).
L'objectif de tous les efforts thérapeutiques en cas de dysfonction érectile liée au diabète devrait être d'offrir au patient la possibilité de parler de sa problématique avec un spécialiste, éventuellement, en diabétologie et en médecine sexuelle, de lui proposer des possibilités d'investigation diagnostique plus poussées et, le cas échéant, de lui offrir différentes possibilités de traitement.
Or, dans la pratique, le diagnostic somatique précède un entretien anamnestique détaillé, sous prétexte qu'il faut d'abord recueillir les résultats avant de pouvoir mener un entretien ciblé. Pourtant, à l'aide d'une anamnèse structurée, il est souvent possible d'obtenir des informations suffisantes sur la genèse ou la procédure diagnostique ultérieure de la dysfonction érectile [1,13]. Les facteurs suivants peuvent être considérés comme des indices d'une origine plutôt organique ou psychogène de la dysfonction érectile :
DE primaire (initiale) : si la dysfonction érectile apparaît dès le début (DE primaire) et que des raisons organiques peuvent être exclues comme cause, on peut soupçonner qu'un manque d'information sexuelle, des facteurs éducatifs ou des problèmes d'identité sexuelle pourraient en être responsables. Il faut y penser surtout chez les jeunes diabétiques de type I qui, en raison de la maladie, ont grandi de manière plutôt surprotégée et qui, en raison des exigences du traitement du diabète, ont un style de vie plutôt très contrôlé sur le plan cognitif et ont donc développé des craintes vis-à-vis des domaines de la vie sont très centrés sur les émotions.
Perte totale et prolongée de la libido : l'apparition d'un dysfonctionnement érectile est généralement indépendante du besoin de sexualité (libido). Lorsqu'un patient fait état d'une perte de libido importante et durable, la cause n'est souvent pas des facteurs organiques ou des séquelles dues au diabète. D'autres facteurs, plutôt psychologiques, doivent être examinés de plus près. Dans ce cas, il convient toutefois de s'enquérir précisément du rapport temporel entre l'apparition des troubles de l'appétit et des troubles sexuels, afin de pouvoir distinguer un trouble primaire de la libido (avant l'apparition des troubles sexuels) d'un manque d'appétit secondaire (suite aux troubles sexuels). Il convient toutefois de tenir compte, à titre d'exception, des dérèglements métaboliques hyperglycémiques, car en cas de taux de glycémie très élevés, un manque d'intérêt général et une apathie peuvent également limiter fortement le besoin de sexualité.
Début prolongé ou aigu de la DE : les diabétiques dont les problèmes d'érection sont liés à des séquelles débutantes ou s'aggravant décrivent typiquement que leurs problèmes d'impuissance sont apparus lentement, plutôt imperceptiblement, et se sont ensuite aggravés presque insidieusement. Puisque la dysfonction érectile n'est que rarement la première complication du diabète, l'état d'autres maladies secondaires devrait être examiné de près en présence de ce résultat. En règle générale, la probabilité d'une origine organique augmente à mesure que d'autres nerfs (par ex. dans les jambes) et vaisseaux (par ex. dans l'œil, dans le rein) sont déjà endommagés par le diabète. En revanche, une apparition très rapide et très aiguë des problèmes d'érection, éventuellement associée à un contexte historique clair ou à des événements stressants, est plutôt un indice d'une possible origine psychogène.
Le début de la DE correspond à un mauvais équilibre métabolique : si l'apparition des problèmes d'érection s'accompagne d'une nette détérioration de la glycémie, on peut soupçonner des problèmes d'impuissance passagers, surtout si cet état s'avère réversible une fois la normoglycémie atteinte. La valeur de la glycémie à long terme (HbAl, HbAlc, Glyco-Hb), qui devrait être relevée de manière routinière chez les patients diabétiques, peut fournir une première orientation quant à l'influence que pourrait avoir le déséquilibre glycémique actuel ou chronique sur la fonction sexuelle.
Apparition de la DE dans un contexte temporel avec la prise de médicaments supplémentaires : en cas de relation temporelle entre les problèmes d'érection et la prise de médicaments supplémentaires, il convient également de clarifier une éventuelle influence médicamenteuse sur la DE. Il convient de noter que de nombreuses personnes diabétiques prennent une série d'autres médicaments (p. ex. antihypertenseurs, hypolipémiants, analgésiques) en plus du traitement du diabète, en raison d'autres facteurs de risque liés au syndrome métabolique ou ensuite à maladies associées au diabète ou liées au diabète.
Apparition de la DE en fonction de la situation, du partenaire ou de la pratique sexuelle : si la dysfonction érectile ne survient que dans certaines situations, de manière épisodique, avec un partenaire sexuel donné ou uniquement en relation avec certaines pratiques sexuelles, cela indique très explicitement des facteurs psychogènes. En revanche, une évolution continue, indépendante de ces facteurs d'influence, est plutôt l'indice d'un trouble organique.
Survenue illimitée d'érections spontanées, d'érections nocturnes et capacité à se masturber avec succès : les troubles organiques se caractérisent avant tout par le fait que les problèmes d'érection surviennent de manière continue, indépendamment de la situation, et que la capacité d'érection spontanée n'existe plus. En revanche, si une érection par masturbation est possible et que la capacité d'érections spontanées nocturnes ou matinales n'est pas limitée, cela ne plaide pas en faveur d'une atteinte organique de la capacité d'érection.
