Nous devons comprendre la fonction sexuelle normale pour comprendre les dysfonctionnements sexuels. À cette fin, les chapitres précédents ont détaillé la réponse sexuelle masculine aux niveaux anatomique, physiologique et neurobiochimique. Comme décrit, l'érection repose sur des tissus vasculaires et neurologiques et des organes génitaux sains, ainsi que sur un milieu hormonal masculin adéquat. De nombreux facteurs relatifs au cerveau, à la moelle épinière, aux nerfs, aux vaisseaux sanguins, aux muscles lisses et aux hormones sont essentielles à l'expression et au plaisir sexuels optimaux d'un homme.
Mais, le sexe ne se résume pas à la capacité d'un homme à avoir une érection. Le fonctionnement sexuel est un processus complexe qui dépend de l'âge, des traits génétiques, du caractère, de l'expérience de la vie, de la capacité physique, des impulsions sexuelles, des fantasmes, des inhibitions, des sentiments, des idéaux et de la motivation. La personnalité, les attitudes à l'égard de la sexualité, les expériences sexuelles passées ainsi que les influences culturelles, familiales, religieuses et sociales contribuent de manière significative au caractère et à la composition des relations sexuelles d'un individu. L'interaction et la relation entre les partenaires sont de première importance pour le fonctionnement et le plaisir sexuels.
Cependant, des millions d'hommes, pour des raisons physiques et/ou psychologiques, ont perdu tout intérêt pour le sexe, ne parviennent pas à avoir une érection ou ne peuvent pas la maintenir. Heureusement, le dysfonctionnement sexuel n'est pas forcément permanent ; une fois identifié, il peut être géré et la personne qui en souffre peut de nouveau goûter aux joies de la réponse sexuelle et d'une relation sexuelle. Ce chapitre tente de clarifier les fausses idées sur la dysfonction sexuelle masculine, en général, et la dysfonction érectile (DE), en particulier. La connaissance et la compréhension atténuent l'anxiété et la confusion liées à ces problèmes, permettent une discussion objective et positive, et constituent un premier pas essentiel vers le traitement.
La majorité des gens s'adonnent généralement à des activités sexuelles qui se situent dans une fourchette intermédiaire entre les extrêmes. Il est important de comprendre que les comportements sexuels dits inhabituels ou les changements dans un schéma sexuel habituel ne sont pas nécessairement anormaux. Même les personnes dont le comportement se situe entre deux extrêmes — comme des rencontres sexuelles très fréquentes ou des rencontres rarissimes, par exemple — n'ont pas nécessairement de raison de s'inquiéter. (Un individu qui ne peut pas accepter l'état de sa vie sexuelle, cependant, pour quelques raisons que ce soit, devrait envisager de demander une aide professionnelle).
Presque tous les hommes connaissent occasionnellement des épisodes d'insuffisance sexuelle qui sont généralement sans conséquence ni importance. Les hommes normaux peuvent éprouver un désir sexuel très fort, mais sans érection, ou parfois une érection et même une éjaculation sans aucune stimulation sexuelle. Ces anomalies occasionnelles peuvent survenir dans des moments d'anxiété, de colère ou de nervosité marquées. Les changements dans le comportement sexuel habituel d'un individu ou d'un couple peuvent se produire dans une situation particulièrement encourageante ou facilitant, comme une lune de miel, des vacances ou un week-end romantique, ou à l'inverse, dans une situation particulièrement décourageante ou rebutante, comme une maladie, une crise financière ou toute autre période de stress.
Soulignons que l'érection et les rapports sexuels ne peuvent pas être standardisés. Des facteurs culturels, ethniques, sociaux et personnels influencent la façon dont les hommes perçoivent leur puissance sexuelle. Pour de nombreux hommes, la qualité, la durée, la fréquence et/ou le nombre d'érections successives sont des caractéristiques déterminantes. Par exemple, un homme qui a l'habitude d'avoir des érections quotidiennes de 15 minutes ou plus peut se sentir impuissant si la fréquence de ses érections diminue à deux ou trois par semaine ou si son érection ne dure qu'environ cinq minutes. Mais, un autre homme peut complètement se sentir puissant s'il a des érections une ou deux fois par semaine qui durent quatre à cinq minutes.
