A compreensão da função sexual normal é necessária para entender a disfunção sexual. Para esse fim, os capítulos anteriores detalharam a resposta sexual masculina nos níveis anatómico, fisiológico e neurobioquímico. Como descrito, a ereção depende de tecido vascular e neurológico e de órgãos genitais saudáveis, bem como de um meio hormonal masculino adequado. Numerosos fatores relacionados com o cérebro, a medula espinal, os nervos, os vasos sanguíneos, os músculos lisos e as hormonas são cruciais para a expressão e o prazer sexual ideais de um homem.
Mas é claro que há muito mais no sexo do que a capacidade de um homem ter uma ereção. O funcionamento sexual é um processo complexo que depende da idade, dos traços genéticos, do carácter, da experiência de vida, da capacidade física, dos impulsos sexuais, das fantasias, das inibições, dos sentimentos, dos ideais e da motivação. A personalidade, as atitudes relativamente à sexualidade e as experiências sexuais passadas, bem como as influências culturais, familiares, religiosas e sociais, contribuem significativamente para o carácter e a composição das relações sexuais de um indivíduo. A interação e a relação entre os parceiros são de importância primordial para o funcionamento e o prazer sexual.
Infelizmente, milhões de homens, por razões físicas e/ou psicológicas, perderam o interesse pelo sexo, não conseguem ter uma ereção ou não conseguem mantê-la. Felizmente, a disfunção sexual não precisa de ser permanente; uma vez identificada, pode ser tratada e o doente pode voltar a experimentar as alegrias da resposta sexual e de uma relação sexual. Este capítulo procura esclarecer conceitos errados sobre a disfunção sexual masculina, em geral, e a disfunção erétil (DE), em particular. O conhecimento e a compreensão diminuem a ansiedade e a confusão sobre estes problemas, permitem uma discussão objetiva e positiva e são um primeiro passo vital para o tratamento.
A maioria das pessoas envolve-se habitualmente em atividades sexuais que se situam na gama média entre os extremos. É importante perceber que os chamados comportamentos sexuais incomuns ou alterações num padrão sexual habitual não são necessariamente anormais. Mesmo aqueles indivíduos cujo comportamento se situa entre dois extremos — como encontros sexuais muito frequentes ou encontros muito raros, por exemplo — não têm necessariamente motivo para preocupação. (No entanto, um indivíduo que não consegue aceitar o estado da sua vida sexual, seja qual for a razão, deve considerar a possibilidade de procurar ajuda profissional).
Quase todos os homens experimentam ocasionalmente episódios de insuficiência sexual que, normalmente, não têm nenhum, consequência ou importância. Os homens normais podem sentir um desejo sexual muito forte, mas sem ereção ou, por vezes, uma ereção e até ejaculação sem qualquer estimulação sexual. Estas anomalias ocasionais podem ocorrer em alturas de grande ansiedade, raiva ou nervosismo. As alterações no comportamento sexual padrão de um indivíduo ou de um casal podem ocorrer numa situação especialmente encorajadora ou facilitadora, como uma lua de mel, férias ou fim de semana romântico, ou, pelo contrário, numa situação especialmente desencorajadora ou desanimadora, como uma doença, uma crise financeira ou outro momento de ‘stress’.
Deve ser enfatizado que a ereção e a relação sexual não podem ser padronizadas. Fatores culturais, étnicos, sociais e pessoais influenciam a forma como diferentes homens percecionam a sua potência sexual. Para muitos homens, a qualidade, o poder de permanência, a frequência e/ou o número de ereções sucessivas são características definidoras. Por exemplo, um homem em que está habituado a ter ereções diárias que duram 15 minutos ou mais pode sentir-se impotente se a sua frequência de ereções diminuir para duas ou três por semana ou se a sua ereção durar apenas cerca de cinco minutos. Mas outro homem pode sentir-se completamente potente se tiver ereções uma ou duas vezes por semana que durem quatro a cinco minutos.
De modo geral, os casais jovens do mundo atual têm relações sexuais, em média, duas ou três vezes por semana — o que significa que muitos casais têm relações sexuais mais vezes do que isso e muitos têm menos. Cada casal difere no tempo necessário para uma satisfação sexual plena; mesmo episódios separados com o mesmo parceiro sexual pode variar no tempo necessário. O que um casal considera normal no funcionamento e comportamento sexual pode ser considerado anormal por outro. Em última análise, a potência de um homem é melhor avaliada pela satisfação sexual de ambos os parceiros, e não apenas pelo tamanho do pénis, pela frequência ou duração das ereções, ou das relações sexuais, ou pela quantidade de tempo envolvido.