ED en relation avec des événements stressants de la vie ou des diagnostics psychiatriques : comme la dysfonction érectile apparaît dans une plus large mesure en relation avec des événements très stressants de la vie et qu'elle est plus fréquente dans des tableaux cliniques tels que la dépression, l'anxiété ou l'alcoolisme, il convient de vérifier, en présence de ces facteurs d'influence, s'il existe ici un lien évident avec l'apparition du trouble sexuel ou si la dysfonction érectile est liée à cette problématique. N'oubliez pas que les problèmes psychologiques tels que l'anxiété, la dépression et les obsessions sont plus fréquentes chez les diabétiques et qu'un abus d'alcool de longue date pourrait avoir entraîné une pancréatite suivie d'un diabète secondaire.
Dans l'étape suivante de l'entretien, les informations anamnestiques peuvent être résumées en une « hypothèse de travail » ou un « diagnostic de suspicion » et, dans une étape ultérieure, les différentes mesures diagnostiques peuvent être présentées sur la base des possibilités thérapeutiques. Le patient doit également être interrogé sur sa souffrance, sa motivation à résoudre le problème et son souhait de recevoir une aide thérapeutique supplémentaire. En outre, il convient d'insister sur l'importance de coordonner, dans la mesure du possible, les étapes diagnostiques ou thérapeutiques ultérieures avec la partenaire.
Un résumé des avantages et des inconvénients des différentes stratégies thérapeutiques ainsi qu'une présentation — éventuellement accompagnée d'un essai (p. ex. pour la pompe à vide) — des différents moyens auxiliaires devraient justement avoir pour objectif d'augmenter la capacité de décision de l'individu quant à la forme de diagnostic qu'il souhaite et aux formes de thérapie qui entrent en ligne de compte pour lui. Ainsi, chez les diabétiques âgés chez qui des interventions de chirurgie vasculaire ou l'implantation d'une prothèse pénienne sont exclues en raison de modifications artérioscléreuses avancées ou chez qui l'injection de substances vasoactives est associée à des risques trop élevés en raison de problèmes cardiovasculaires aigus, la question se pose de savoir si un diagnostic plus poussé a un sens, étant donné que les mesures thérapeutiques potentielles sont déjà déterminées indépendamment de l'issue du processus de diagnostic. Cela vaut également pour les patients qui refusent d'emblée les moyens techniques permettant d'obtenir une érection ou qui ne souhaitent pas d'entretiens psychothérapeutiques.
Pour la planification des offres de traitement, il est important de tenir compte des différents besoins des patients, qui peuvent aller du souhait d'obtenir des informations complètes sur l'origine de la dysfonction érectile et ses possibilités de traitement jusqu'aux interventions diagnostiques et thérapeutiques coûteuses en temps et en argent. Compte tenu de l'interdépendance des facteurs psychologiques et somatiques décrits ci-dessus, le diagnostic et le traitement de la dysfonction érectile chez les hommes diabétiques devraient être basés sur un modèle de pensée et de traitement de la médecine comportementale et être réalisés de manière interdisciplinaire.
Comme le montre la pratique, le succès des mesures thérapeutiques dépend fortement de la mesure dans laquelle l'offre thérapeutique est maintenue à un niveau très bas et dans laquelle un échange entre les différentes disciplines spécialisées a lieu. C'est pourquoi, compte tenu de la fréquence des problèmes d'impuissance chez les diabétiques, chaque établissement spécialisé en diabétologie, ambulatoire ou hospitalier, devrait disposer d'un concept d'anamnèse, de diagnostic, d'éducation et de thérapie systématiques et d'une coopération étroite avec un urologue ou un service d'urologie et des psychothérapeutes ou un établissement psychothérapeutique.
Dans notre clinique, une clinique spécialisée dans le diabète, nous avons fait de très bonnes expériences avec une interrogation systématique des patients lors de l'anamnèse, un diagnostic plus poussé à l'aide d'un questionnaire, un « groupe d'hommes » hebdomadaire dirigé conjointement par un médecin et un psychologue pour l'information, le diagnostic individuel et la possibilité d'échange entre personnes concernées de la même manière ainsi que l'offre d'autres mesures de diagnostic, d'autres entretiens et l'introduction de mesures thérapeutiques (description plus détaillée dans [6]). Il s'est avéré avantageux que le traitement de l'impuissance ait lieu dans le contexte de la thérapie du diabète, que l'offre de traitement soit transparente pour le patient et que l'offre interdisciplinaire d'un diagnostic et d'une thérapie plus poussés, soit très souvent saisie, notamment en raison du contact personnel avec les thérapeutes par le biais du « cercle d'hommes ».
Si l'on prend au sérieux le problème de la dysfonction érectile chez les diabétiques, il faut toujours être conscient que les offres thérapeutiques ne doivent pas se limiter aux hommes qui abordent le problème de leur propre initiative et tenir compte du fait qu'une grande partie des diabétiques ne souhaitent pas suivre de traitement. Cependant, ces patients doivent, eux aussi, faire face à la diminution ou à l'absence de puissance sexuelle, en parler avec leur partenaire — ce qui est contraignant pour de nombreux hommes — et essayer de nouvelles formes de sexualité.
En fin de compte, le résultat des efforts thérapeutiques devrait donc être d'aider le patient (et son partenaire) à choisir la mesure thérapeutique qui lui convient le mieux (à tous les deux). Cette mesure thérapeutique devrait contribuer à une plus grande satisfaction sexuelle, à une diminution de la peur de l'échec et, en fin de compte, à une amélioration de la qualité de vie. Il est important de noter que le rétablissement de la fonction érectile chez l'homme peut y contribuer de manière décisive, mais pas nécessairement !
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