En règle générale, les jeunes couples d'aujourd'hui ont des rapports sexuels en moyenne deux ou trois fois par semaine — ce qui signifie que de nombreux couples ont des rapports plus souvent que cela et que beaucoup en ont moins. Chaque couple n'a pas le même temps nécessaire à une pleine satisfaction sexuelle ; même des épisodes séparés avec le même partenaire sexuel peuvent varier dans le temps nécessaire. Ce qu'un couple considère comme un fonctionnement et un comportement sexuel normal peut être considéré comme anormal par un autre. En fin de compte, la puissance d'un homme est plus évaluée par la satisfaction sexuelle des deux partenaires, et pas seulement par la taille du pénis, la fréquence ou la durée des érections ou des rapports sexuels, ou le temps nécessaire.
Pour un exemple spécifique du continuum de la normalité, considérez les changements dans la réponse et la fonction sexuelles qui se produisent naturellement avec l'âge. Comme indiqué au chapitre 4, l'obtention et le maintien des érections peuvent devenir incohérents plus tard dans la vie d'un homme et nécessitent normalement une stimulation génitale plus directe. Un homme plus âgé remarque généralement que la sensibilité de son pénis diminue, que les érections sont plus molles, que les orgasmes sont moins intenses, que l'éjaculation est moins forte et que le volume de l'éjaculat est moindre (ou inexistant) ; après l'éjaculation, il peut s'écouler plusieurs heures, voire plusieurs jours, avant qu'il ne puisse obtenir une nouvelle érection. Le besoin physiologique (et émotionnel) d'orgasme diminue à mesure que l'on vieillit. La fréquence des rapports sexuels diminue aussi pour atteindre une moyenne de moins d'une fois par mois à l'âge de 75 ans. Néanmoins, un homme peut avoir des rapports sexuels dits normaux, quel que soit son âge, tant que sa santé physique et psychologique et sa situation relationnelle le permettent.
Une étude récente portant sur 1 185 hommes âgés de 20 à 79 ans, originaires de Norvège et des États-Unis, a révélé, comme on pouvait s'y attendre, une plus grande fréquence des troubles de l'érection et de la baisse du désir sexuel chez les hommes plus âgés. Toutefois, les hommes dans la cinquantaine se sont déclarés aussi satisfaits de leur vie sexuelle que les hommes dans la vingtaine, et les hommes dans la trentaine et la quarantaine se sont déclarés plus satisfaits, bien qu'ils aient également signalé une baisse de la libido et de la qualité de l'érection et de l'éjaculation avec l'âge. L'analyse a montré que l'âge représentait 22 % de la variance de la libido et 33 % et 23 % des variances des problèmes d'érection et d'éjaculation, respectivement, mais ne représentait que 3 % de la variance de la satisfaction sexuelle (Mykletun A et al. 2006).
Ce que ces résultats signifient réellement, c'est que les hommes dans la cinquantaine et plus âgés peuvent rencontrer plus de problèmes d'érection et d'éjaculation, mais que ces problèmes ne semblent pas diminuer leur satisfaction sexuelle globale. Selon le psychologue Dr. Bracey, ces résultats ne sont pas surprenants. Dans une interview accordée à la British Broadcasting Corporation (21 février 2006), il a suggéré que les hommes dans la trentaine et la quarantaine peuvent être trop stressés par d'autres choses dans la vie (comme la carrière) pour être en mesure de profiter pleinement du sexe, alors que les hommes dans la cinquantaine, qui peut avoir « ajusté à ce qu'ils veulent de la vie et ont tendance à être moins accrochés », peuvent être en mesure de tirer plus de plaisir du sexe dans leur maturité.
