Ascensão e queda: O processo erétil

As fases da resposta sexual masculina têm características fisiológicas distintas (Lue T et al. 2004a) que incluem o processo erétil, os quais são uma série contínua de eventos neurovasculares que ocorrem num meio hormonal normal (principalmente, um nível adequado de testosterona sérica) e com uma configuração psicológica intacta.

Tradução? Uma ereção não ocorre a pedido, num estalar de dedos. Vários sistemas do corpo e da mente unem-se para produzir uma ereção. A anatomia do pénis é a base, mas a ereção tem outros pré-requisitos: um sistema neurovascular intacto, ausência de perturbações médicas ou psicogénicas, confiança, intimidade, recetividade, excitação e atração física. São igualmente necessários estímulos físicos e psicológicos. Se algum dos mecanismos envolvidos falhar, a ereção pode dificultar-se ou inalcançável, ou manter, resultando em disfunção erétil (DE).

O que é a resposta sexual masculina normal?

A resposta masculina humana normal à oportunidade sexual, tal como originalmente descrita por Masters e Johnson (1970), compreende cinco fases: desejo, excitação, platô, orgasmo e refração, como se segue:

1. Um homem saudável e sexualmente funcional, mentalmente preparado e interessado na atividade sexual, sente o desejo de fazer amor.
2. Quando esse desejo é acompanhado de estimulação sexual, dá-se a excitação. O homem fica excitado e o seu pénis fica ereto. Além disso, a sua pulsação, a pressão arterial e a sensibilidade dos mamilos aumentam e os testículos ficam elevados.
3. A excitação aumenta e o homem atinge um patamar elevado de prazer sexual, associado a alterações fisiológicas como respiração rápida, maior elevação e inchaço dos testículos e relaxamento muscular generalizado. Pode haver um rubor ou mesmo uma erupção cutânea em diferentes partes do corpo e uma ligeira descarga uretral das glândulas de Cowper.
4. A este patamar segue-se a emissão de sémen e a ejaculação, com várias sensações associadas, percebidas no cérebro como agradáveis, designadas por orgasmo.
5. A fase final é o período refratário, caracterizado pela perda da ereção e pelo desaparecimento gradual de todos os outros sinais fisiológicos de excitação, e durante o qual não pode ocorrer qualquer ereção ou orgasmo. A duração desta fase depende de fatores como a idade do homem, a antiguidade da sua última relação sexual e ejaculação, o grau de estimulação sexual subsequente e o estado físico e psicológico.

Se existem tantos pré-requisitos para uma ereção, como as ereções podem ocorrer durante o sono ou em homens com lesões, ou paralisia da coluna vertebral?

Existem três tipos diferentes de ereções. A ereção psicogénica é iniciada por uma estimulação imaginativa, visual, olfativa, tátil ou auditiva. Uma ereção reflexogénica, por outro lado, é produzida por estimulação direta dos órgãos genitais; este é também o tipo de ereção que pode ocorrer reflexivamente em paraplégicos (embora a lesão, doença ou malformação da sua medula espinal signifique que não estão necessariamente conscientes ou sentem qualquer estimulação ou ereção). O terceiro tipo, a ereção noturna, desenvolve-se repetidamente durante os períodos de sono de movimento rápido dos olhos (REM), normalmente no período matinal antes de acordar.

A ereção noturna é uma designação errada, uma vez que as ereções relacionadas com a fase REM também podem ocorrer num homem que dorme durante um longo período durante o dia. As ereções durante o sono servem como um meio fisiológico natural para manter os tecidos cavernosos dos corpos bem oxigenados. Ocorrem de duas a cinco vezes por noite e duram cerca de 20 minutos cada, diminuindo geralmente com a idade em número, duração e intensidade.

As ereções psicogénicas diferem neurologicamente das reflexogénicas e noturnas na sua iniciação e manutenção, mas a sua via neurológica final é a mesma e os eventos vasculares no pénis são, na sua maioria, semelhantes.

Existe um interrutor para ligar e desligar a ereção?

Não exatamente. No entanto, o cérebro é, sem dúvida, o órgão sexual humano mais importante. No homem, o cérebro não só recebe e processa os estímulos eróticos (tato, visão, som, olfato, paladar e pensamento) como também coordena os passos essenciais para o desenvolvimento erétil, enviando mensagens (impulsos neurais) através do sistema nervoso para o pénis.

