No caso de disfunções eréteis que se baseiam inteiramente ou predominantemente em fatores psicológicos e/ou de parceria, a psicoterapia sexual é o método de tratamento de escolha. Ela representa, no caso da disfunção erétil psicogénica, uma das poucas opções terapêuticas causais de que dispomos no domínio da disfunção erétil. O termo terapia sexual passou a designar uma abordagem terapêutica e um conjunto de técnicas terapêuticas baseadas na maioria no trabalho pioneiro de Masters e Johnson [24], mas que desde então sofre uma série de modificações e adições [2, 12, 13, 27].
Com a fórmula eclética concebida por Masters e Johnson, foi possível, pela primeira vez, obter boas taxas de sucesso em disfunções sexuais que, até então, eram consideradas dificilmente passíveis de psicoterapia. Uma vez que nem a terapia comportamental, nem a psicanálise como mono-procedimentos têm atualmente uma importância notável na prática clínica, para além da terapia sexual, este artigo concentrar-se-á apenas na terapia sexual.
De modo algum, todos os doentes com disfunção erétil psicogénica necessitam de uma terapia psicossexual mais intensiva, uma vez que os fatores causais menos graves podem muitas vezes ser influenciados favoravelmente por apenas algumas sessões de aconselhamento. Por outro lado, a experiência mostra que praticamente todos os homens com disfunção erétil, independentemente das causas dos seus problemas eréteis, podem beneficiar de um aconselhamento sexual competente. Em quase todos os casos, uma disfunção erétil, seja qual for a sua causa, conduz reattivamente a um considerável ‘stress’ intrapsíquico e de parceria, não raramente até a problemas patológicos psicológicos ou físicos consequentes. Esta interconexão de causas primárias e efeitos secundários, a qual é tão típica das disfunções eréteis, não pode ser resolvida apenas com um tratamento somático.
Por exemplo, a experiência internacional com a terapia de auto-injeção intracavernosa mostra que a produção fiável de ereções possível com este método não conseguiu resolver as questões secundárias (mas também os conflitos subjacentes) causadas pela disfunção erétil em muitos casos, e o tratamento foi interrompido porque a satisfação e gratificação sexual que todos os doentes procuravam não se concretizou.
Existem, portanto, boas razões para valorizar o aconselhamento sexual no espetro de tratamento das disfunções eréteis. Não existe uma linha divisória clara entre aconselhamento sexual e terapia sexual, uma vez que, na prática, as transições são fluidas e dependem das circunstâncias individuais de cada paciente. Não se justifica de modo algum considerar o aconselhamento sexual como uma forma arbitrária de terapia sexual, mais ou menos limitada em termos de valores, como um paliativo para o qual não são necessárias regras especiais nem competências especiais. Em contraste, Langer salientou insistentemente [17,18] que o aconselhamento sexual é uma atividade psicoterapêutica genuína e descreveu vários pré-requisitos por parte do conselheiro que são ainda hoje válidos.
Consoante a nossa experiência, um aconselhamento sexual competente requer um elevado grau de competências psicoterapêuticas, de flexibilidade e desenvoltura, e de conhecimentos médicos sexuais adequados. O aconselhamento sexual entendido desta forma é, por assim dizer, uma forma condensada e muito compacta de terapia sexual e, tal como esta, deve ser aprendida. Um bom aconselhamento requer uma quantidade considerável de habilidade terapêutica, empatia e capacidade de comunicação e persuasão para estabelecer, no tempo disponível, uma relação de confiança que permita a comunicação de informação, a abordagem de conflitos e fatores causais e a sugestão de orientação comportamental corretiva de uma forma que possa também ser aceite e abraçada pelo paciente ou casal. Salientamos aqui estes pontos de vista, não para desencorajar colegas interessados e empenhados na prática do aconselhamento sexual, mas para corrigir algumas visões distorcidas.
O aconselhamento sexual não deve ser confundido com a abertura para os aspetos psicossociais da disfunção erétil e a sua adequada consideração no diagnóstico e tratamento (primariamente orientado para o somático), cuja importância temos repetidamente enfatizado e que, na nossa opinião, é indispensável para encontrar uma terapia que faça justiça ao doente e ao seu aconselhamento sexual individual e à terapia sexual para a disfunção erétil. Quem quiser fazer um aconselhamento sexual mais avançado precisa desta atitude básica, de uma formação básica em psicoterapia/psicossomática e, se possível, de uma formação médica sexual especial (ver capítulo 3.2).
A prática do aconselhamento sexual consiste essencialmente numa combinação dos procedimentos que descrevemos no capítulo sobre o diagnóstico psicológico — sobre especificamente a conceção da entrevista inicial (ver ponto 3.2) — com os princípios da terapia sexual, aos quais nos referiremos agora.
A característica essencial da terapia sexual é a integração de experiências sexuais sistematicamente construídas, terapeuticamente estruturadas e orientadas com o processamento psicoterapêutico das dimensões intrapsíquicas e de causalidade de parceria da perturbação sexual. Segue o princípio psicoterapêutico básico da mudança através de experiências emocionais corretivas e utiliza um repertório comprovado de intervenções e orientação comportamental para este fim, para além de um “inventário padrão” psicoterapêutico variável e flexível.