De nos jours, pour être un bon amant, ayons des capacités techniques adéquates et ne pas avoir d'inhibition émotionnelle. Au-delà du contact corporel, des caresses et des diverses manœuvres sexuelles, ce sont les pulsions, les émotions, les sentiments et les fantasmes qui façonnent la relation sexuelle, qui est une rencontre entre deux corps, deux subconscients, deux esprits et deux désirs. C'est une expérience et une aventure répétée qui peut être très satisfaisante, mais parfois menaçante, car elle peut révéler notre fragilité (Salvi FM 2006). Selon certains psychologues, la sexualité représente un désir subconscient de revivre les sensations agréables éprouvées pendant l'enfance et procurées par la mère, avec ses touchers et caresses affectueux et doux sur notre corps. Une relation sexuelle implique un partage physique et émotionnel entre deux personnes, avec l'intention de procurer un plaisir mutuel et de ne pas utiliser le partenaire sexuel comme un objet sexuel pour une gratification égoïste. Le sexe est une expérience unique, qui peut impliquer l'affection, la satisfaction, la peur, le désir, l'intimité, l'inhibition, l'invention, la fantaisie et l'improvisation. C'est la rencontre de deux corps, de deux esprits et de deux âmes qui tentent de s'explorer mutuellement et de se procurer le plaisir physique mutuel ultime. L'art du sexe implique d'aller au-delà du plaisir de l'orgasme en apprenant à se détendre, à respirer profondément, à gérer et à nourrir notre corps, et à libérer notre instinct sexuel de toute restriction et inhibition. Elle implique également le désir d'apprendre et de progresser sexuellement, d'expérimenter en découvrant de nouveaux fantasmes et de nouvelles expériences, et d'établir une relation qui va au-delà du contact physique pour inclure l'amour, le partage et la connaissance profonde de notre corps et de celui de notre partenaire. La sexualité comme Tantra, une tradition vécue depuis plus de mille ans, peut conduire à l'extase lorsque le plaisir du corps se combine au plaisir du cœur et de l'esprit pour atteindre la conscience cosmique universelle.
La tragédie de l'échec sexuel est une expérience dévastatrice, surtout pour les hommes ; elle peut affecter leur sens de la virilité, de la virilité, du respect de soi et de la fierté à tout âge et exposer l'homme à des perturbations émotionnelles et psychologiques. Elle peut ouvrir les portes de l'enfer à des millions d'hommes, comme nous le verrons plus loin dans ce livre.
Les dysfonctionnements sexuels ne touchent pas que les hommes. Les femmes en font également l'expérience sous la forme d'un manque d'intérêt pour le sexe, d'un faible désir, d'une faible excitation, de frigidité, d'une absence de lubrification vaginale, d'une inhibition de l'orgasme et des douleurs pendant le coït. Parfois, le dysfonctionnement sexuel peut être présent chez les deux partenaires d'une relation.
De nombreuses personnes n'aiment pas le terme « impuissance » en raison de sa connotation négative. Il est également assez vague et imprécis, ce qui est l'une des raisons pour lesquelles il a été largement remplacé par d'autres termes dans la littérature médicale. Dans le langage courant, le terme « dysfonctionnement érectile » est souvent utilisé comme synonyme d'impuissance, mais les deux termes ne sont pas réellement interchangeables, l'un étant plus strictement une défaillance érectile que l'autre. En outre, aucun des deux termes ne caractérise de manière adéquate l'ensemble des troubles sexuels masculins. La dysfonction sexuelle est un terme plus large qui englobe les problèmes d'éjaculation, l'absence d'orgasme, la baisse de libido, la dysfonction érectile et d'autres conditions qui empêchent un fonctionnement ou une satisfaction sexuelle normale.