Gosto de pensar da seguinte forma: quando um homem está acordado, alerta e não recebe nenhum estímulo sexual, o seu cérebro envia sinais constantes ao pénis para não ficar ereto. Se, por alguma razão, o cérebro deixar de enviar estes sinais inibitórios, ou se os sinais não forem transmitidos corretamente pela medula espinal ou por outros nervos, é provável ocorrer uma ereção não solicitada. Assim, o cérebro é o principal controlador que facilita ou inibe o desenvolvimento de uma ereção.

Estudos realizados com ressonâncias magnéticas espectroscópicas durante a excitação sexual e a ereção mostraram que o cérebro contém múltiplos centros sexuais centrais. Os mais proeminentes estão localizados no núcleo paraventricular medial dorsal do tálamo e no núcleo pré-ótico medial do hipotálamo. Os centros sexuais recebem, integram e processam os estímulos eróticos do corpo e dos órgãos sensoriais. O equilíbrio entre os estímulos pró-eréteis e antierécteis nos centros sexuais cerebrais determina a mensagem ou instrução enviada para o corpo por meio de neurotransmissores.

Que quantidade de estimulação é necessária para uma ereção?

O tipo e a quantidade de estimulação erótica necessária para provocar uma ereção varia de homem para homem e também com a idade.

Os adolescentes e jovens adultos do sexo masculino normalmente não têm problemas em obter ereções, que podem ocorrer com (ou sem) estimulação sexual mínima. Um jovem saudável de 18 anos, por exemplo, pode obter uma ereção simplesmente por uma fantasia ou de outros estímulos sexuais sem contacto. Os homens jovens podem ter duas ou três relações sexuais completas, da ereção ao orgasmo, num curto espaço de tempo, com poucos ou nenhuns preliminares. Embora as mudanças progressivas na resposta sexual de um homem ocorram normalmente por volta dos 30 anos, ele ainda pode facilmente desenvolver uma ereção durante um beijo ou nos preliminares. No entanto, após os 50 anos, o homem necessita normalmente de uma estimulação sexual mais direta para conseguir uma ereção firme.

Este abrandamento gradual da resposta sexual à medida que o homem se torna mais maduro e sentimental tem as suas recompensas. Na maior parte das vezes, o jogo amoroso e a relação sexual tornam-se mais significativos e mais agradáveis. Na velhice, um homem saudável é geralmente capaz de manter boas ereções, mas tende a precisar de mais tempo durante os preliminares para as conseguir. (Note-se, no entanto, que as ereções espontâneas ocorrem durante o sono em qualquer idade).

Devo sublinhar que, para qualquer homem, independentemente da idade, ter uma ereção, precisa geralmente de um ambiente sem ansiedade e descontraído — isto significa não haver exigências de desempenho.

Como a estimulação sexual chega ao cérebro?

Numerosos recetores sensoriais na glande do pénis, na pele do pénis, na uretra e nos corpos cavernosos — mas não no corpo esponjoso — unem-se para formar o nervo dorsal do pénis, que se junta ao nervo pudendo na pélvis e no períneo (a área entre a base do pénis e o ânus). Através do nervo pudendo, as sensações do pénis são transmitidas a um centro erétil chamado núcleo de Onuf na medula espinal sacral. Este centro erétil, por sua vez, transmite a informação neural até aos centros sexuais centrais do cérebro, que também recebem estimulação sexual/erótica dos órgãos sensoriais e do resto do corpo. Como já foi referido, o equilíbrio entre os estímulos pró-eréteis e antierécteis nos centros sexuais do cérebro determina se vai ou não ocorrer uma ereção.

Como o cérebro influencia a resposta do corpo?

Quando um homem saudável é excitado por estímulos eróticos e os estímulos pró-eréteis são suficientes para que os centros sexuais do seu cérebro iniciem o desenvolvimento de uma ereção, os centros sexuais libertam os neurotransmissores dopamina e oxitocina. Estes superam o efeito antierétil dos neurotransmissores noradrenalina e serotonina, inibindo assim a ação vasoconstritora habitual do sistema nervoso simpático sobre as artérias penianas (Lue T et al. 2004a). A dopamina e a oxitocina ativam ainda mais o núcleo de Onuf, o centro erétil da espinal medula sacral.