Estes trabalhos de casa ou exercícios terapêuticos sexuais amplamente popularizados servem como catalisadores de experiências emocionais corretivas e também cumprem uma variedade de funções terapêuticas. Por exemplo, destinam-se a abrir ao(s) paciente(s) um novo acesso a uma abordagem prazerosa e terna da fisicalidade e da sexualidade, liberta da pressão do desempenho, da tensão e do medo do fracasso, e são de importância eminente para o processo diagnóstico e terapêutico, porque revelam quase sempre as dinâmicas decisivas da perturbação sexual e tornam-nas acessíveis ao processamento terapêutico. Através da experiência física direta, a problemática sexual, com as suas dimensões internas e emocionais e relacionadas com o casal, torna-se frequentemente muito mais clara e imediatamente disponível para a terapia do que através de qualquer anamnese ou intervenção verbal, por mais completa que seja.
No entanto, é importante não equiparar estes exercícios, realizados pelo paciente (casal) em casa entre as sessões de terapia, com a terapia sexual, como tem sido frequentemente defendido na imprensa leiga e nos manuais de autoajuda, mas por vezes também pelos próprios terapeutas sexuais. A utilização prática da orientação comportamental para a disfunção erétil é apresentada mais detalhadamente a seguir.
A abordagem básica da terapia sexual é orientada para a experiência, dirigida por objetivos e limitada no tempo. Segundo o conceito de Kaplan [12, 13], após um diagnóstico minucioso e uma análise funcional das condições (ver secção 3.2), os fatores que conduzem diretamente à manifestação da perturbação sexual durante o processo de resposta sexual são primeiro trabalhados terapeuticamente. Quase sempre, o medo do fracasso, as expectativas negativas, a pressão para o desempenho, os pensamentos perturbadores, a introspeção, as condições situacionais desfavoráveis e as interações destrutivas do casal estão decisivamente envolvidos. A propósito, direto não significa ligeiro ou superficial, mas apenas indica o facto de estes fatores terem um efeito patogénico direto, como elos finais de uma cadeia de causas de diferentes comprimentos. Só se for possível influenciar favoravelmente os fatores que atuam diretamente é que o problema sexual pode ser melhorado. A medida em que isso é possível depende dos conflitos intrapsíquicos e/ou da dinâmica do casal subjacente à perturbação sexual e, muitas vezes, ainda mais do significado funcional do sintoma para o próprio doente e para a parceria.
Um velho princípio orientador da terapia sexual afirma que nem todas as disfunções sexuais se baseiam em fatores tão profundos, mas que há disfunções sexuais que são, na verdade, causadas mais “superficialmente” — quando, por exemplo, depois de um declínio da ereção relacionado com o álcool, o ‘stress’ ou uma doença, ocorre um auto-reforço e uma cronificação através dos mecanismos acima referidos.
A experiência clínica mostra, no entanto, que a maioria dos homens enfrenta esta experiência mais ou menos facilmente, pelo que o desenvolvimento de uma disfunção só ocorre se existirem certas condições de base que permitam o desenvolvimento de uma disfunção.
Embora esta simples consideração relativize o pressuposto de uma causalidade “superficial” das perturbações sexuais, é preciso notar que existe, de facto, uma amplitude considerável no que diz respeito ao enraizamento ou à “profundidade” dos fatores causais. É uma grande vantagem do formato do tratamento terapêutico sexual poder adaptar-se de forma flexível a esta circunstância.
Esta adaptabilidade flexível às circunstâncias individuais da perturbação é expressa num outro princípio orientador da terapia sexual, que afirma que, em princípio, os fatores patogénicos diretamente eficazes são sempre abordados. Só quando as intervenções e os passos de tratamento adequados não são suficientes ou encontram resistências e obstáculos que impedem a melhoria dos sintomas, é que se deve efetuar um trabalho mais “aprofundado”. Muitas vezes, não é possível estimar até que ponto isso será necessário no início de um tratamento, exigindo do terapeuta um olhar atento e competências psicoterapêuticas de longo alcance para poder lidar com o processo terapêutico, que muitas vezes se desenvolve de forma dinâmica — especialmente no contexto da terapia de casal.
O procedimento básico da terapia sexual, na sua combinação de elementos comportamentais e reveladores, que trabalham os conflitos, pode ser representado esquematicamente desta forma: A especificação de uma instrução comportamental adequada ao problema individual e a sua implementação prática é seguida pela análise da experiência do casal ou do paciente, na qual devem ser focados os obstáculos e as causas imediatas da perturbação. A etapa psicoterapêutica crucial consiste então em ajudar a modificar ou a reduzir esses obstáculos antes de se poder dar a instrução comportamental seguinte. Deste percurso principal derivam numerosos caminhos secundários que podem exigir intervenções específicas.
Na prática, a terapia sexual engloba alguns fatores eficazes, incluindo componentes modificadores do comportamento, as quais são aplicados principalmente nos “exercícios”, uma influência orientada sobre as estruturas de comunicação, elementos cognitivos, educativos (“esclarecimento” e informação), terapêuticos de casal e psicodinâmicos. No entanto, a terapia sexual lege artis é tudo menos uma “mistura de técnicas”, mas utiliza estes componentes de forma direcionada e ponderada no âmbito de uma estratégia psicoterapêutica global.
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