À des fins pratiques, je définis un homme puissant (sexuellement fonctionnel) comme celui qui a un niveau élevé de désir et capable, pour la majorité de ses rencontres sexuelles, d'obtenir une érection de qualité suffisante pour permettre la pénétration, le rapport sexuel, l'orgasme et l'éjaculation. Il doit être capable de maintenir son érection pendant au moins le temps minimum nécessaire pour satisfaire les deux partenaires. À l'inverse, je considère qu'un homme qui ne peut pas développer une érection suffisamment rigide ou durable pour permettre un rapport sexuel à la pleine satisfaction des deux parties est sexuellement dysfonctionnel ; plus précisément, il souffre de dysfonctionnement érectile. Au-delà, aucune norme n'est ou de moyenne unique qui puisse — ou doive — être appliquée.
Les dysfonctionnements sexuels masculins les plus courants sont (1) la dysfonction érectile, (2) l'éjaculation précoce, (3) l'éjaculation retardée ou absente, (4) l'inhibition du désir ou de la pulsion sexuelle, (5) l'absence d'orgasme et (6) les déviations et les perversions. Le dysfonctionnement sexuel peut être primaire, ce qui signifie qu'il a persisté toute la vie d'une personne (même s'il n'est apparu qu'au moment où elle est devenue sexuellement active), ou secondaire, ce qui signifie qu'une personne qui fonctionnait bien auparavant, sexuellement parlant, a ensuite développé le dysfonctionnement.
La dysfonction érectile est l'incapacité d'un homme à obtenir ou à maintenir une érection de qualité et de durée suffisantes pour permettre une performance et une gratification sexuelle satisfaisantes. Elle peut survenir chez un homme dont la libido est intacte (et donc non satisfaite), ou être associée à une baisse ou une absence de libido. La dysfonction érectile n'est pas une maladie en soi, mais plutôt la manifestation clinique d'une ou plusieurs affections organiques et/ou psychogènes. La dysfonction érectile n'est pas nécessairement un problème tout ou rien ; il s'agit plutôt d'une question de degré, allant de mineur à complet. Il n'est pas lié à la race, à la nationalité ou à des facteurs socio-économiques ; il survient à tous les âges ; et sa gravité et sa durée varient d'un homme à l'autre. Presque tous les hommes mariés connaissent des épisodes occasionnels de DE.
Certains « sexperts » affirment qu'un homme doit échouer dans moins 50 % de ses rapports sexuels avant d'être considéré comme souffrant de DE, mais ils se feraient disputer par des hommes qui échouent 99 % du temps et considéreraient 50 % comme une grande amélioration. D'autres affirment qu'une érection d'au moins cinq minutes, suffisamment ferme pour permettre un rapport sexuel, dénote une fonction érectile normale, mais ils se heurteraient également à des objections, notamment de la part d'hommes qui ne peuvent maintenir une érection pendant 15 minutes ou plus — ces hommes, bien que loin d'être « impuissants », sont déçus par leur fonction sexuelle et peuvent considérer qu'ils souffrent de dysfonctionnement érectile, aussi illogique que cela paraisse aux autres.
Les caractéristiques de la dysfonction érectile varient selon les hommes. Certains hommes perdent leur érection lorsqu'ils sont anxieux ; d'autres ne peuvent avoir une érection que pendant les préliminaires ; d'autres encore peuvent avoir une érection, mais la perdre au moment de la pénétration ou pendant le rapport sexuel. Certains hommes peuvent avoir des érections lors de la masturbation, ou seulement dans des situations déviantes (par exemple, avec la pornographie ou lors de rencontres sexuelles inhabituelles), mais ne parviennent pas à obtenir ou à maintenir des érections dans des circonstances normales ou avec leur partenaire sexuel principal — un tel homme est anatomiquement puissant, mais psychologiquement, il souffre de DE.
Tant l'International Society of Impotence Research (Lizza EF, Rosen RC 1999) que les directives de traitement de l'American Urological Association (Montague DK et al. 2005) ont classé la DE en cinq catégories : (1) vasculogène (artérielle, caverneuse et mixte), (2) psychogène (situationnelle et généralisée), (3) neurogène, (4) endocrinologique et (5) médicamenteuse. Les étiologies, les traitements et les résultats thérapeutiques sont différents pour chacune de ces cinq catégories, ainsi que pour les DE primaires et secondaires.