A partir daí, os nervos parassimpáticos transmitem os impulsos neurais até ao pénis através dos nervos cavernosos, provocando a libertação de químicos adicionais ativamente envolvidos na produção de uma ereção através da vasodilatação do pénis. A estimulação parassimpática adicional através do nervo pudendo faz com que os músculos isquiocavernosos que rodeiam os corpos cavernosos se contraiam, aumentando a rigidez da ereção. O nervo pudendo também transmite as sensações de prazer sexual e orgasmo do pénis para o cérebro.

Numa ereção reflexogénica, no entanto, o processo é um pouco diferente. A estimulação sexual direta envia impulsos neurais através do nervo dorsal do pénis para o centro erétil espinal; a partir daí, a estimulação viaja de volta para o pénis através dos nervos parassimpáticos e cavernosos, sem ser modulada pelo cérebro.

O que os nervos e as substâncias químicas têm a ver com o fluxo sanguíneo para o pénis?

Os processos neurobioquímicos a nível molecular estão subjacentes à fisiologia da ereção. Durante a excitação sexual, a estimulação nervosa parassimpática do tecido peniano, descrita anteriormente, provoca a libertação de neurotransmissores e outros químicos dos terminais nervosos e do endotélio vascular (o revestimento das artérias e dos seios) do pénis. Estes químicos provocam o relaxamento do músculo liso e a dilatação dos vasos sanguíneos cavernosos e dos seus afluentes, as artérias helicinas, que fornecem sangue aos seios vasculares nos corpos cavernosos. O alargamento sincronizado destes vasos e seios produz tumescência, aumentando o fluxo sanguíneo para o pénis.

Nos corpos, as terminações dos nervos não-adrenérgicos/não-colinérgicos segregam os neurotransmissores acetilcolina e óxido nítrico (NO). O NO também pode ser libertado pelo endotélio vascular. O NO é produzido no organismo pela ação da enzima óxido nítrico sintase sobre a substância L-arginina, na presença de dihidrotestosterona adequada. O NO é a substância química considerada a principal responsável pela dilatação vascular na ereção. Pode também estar envolvido no armazenamento e na propagação dos impulsos neurais na medula espinal e nos nervos pélvicos.

Parece que o conteúdo de oxigénio dos tecidos do pénis e o nível de testosterona na corrente sanguínea também afetam significativamente a secreção de NO. Por conseguinte, qualquer obstrução dos vasos penianos que impeça o fornecimento normal de sangue oxigenado ao tecido peniano pode prejudicar a secreção de NO e conduzir à DE.

O NO penetra nas células musculares lisas das paredes das artérias e dos seios do pénis, onde estimula a enzima guanilato ciclase a converter o composto natural trifosfato de guanosina noutra substância necessária para a ereção, o monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). Um potente relaxante do músculo liso e vasodilatador, o GMPc relaxa os vasos diminuindo a quantidade de cálcio no interior das suas células musculares para reduzir o tónus muscular.

Com a consequente dilatação dos vasos penianos, o sangue flui rapidamente para o pénis com um volume elevado e uma pressão que aumenta progressivamente. Esta pressão pode exceder a pressão sistólica (pressão sanguínea durante as contrações do coração) nas restantes artérias periféricas do corpo. Os tecidos cavernosos ficam cheios de sangue, que permanece no pénis porque as veias penianas estão comprimidas e, com a contração dos músculos penianos que o acompanha, a ereção é alcançada e mantida (ver secção seguinte).

Outras substâncias, incluindo o peptídeo intestinal vasoativo (PIV), o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, a adenosina, o monofosfato de adenosina cíclico, o trifosfato de adenosina e a prostaglandina El, também foram referidas como estando envolvidas no processo erétil. Outros poderão ainda ser identificados; por exemplo, descobriu-se recentemente que a ativação das vias de sensibilização do cálcio contribui para a flacidez do pénis, enquanto a sua desativação contribui para a ereção.

Não seria mais simples se as artérias do pénis estivessem sempre abertas?

Se assim fosse, o pénis estaria em constante estado de ereção. Isto pode ser bastante doloroso, para não dizer embaraçoso e potencialmente perigoso.

Como o aumento do fluxo sanguíneo torna o pénis ereto?