Para um exemplo específico do ‘continuum’ do normal, considere as mudanças na resposta e função sexual que ocorrem naturalmente com a idade. Como referido no capítulo 4, a obtenção e manutenção de ereções pode tornar-se inconsistente mais tarde na vida de um homem e normalmente requer uma estimulação genital mais direta. Um homem mais velho geralmente nota que a sensibilidade do seu pénis diminui, as ereções são mais suaves, os orgasmos são menos intensos, a ejaculação é menos forte e há menos volume de ejaculação (ou nenhuma); após a ejaculação, podem passar várias horas ou mesmo dias antes de conseguir outra ereção. A sua necessidade fisiológica (e emocional) de orgasmo diminui à medida que envelhece, e a sua frequência de relações sexuais geralmente também diminui, para uma média de menos de uma vez por mês aos 75 anos. No entanto, um homem pode desfrutar de sexo dito normal, independentemente da sua idade, desde que a sua saúde física e psicológica e as suas circunstâncias inter-relacionais o permitam.
Um inquérito recente a 1185 homens com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos, provenientes da Noruega e dos Estados Unidos, revelou, como seria de esperar, uma maior incidência de DE e de desejo sexual reduzido nos homens mais velhos. No entanto, os homens na casa dos cinquenta anos referiram uma satisfação com a sua vida sexual semelhante à dos homens na casa dos vinte anos, e uma satisfação superior à dos homens na casa dos trinta e quarenta anos, apesar de também referirem uma diminuição do desejo sexual e da qualidade erétil e ejaculatória com o avançar da idade. A análise mostrou que a idade representava 22% da variação do desejo sexual e 33% e 23% das variações das questões eréteis e ejaculatórias, respetivamente, mas só representava 3% da variação da satisfação sexual (Mykletun A et al. 2006).
O que estes resultados realmente significam é que os homens com mais de cinquenta anos podem ter mais problemas com a ereção e a ejaculação, mas estes problemas não parecem diminuir a sua satisfação sexual geral. Consoante o psicólogo Dr. Bracey, estes resultados não são surpreendentes. Numa entrevista a British Broadcasting Corporation (21 de fevereiro de 2006), sugeriu que os homens na casa dos trinta e quarenta anos podem estar demasiado stressados com outras coisas na vida (como a carreira) para poderem desfrutar plenamente do sexo, ao passo que os homens na casa dos cinquenta, que podem ter “ajustado o que querem da vida e tendem a ser menos dependentes”, podem ser capazes de obter mais prazer do sexo na sua maturidade.
Hoje em dia, para ser um bom amante é necessário ter uma capacidade técnica adequada e não ter inibição emocional. Para além do contacto corporal, das carícias e das várias manobras sexuais, estão os impulsos, as emoções, os sentimentos e as fantasias que moldam a relação sexual, a qual é um encontro entre dois corpos, dois subconscientes, duas mentes e dois desejos. É uma experiência e uma aventura repetida que pode ser altamente satisfatória, mas por vezes ameaçadora, ao poder revelar a nossa fragilidade (Salvi FM 2006). Segundo alguns psicólogos, a sexualidade representa um desejo subconsciente de voltar a experimentar as sensações de prazer vividas na infância, proporcionadas pela mãe, com os seus toques e carícias afetuosas e suaves no nosso corpo. Uma relação sexual implica a partilha física e emocional entre duas pessoas, com a intenção de proporcionar prazer mútuo e não utilizar o parceiro sexual como um objeto sexual para gratificação egoísta. O sexo é uma experiência única, que pode envolver afeto, satisfação, medo, desejo, intimidade, inibição, invenção, fantasia e improvisação. É um encontro de dois corpos, duas mentes e duas almas que tentam explorar-se mutuamente e proporcionar o derradeiro prazer físico mútuo. A arte do sexo implica ir além do prazer do orgasmo, aprendendo a relaxar, a respirar profundamente, a gerir e a cuidar do nosso corpo e a libertar o nosso instinto sexual de qualquer restrição e inibição. Também envolve o desejo de aprender e progredir sexualmente, de experimentar com a descoberta de novas fantasias e experiências, e de estabelecer uma relação que vai além do contacto físico para incluir amor, partilha e conhecimento profundo dos nossos corpos e dos corpos dos nossos parceiros. A sexualidade como um Tantra, uma tradição vivida há mais de mil anos, pode levar ao êxtase quando o prazer do corpo se combina com o prazer do coração e da mente para atingir a consciência cósmica universal.