Le pronostic d'un homme atteint de DE dépend de la durée de la maladie, de là où des causes sous-jacentes, de la volonté de l'homme de consulter un médecin et d'accepter un traitement, et de la présence de conditions aggravantes telles que l'obésité, un tabagisme important, un manque d'exercice, un alcoolisme chronique, une toxicomanie, une homosexualité non avouée ou des déviances sexuelles. D'autres facteurs physiques et psychologiques peuvent également influencer le succès du traitement.
Dans le but d'organiser une grande quantité de matériel, ce livre divise grossièrement les causes physiques et psychologiques des DE (chapitres 7 et 8). Mais, lorsqu'il s'agit de DE, la classification étiologique stricte entre organique et psychogène est une simplification excessive. Les troubles de l'érection ont de multiples facettes et leur étiologie est souvent multifactorielle. Les divers facteurs prédisposant et contributifs vont de l'âge, des problèmes de santé chroniques et des troubles émotionnels à l'obésité, au manque d'exercice et à l'utilisation de certains médicaments et autres substances. Tout trouble organique ou psychologique qui affecte le cerveau, le système nerveux, le système vasculaire, le système endocrinien ou le système génito-urinaire — ou, plus précisément, toute partie du pénis — peut entraîner l'incapacité d'un homme à développer ou à maintenir une érection ferme pendant une période suffisamment longue pour permettre un rapport sexuel réussi.
Avant 1980, la plupart des troubles érectiles primaires étaient considérés comme psychogènes. Des études plus récentes ont cependant démontré que les causes organiques jouent un rôle dans la majorité des cas de dysfonctionnement érectile primaire et que de nombreux cas (jusqu'à environ 45 %) impliquent une combinaison de facteurs physiques et psychologiques. Les progrès récents dans la sophistication du diagnostic et notre compréhension de l'érection ont montré que pour l'ensemble des DE (primaires et secondaires combinés), les causes sont purement organiques ou mixtes dans 70 à 90 % des cas et psychogènes dans environ 10 à 25 % des cas, selon l'âge. En général, environ 75 % des cas de DE chez les hommes de moins de 40 ans sont psychogènes ou mixtes ; en comparaison, environ 75 % des cas de DE chez les hommes de plus de 60 ans sont organiques. Indépendamment de la cause, la plupart des patients souffrant de dysfonctionnement sexuel ont des réactions émotionnelles, ce qui est une réponse naturelle à un problème qui peut être dévastateur. La dysfonction sexuelle masculine peut même entraîner des troubles psychologiques nécessitant une évaluation et un traitement.
Rien qu'aux États-Unis, la dysfonction érectile touche environ 15 à 30 millions d'hommes. Environ 48 % de la population masculine américaine âgée de plus de 50 ans peut souffrir de DE, l'incidence augmentant avec l'âge pour atteindre environ 75 % chez les hommes de 70 ans ou plus. Voici quelques statistiques récentes concernant les hommes américains :
— Une étude portant sur 2 115 hommes âgés de 40 à 79 ans a révélé une incidence globale de DE sévère (érections peu fréquentes ou inexistantes) d'environ 12 %, allant de 1 % chez les jeunes hommes à environ 25 % dans le groupe le plus âgé. (Panser LA et al. 1995)
— Les résultats longitudinaux de la Massachusetts Male Aging Study (MMAS) 1987-1989 ont révélé que chez 1 700 hommes âgés de 40 à 70 ans, la prévalence combinée de la dysfonction érectile minimale, modérée et sévère était de 52 %. La prévalence combinée de la DE augmente également avec l'âge, touchant environ 40 % des hommes âgés de 40 à 49 ans et près de 70 % de ceux âgés de 70 à 79 ans. En comparant l'âge de 40 ans à celui de 70 ans, la prévalence de la dysfonction érectile grave est passée d'environ 5 % à environ 15 %, la dysfonction érectile modérée a doublé, passant de 17 % à 34 %, et la dysfonction érectile minime est restée constante à 17 %. Une mise à jour du MMAS a montré une multiplication par deux de la DE à chaque décennie de vie. (Feldman HA et al. 1994 ; Johannes CB et al. 2000).