Antes da excitação, quando o pénis está totalmente flácido e as suas artérias e seios estão contraídos, o fluxo sanguíneo peniano é baixo, atingindo cerca de 1-2 mililitros por minuto, mas quando a estimulação sexual e a excitação produzem vasodilatação peniana, o fluxo sanguíneo peniano aumenta para cerca de 90 mililitros por minuto.

Este aumento do fluxo de sangue para os corpos incha o pénis, que se torna tumescente: mais comprido e mais grosso, mas ainda não duro. Depois, à medida que mais sangue flui para o pénis e os corpos (principalmente os cavernosos) ficam inchados, os seios penianos dilatados comprimem as veias do pénis contra a túnica albugínea. Esta compressão reduz drasticamente o fluxo venoso peniano, aprisionando o sangue dentro do pénis.

Com mais sangue a entrar do que a sair, a pressão no pénis aumenta, empurrando em todas as direções — tal como um balão a encher — e, como resultado desta pressão, o pénis congestionado endireita-se, alonga-se, expande-se e fica firmemente ereto. Quando o pénis está cheio até à sua capacidade máxima, o fluxo sanguíneo para dentro e para fora dos corpos diminui até um mínimo e depois para completamente após a contração dos músculos isquiocavernosos, mantendo uma ereção rígida (ver Figura 4.1).

Figura 4.1: Mecanismo do processo erétil (Cortesia de Alexander Balmaceda)

Um homem desenvolve uma ereção sempre que as suas artérias penianas expandem-se?

Em princípio, sim, mas com uma grande ressalva: as artérias devem ser saudáveis e não deve haver uma saída anormal de sangue do pénis através das veias. Como já foi referido, a ereção é produzida não só pelo aumento do fluxo sanguíneo arterial do pénis, mas também pela diminuição do fluxo venoso do pénis. (Se este fluxo diminuir demasiado e durante muito tempo, uma ereção demasiado prolongada, ou priapismo, pode constituir um problema grave).

Qual é a duração normal da ereção antes da ejaculação?

O tempo que um homem consegue manter uma ereção é uma faceta importante do seu funcionamento sexual normal. A maioria dos homens jovens consegue manter uma ereção firme durante pelo menos 5-15 minutos, e alguns indivíduos durante mais de meia hora. Em média, após a penetração, a maioria dos homens consegue manter a ereção durante cerca de 8-10 minutos antes da ejaculação. O número de orgasmos experimentados sucessivamente durante o ato sexual também varia de homem para homem. A maioria fica satisfeita com um orgasmo por relação sexual, mas outros precisam de vários para uma satisfação total. Do ponto de vista médico, e na ausência de qualquer disfunção sexual, estes homens são ditos normais.

O que provoca o fim de uma ereção?

Após o orgasmo e a ejaculação, ou quando cessa a estimulação erótica física e psicológica, as artérias e os seios do pénis estreitam-se até ao seu diâmetro normal, as veias são descomprimidas e a saída desimpedida de sangue do pénis leva à perda da ereção e ao regresso da flacidez.

Como já foi referido, a dilatação das artérias e dos seios vasculares do pénis é controlada principalmente pelo sistema nitrérgico, que se baseia na secreção de neurotransmissores e vasodilatadores (NO, acetilcolina, GMPc, etc.) do sistema nervoso parassimpático e do revestimento dos vasos. Em contrapartida, a constrição das artérias e dos seios do pénis é controlada principalmente pelo sistema vipergénico, que se baseia no PIV, na secreção das hormonas vasoconstritoras adrenalina e noradrenalina do sistema nervoso simpático e nos recetores beta-2 adrenérgicos para manter os vasos e os seios do pénis parcialmente fechados.

Outras substâncias chamadas endotelinas, segregadas pelo revestimento dos vasos, podem também contribuir para a constrição dos vasos do pénis. Estão igualmente envolvidas substâncias químicas como a prostaglandina F2a, os prostanoides e a angiotensina II. Estas substâncias vasoconstritoras restauram a resistência normal ao aumento do fluxo sanguíneo nas artérias e seios do pénis, impedindo a ocorrência de uma ereção subsequente durante o período refratário. Como já foi referido, este período dura de alguns minutos a várias horas, consoante a idade do homem e outros fatores.

A atividade do PIV, das endotelinas e da norepinefrina pode, de facto, estar na base da DE psicogénica, uma vez que contraem as artérias e os seios penianos em resposta ao stress, à ansiedade e a outros fatores psicológicos ou emocionais.