A tragédia do fracasso sexual é uma experiência devastadora, especialmente para os homens; pode afetar o seu sentido de virilidade, masculinidade, autorrespeito e orgulho em qualquer idade e expor o homem a perturbações emocionais e psicológicas. Pode abrir as portas do inferno para milhões de homens, como veremos mais adiante neste livro.
As disfunções sexuais não afetam apenas os homens. As mulheres também as experimentam sob a forma de desinteresse sexual, pouco desejo, pouca excitação, frigidez, ausência de lubrificação vaginal, inibição do orgasmo e dor durante o coito. Por vezes, a disfunção sexual pode estar presente em ambos os parceiros de uma relação.
Muitas pessoas não gostam do termo impotência devido à sua conotação negativa. É também bastante vago e impreciso, o que é uma das razões pelas quais foi largamente substituído por outros termos na literatura médica. Na linguagem comum, a disfunção erétil é muitas vezes utilizada como sinónimo de impotência, mas os dois termos não são, na verdade, intercambiáveis, uma vez que um é mais estritamente uma falha erétil do que o outro. Além disso, nenhum dos dois termos caracteriza adequadamente toda a gama de distúrbios sexuais masculinos. Disfunção sexual é um termo mais amplo que engloba problemas ejaculatórios, falta de orgasmo, diminuição da libido, DE e outras condições que impedem o funcionamento ou a satisfação sexual normal.
Para efeitos práticos, defino um homem potente (sexualmente funcional) como aquele que tem um elevado nível de desejo e é capaz, na maioria dos seus encontros sexuais, de atingir uma ereção de qualidade suficiente para permitir a penetração, o coito, o orgasmo e a ejaculação. Ele deve ser capaz de manter a sua ereção pelo menos durante o tempo mínimo necessário para satisfazer ambos os parceiros. Por outro lado, considero que um homem que não consegue desenvolver uma ereção com rigidez ou duração suficientes para uma relação sexual que satisfaça plenamente ambas as partes é sexualmente disfuncional; mais precisamente, sofre de DE. Para além disto, não existe um padrão ou uma média única que possa — ou deva — ser aplicada.
As disfunções sexuais masculinas mais comuns são (1) DE, (2) ejaculação precoce, (3) ejaculação retardada ou ausente, (4) desejo ou impulso sexual inibido, (5) ausência de orgasmo e (6) desvios e perversões. A disfunção sexual pode ser primária, o que significa que persistiu durante toda a vida de uma pessoa (embora possa não ter sido aparente até se tornar sexualmente ativa), ou secundária, o que significa que uma pessoa que anteriormente funcionava bem, sexualmente falando, desenvolveu subsequentemente a disfunção.
A DE é a incapacidade de um homem conseguir ou manter uma ereção de qualidade e duração adequadas para permitir um desempenho sexual e uma gratificação sexual satisfatórios. Pode ocorrer num homem cuja libido (desejo sexual) está intacta (e, portanto, não satisfeita), ou pode estar associada a uma diminuição, ou ausência de desejo sexual. A DE não é uma doença em si, mas sim a manifestação clínica de uma ou mais condições orgânicas e/ou psicogénicas. A DE não é necessariamente um problema total ou nulo; pelo contrário, é normalmente uma questão de grau, que varia de ligeiro a completo. É transversal à raça, nacionalidade e fatores socioeconómicos; ocorre em todas as idades; e varia em gravidade e duração de homem para homem. Quase todos os homens casados têm episódios ocasionais de DE.