Il est difficile d'obtenir des chiffres précis sur l'incidence mondiale de la DE, en partie parce que la discussion sur le sexe est encore taboue dans plusieurs régions du monde. De nombreux hommes nient toute expérience d'insuffisance sexuelle par gêne ou ignorance ; d'autres considèrent simplement qu'il s'agit d'une conséquence naturelle et inévitable de la vieillesse et n'y pensent plus. Voici quelques statistiques internationales :
— En Allemagne, l'étude masculine de Cologne a révélé une prévalence de 19,2 % de DE chez 4 489 hommes âgés de 30 à 80 ans. (Braun M et al. 2000)
— Carson et al. (2006) ont constaté que plus de 50 % des hommes âgés de 40 à 70 ans souffraient des troubles de l'érection à différents degrés, dont environ 10 % se plaignaient des troubles de l'érection complets, environ 25 % des troubles de l'érection modérés et 17 % des troubles de l'érection minimes. En outre, sur 500 hommes ayant consulté un urologue pour des symptômes urinaires sans rapport avec la dysfonction érectile, environ 44 % souffraient de dysfonction érectile, mais 74 % d'entre eux n'en ont pas parlé à leur médecin par gêne.
— Une étude portant sur 1 688 hommes âgés néerlandais a révélé que des troubles érectiles importants, avec une rigidité fortement réduite ou l'absence d'érection, étaient signalés chez 3 % des hommes âgés de 50 à 54 ans et 26 % des hommes âgés de 70 à 78 ans, tandis que la prévalence du volume éjaculatoire fortement réduit ou absent augmentait de 3 % à 35 % dans ces groupes d'âges. (Blanker MH et al. 2001)
— Une revue systématique de la prévalence de la DE basée sur 23 études en Europe, aux États-Unis, en Asie et en Australie a révélé que la prévalence de la DE variait de 2 % chez les hommes de moins de 40 ans à 86 % chez les hommes de plus de 80 ans (Prins J et al. 2002).
— Plusieurs études portant sur différents pays et y compris des hommes âgés de 18 à 90 ans ont été rapportées lors de la seconde consultation internationale sur les dysfonctionnements sexuels en 2003, avec des taux élevés de DE dans le monde entier qui augmentent avec chaque décennie de vie. Dans l'ensemble, la prévalence de la dysfonction érectile était de 1 à 9 % chez les hommes âgés de 18 à 39 ans, de 3 à 15 % chez les hommes âgés de 40 à 19 ans, de 2 à 35 % chez les hommes âgés de 50 à 59 ans, de 11 à 49 % chez les hommes âgés de 60 à 69 ans et de 22 à 79 % chez les hommes âgés de 70 ans et plus. (Althof SE et al. 2003 ; Basson R et al. 2003 ; Bondil P et al. 2003 ; McMahon CG, Meston C 2003 ; Meyer KF et al. 2003)
— Vingt-trois études mondiales utilisant l'inventaire de santé sexuelle pour les hommes (SHIM) ont révélé des prévalences de DE de 64 % à Léon, en Espagne ; 56 % en Virginie occidentale ; 54 % à Porto Allegre, au Brésil ; et 32 % au Japon. (Cappelleri JC, Rosen RC 2005)
On estime qu'au total, environ ISO millions d'hommes dans le monde souffrent d'un certain degré de dysfonctionnement érectile, et l'on prévoit que ce nombre doublera d'ici à 2025, la population masculine devenant de plus en plus âgée. Cependant, ces chiffres sous-estiment sans doute la véritable prévalence mondiale de la DE.
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