O que acontece se o sangue ficar retido no pénis e a ereção persistir?

Uma ereção persistente, possivelmente dolorosa, não associada a desejo ou prazer sexual contínuo, chama-se priapismo. Pode durar mais de quatro horas e pode causar danos no pénis se não for tratada.

Para um tratamento adequado, é importante determinar se a condição é priapismo de baixo fluxo ou de alto fluxo. Dos dois, o tipo de baixo fluxo ou isquémico, devido ao aprisionamento de sangue nos corpos cavernosos com redução do fluxo de sangue através das veias, é mais comum. A injeção intracorporal de vasodilatadores é a causa mais frequente de priapismo de baixo fluxo. Seguem-se outras causas:

• Doenças que provocam o abrandamento e a acumulação de sangue nos seios vasculares penianos (por exemplo, doenças hematológicas como a anemia falciforme, leucemia, mieloma múltiplo, trombofilia, policitemia ou talassemia)
• Certas drogas anti-hipertensivas, antipsicóticas, anticoagulantes e recreativas
• Algumas doenças neurológicas
• Traumatismo do períneo devido a ferimentos com o straddle ou ciclismo
• Cancro localmente invasivo ou metastático (por exemplo, da bexiga, próstata, uretra, pulmão ou rim) que envolva o pénis

Nalguns casos, mesmo uma avaliação exaustiva não permite identificar a etiologia do priapismo.

Ao tratar de um priapismo de baixo fluxo, a ultrassonografia com Doppler mostra não haver fluxo sanguíneo na vasculatura peniana e a análise de uma amostra do sangue escuro retirado dos corpos revela um baixo teor de oxigénio com acidose (acumulação de ácido). Se não for tratada, esta condição de emergência pode originar uma oxigenação deficiente do tecido peniano, morte celular e cicatrizes graves.

O tratamento do priapismo de baixo fluxo depende da sua duração, etiologia (se conhecida) e gravidade dos sintomas. As medidas iniciais — que normalmente não são muito bem sucedidas — incluem sacos de gelo, sedativos, analgésicos (para a dor), oxigénio intranasal e terbutalina oral (um vasoconstritor). Os passos seguintes, se necessário, são a aspiração de sangue dos corpos; injeção intracorporal de vasoconstritores como a fenilefrina, epinefrina ou aramina; e/ou compressão manual do pénis durante vários minutos, o que pode dar bons resultados. Se estes métodos falharem, ou se o priapismo recidivar após um período de desprendimento, é utilizada uma das várias técnicas cirúrgicas para desviar o sangue do corpo cavernoso afetado para o corpo esponjoso (que não está envolvido na patologia) ou para a veia safena na parte superior da perna.

O priapismo de alto fluxo resulta normalmente de um traumatismo contundente do pénis ou do períneo. Nestes casos, a ereção anormal é tipicamente mais suave e não dolorosa; o sangue aspirado é vermelho, vivo, bem oxigenado e não acidótico; e a ecografia Doppler mostra um fluxo sanguíneo peniano adequado. O priapismo de alto fluxo não requer medidas de emergência e pode desaparecer espontaneamente sem tratamento ou simplesmente com a compressão manual do pénis. Mas se persistir, pode ser efetuada embolização (oclusão por soluções cicatrizantes ou coils) ou ligadura cirúrgica (amarração) do vaso peniano sangrante, com excelentes resultados.

O priapismo gaguejante é um termo que designa a recorrência frequente do priapismo de baixo fluxo após uma terapia inicial bem sucedida. Diversos medicamentos orais, como a bicalutamida, o baclofeno, o cetoconazol, a flutamida, os agonistas da hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) (que imitam a ação da GnRH) e a digoxina, têm sido eficazes na prevenção do priapismo gaguejante. Recentemente, dois dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (Viagra — sildenafil, e Cialis — tadalafil) também utilizaram-se com sucesso para este fim. Em casos raros que não respondem a medidas conservadoras não cirúrgicas, o doente pode ser instruído a injetar no pénis uma substância vasoconstritora sempre que ocorra uma ereção involuntária prolongada, ou pode necessitar de uma derivação cirúrgica, como descrito anteriormente.

Se a DE se desenvolver secundária a priapismo ou cirurgia para priapismo, pode ser colocada uma prótese peniana.