Alguns “especialistas em sexo” defendem que um homem deve falhar em pelo menos 50% dos seus encontros sexuais antes de se considerar que tem DE, mas eles receberiam um argumento de homens que não têm sucesso 99% do tempo e veriam 50% como uma grande melhoria. Outros dizem que um mínimo de cinco minutos de ereção suficientemente firme para a relação sexual denota uma função erétil normal, mas também receberiam um argumento, especialmente de homens que não conseguem manter uma ereção durante 15 minutos ou mais — estes homens, embora longe de serem “impotentes”, estão desapontados com a sua função sexual e podem considerar-se como tendo DE, por muito ilógico que isso possa parecer aos outros.
Os padrões de DE diferem entre os homens. Alguns homens perdem a ereção quando ficam ansiosos; alguns conseguem ter ereção apenas durante os preliminares; outros podem ter uma ereção apenas para a perder no momento da penetração ou durante a relação sexual. Alguns homens podem ter ereções através da masturbação, ou apenas em situações desviantes (por exemplo, com pornografia ou durante encontros sexuais invulgares), mas não conseguem atingir ou manter ereções em circunstâncias normais ou com a sua parceira sexual principal — este homem é anatomicamente potente, mas psicologicamente, tem DE.
A Sociedade Internacional de Investigação da Impotência (Lizza EF, Rosen RC 1999) e as diretrizes de tratamento da Associação Americana de Urologia (Montague DK et al. 2005) classificaram a DE em cinco categorias: (1) vasculogenica (arterial, cavernosa e mista), (2) psicogénica (situacional e generalizada), (3) neurogénica, (4) endocrinológica e (5) induzida por fármacos. As etiologias, os tratamentos e os resultados terapêuticos são diferentes para cada uma destas cinco categorias, bem como para a DE primária e secundária.
O prognóstico de um homem com DE depende da duração da doença, da(s) causa(s) subjacente(s), da vontade do homem em procurar aconselhamento médico e aceitar o tratamento, e da presença de condições agravantes como a obesidade, o tabagismo excessivo, a falta de exercício físico, o alcoolismo crónico, a toxicodependência, a homossexualidade não reconhecida ou os desvios sexuais. Outros fatores físicos e psicológicos podem também influenciar o sucesso terapêutico.
Com o objetivo de organizar uma grande quantidade de material, este livro divide, grosso modo, as causas físicas e psicológicas da DE (capítulos 7 e 8). No entanto, quando se trata de DE, a classificação etiológica estrita entre orgânica e psicogénica é uma simplificação excessiva. A DE é uma doença multifacetada e a sua etiologia é frequentemente multifatorial. Os vários fatores predisponentes e contribuintes vão desde a idade, condições crónicas de saúde e perturbações emocionais até à obesidade, falta de exercício e uso de certos medicamentos e outras substâncias. Qualquer perturbação orgânica ou psicológica que afete o cérebro, o sistema nervoso, o sistema vascular, o sistema endócrino ou o sistema genitourinario — ou, mais especificamente, que afete qualquer parte do pénis — pode levar à incapacidade de um homem desenvolver ou manter uma ereção firme durante um período suficientemente longo para uma relação sexual bem sucedida.
Antes de 1980, a maioria da DE primária era considerada psicogénica. No entanto, estudos mais recentes demonstraram que as causas orgânicas desempenham um papel na maioria dos casos de DE primária e que muitos casos — até cerca de 45% — envolvem uma combinação de fatores físicos e psicológicos. Os recentes avanços na sofisticação do diagnóstico e na nossa compreensão da ereção mostraram que, para a DE, em geral (primária e secundária combinadas), as causas são puramente orgânicas ou mistas em 70% a 90% e psicogénicas em cerca de 10% a 25%, de acordo com a idade. Em geral, cerca de 75% dos casos de DE em homens com menos de 40 anos são psicogénicos ou combinados; em comparação, cerca de 75% dos casos de DE em homens com mais de 60 anos são orgânicos. Independentemente da sua causa, a maioria dos doentes com DE tem reações emocionais, o que é uma resposta natural ao que pode ser um problema devastador. A disfunção sexual masculina pode mesmo resultar em perturbações psicológicas que requerem avaliação e tratamento.
Só nos Estados Unidos, a DE afeta cerca de 15 a 30 milhões de homens. Cerca de 48% da população masculina americana com mais de 50 anos pode sofrer de DE, com a incidência a aumentar com a idade, atingindo cerca de 75% nos homens com 70 anos ou mais. As estatísticas recentes relativas aos homens americanos incluem o seguinte:
— Um estudo com 2.115 homens com idades compreendidas entre os 40 e os 79 anos revelou uma incidência global de DE grave (ereções pouco frequentes ou inexistentes) de cerca de 12%, variando entre 1% nos homens jovens e cerca de 25% no grupo mais velho. (Panser LA et al. 1995)
— Os resultados longitudinais do Massachusetts Male Aging Study (MMAS) de 1987–1989 revelaram que em 1700 homens com idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos, a prevalência combinada de DE mínima, moderada e grave era de 52%. A prevalência combinada da DE também aumentou com a idade, afetando cerca de 40% dos homens com 40–49 anos e quase 70% dos homens com 70–79 anos. Comparando a idade de 40 com a de 70 anos, a prevalência de DE grave aumentou de cerca de 5% para cerca de 15%, a DE moderada duplicou de 17% para 34% e a DE mínima manteve-se constante em 17%. Uma atualização do MMAS mostrou um aumento de duas vezes da DE em cada década de vida. (Feldman HA et al. 1994; Johannes CB et al. 2000)
É difícil obter números exatos sobre a incidência global da DE, em parte porque a discussão sobre sexo ainda é tabu em várias partes do mundo. Muitos homens negam qualquer experiência de inadequação sexual por embaraço ou ignorância; outros simplesmente consideram-na uma consequência natural e inevitável da idade avançada e não pensam mais nisso. As estatísticas internacionais incluem o seguinte:
— Na Alemanha, o Cologne Male Study revelou uma prevalência de 19,2% de DE entre 4.489 homens com idades compreendidas entre os 30 e os 80 anos. (Braun M et al. 2000)
— Carson et al. (2006) descobriram que mais de 50% dos homens com idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos tinham DE de diferentes graus, com cerca de 10% a queixarem-se de DE completa, cerca de 25% de DE moderada e 17% de DE mínima. Além disso, de 500 homens que consultaram urologistas por sintomas urinários não relacionados com a DE, cerca de 44% tinham DE e, no entanto, cerca de 74% desses homens não falaram sobre o assunto com nenhum médico por vergonha.
— Um estudo realizado com 1688 homens holandeses idosos revelou que a DE significativa, com rigidez gravemente reduzida ou ausência de ereção, foi registada em 3% dos homens com idades compreendidas entre os 50 e os 54 anos e em 26% dos homens com idades compreendidas entre os 70 e os 78 anos. A prevalência de volume ejaculatório severamente reduzido ou ausente também aumentou de 3 para 35% nesses grupos etários. (Blanker MH et al. 2001)
— Uma revisão sistemática da prevalência da DE baseada em 23 estudos da Europa, Estados Unidos, Ásia e Austrália revelou que a prevalência da DE variava entre 2% nos homens com menos de 40 anos e 86% nos homens com mais de 80 anos (Prins J et al. 2002).
— Na Segunda Consulta Internacional sobre Disfunções Sexuais, realizada em 2003, foram apresentados vários estudos, envolvendo diferentes países e incluindo homens com idades compreendidas entre os 18 e os 90 anos, com taxas elevadas de DE mundialmente, que aumentaram com cada década de vida. Globalmente, a prevalência de DE foi de 1% a 9% para os homens com idades compreendidas entre os 18 e os 39 anos, 3% a 15% para os homens com idades compreendidas entre os 40 e os 49 anos, 2% a 35% para os homens com idades compreendidas entre os 50 e os 59 anos, 11% a 49% para os homens com idades compreendidas entre os 60 e os 69 anos e 22% a 79% para os homens com 70 anos ou mais. (Althof SE et al. 2003; Basson R et al. 2003; Bondil P et al. 2003; McMahon CG, Meston C 2003; Meyer KF et al. 2003)
— Vinte e três estudos mundiais que utilizaram o Inventário de Saúde Sexual para Homens (SHIM) revelaram prevalências de DE de 64% em Leon, Espanha; 56% na Virgínia Ocidental; 54% em Porto Alegre, Brasil; e 32% no Japão. (Cappelleri JC, Rosen RC 2005)
Estima-se que, no total, cerca de 50 milhões de homens em todo o mundo sofram de algum grau de DE, e prevê-se que este número duplique até ao ano 2025, à medida que a população masculina envelhece. Estes números, no entanto, subestimam sem dúvida a verdadeira prevalência global da DE.
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