Para reconhecer a disfunção erétil (DE) e compreender as suas causas, é importante recordar que a ereção peniana é um fenómeno neurovascular contínuo sob controlo psicológico e que necessita de um meio hormonal adequado para ser conseguida com sucesso. Recordemos estes mecanismos fisiológicos da ereção, descritos anteriormente: sob estimulação sexual, os impulsos dos nervos parassimpáticos e não-adrenérgicos/não-colinérgicos (NANC) provocam a libertação de óxido nítrico (NO, também possivelmente segregado pelas células endoteliais dos vasos penianos). O NO entra nas células musculares lisas no interior dos vasos dos corpos cavernosos, onde estimula a enzima guanilato ciclase a produzir monofosfato de guanosina cíclico. Este ativa a enzima proteína quinase G para fosforilar (adicionar um grupo fosfato) determinadas proteínas responsáveis pela regulação do tónus dos músculos lisos das artérias e seios corpóreos, contribuindo assim para o relaxamento desses vasos e para o consequente afluxo de sangue ao pénis.
Por extensão, pode ver-se que qualquer doença, lesão ou distúrbio que afete o cérebro, o sistema nervoso, o sistema vascular, o sistema endócrino, o músculo liso dos corpos, a túnica albugínea, os neurotransmissores ou o sistema genitourinario pode levar à incapacidade de um homem obter ou manter uma ereção firme ou rígida durante tempo suficiente para assegurar a gratificação sexual para si próprio ou para a sua parceira. Pode também levar ao seu desinteresse pela atividade sexual. A maioria dos homens pode ter alguma dificuldade em conseguir e manter uma ereção em algum momento das suas vidas; estes episódios transitórios não devem ser considerados um sinal de DE contínua (Lewis R et al. 2004, Lue TF 2004b, Shabsigh R et al. 2005a).
A vasta gama de fatores orgânicos causais da DE pode ser categorizada em quatro tipos gerais de condições:
Várias condições médicas estão claramente associadas a um risco acrescido de DE. Um relatório, por exemplo, mostra a seguinte prevalência elevada: A DE ocorre em 52% dos homens com hipertensão, 55% dos homens com sintomas do trato urinário, 61% dos homens com doença cardíaca isquémica, 64% dos homens com diabetes, 86% dos homens com doença vascular periférica e 90% dos homens com depressão (Carson CC et al. 2006). Este capítulo descreve os vários fatores de risco principais associados à DE.
É bem-aceite que a prevalência e a gravidade da DE aumentam com o avançar da idade. Os homens com mais de 50 anos são normalmente afetados por várias condições orgânicas, incluindo doenças cardiovasculares (DCV), diabetes, hipertensão (pressão arterial elevada), hipercolesterolemia (colesterol elevado) e baixa testosterona; sintomas do trato urinário inferior (LUTS) secundários à hiperplasia benigna da próstata (BPH); condições neurológicas crónicas como parkinsonismo, AVC e Alzheimer; e perturbações psicológicas como depressão e ansiedade. Qualquer um destes fatores, bem como a utilização de vários medicamentos, pode contribuir para a DE. Cerca de 48% dos homens com mais de 50 anos são afetados por diferentes graus de DE devido a fatores físicos, intrapsíquicos e relacionais (Corona G et al. 2004) — mas isto não significa que a disfunção sexual seja uma consequência inevitável do envelhecimento. Na maioria dos homens com mais de 50 anos, o interesse e o desejo sexual mantêm-se fortes.
Um fator de risco específico importante para a DE em homens com 50 anos ou mais é a aterosclerose das artérias pudendas e cavernosas. Isto envolve a formação de placas nas paredes arteriais, obstruindo gradualmente o lúmen (o espaço aberto para o fluxo sanguíneo). A aterosclerose pode ser secundária a diabetes, hipertensão e hipercolesterolemia, bem como ao tabagismo. A aterosclerose pode levar a alterações patológicas como a degeneração do músculo liso do pénis e a sua substituição por tecido fibroso, com redução da expansibilidade dos corpos cavernosos, levando a fugas venosas (Montorsi F et al. 2003).
Os problemas da próstata são outro fator de risco específico no homem envelhecido. Vários estudos recentes confirmaram uma estreita associação entre disfunção sexual — nomeadamente, DE, incompetência ejaculatória, desejo sexual hipoactivo e ejaculação dolorosa — e LUTS moderada ou grave secundária à HBP que ocorre habitualmente em mais de 50% dos homens após os 50 anos. Em alguns casos, o tratamento com certos alfa-bloqueadores, Viagra ou Cialis melhorou tanto os sintomas urinários como os sexuais. A DE, os problemas ejaculatórios e os LUTS podem ter origem na hiperatividade do sistema nervoso simpático, na infeção ou inflamação da próstata, em perturbações vasculares do pénis e da próstata ou numa deficiência de NO. Os sintomas típicos da próstata são a dor na pélvis, na zona suprapúbica, no períneo, na zona inguinal, no escroto, na parte inferior do abdómen e nas costas, bem como outros sintomas associados à HBP, como ardor ao urinar, frequência e/ou urgência da micção e fluxo urinário lento.
As alterações fisiológicas normais relacionadas com a idade são muitas vezes falsamente interpretadas como disfunção sexual, quando, na realidade, podem não exigir mais do que a plena compreensão por parte do homem e da sua parceira e um reajustamento das técnicas sexuais. As mudanças naturais no funcionamento sexual de um homem saudável com a idade incluem o seguinte:
Com o abrandamento físico e mental que normalmente acompanha o envelhecimento, os homens podem experimentar uma perda de autoestima, ansiedade grave, depressão, ‘stress’ e um sentimento de inadequação. Estes sentimentos, quando não são adequadamente contrariados por mecanismos de defesa, podem levar a uma inadequação sexual psicogénica. A falta de interesse sexual por parte das parceiras (talvez elas próprias sofram de perturbações sexuais) também contribui para a DE de alguns homens. Nos homens idosos, os problemas relacionais, a indisponibilidade ou a falta de recetividade da parceira e as perturbações psicogénicas, como a depressão, o ‘stress’ ou a ansiedade, podem desempenhar um papel importante na DE.
É um equívoco e um mito cruel que um homem com mais de 60 anos não pode (ou não deve) funcionar sexualmente. Os homens mais velhos precisam de tanto afeto, amor, compreensão, ternura e privacidade como os homens mais novos, e talvez mais. Vários estudos demonstraram que mais de 65% dos homens e mulheres com mais de 65 anos continuam interessados em sexo e são sexualmente ativos. Devem ser encorajados a expressar as suas necessidades sexuais e a desfrutar de uma vida sexual satisfatória sem qualquer sentimento de vergonha ou culpa. (Quando um parceiro sexual não está disponível, a masturbação pode ser utilizada para aliviar as tensões sexuais). Foi referido que o número de encontros sexuais diminui cerca de 75% entre os 30 e os 65 anos, mas também que a maioria dos homens com mais de 60 anos refere ter relações sexuais regulares.
Por outro lado, os homens com mais de 60 anos têm certamente uma maior incidência de insuficiência erétil do que os homens mais jovens. Cerca de 40% a 70% dos homens com idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos queixam-se de disfunção sexual, com uma diminuição acentuada da frequência de eventos sexuais após os 50 anos. As causas da DE neste grupo etário podem incluir baixos níveis de testosterona sérica livre e fatores vasculares, hormonais, neurológicos, psicológicos e sociais. Estima-se que, apesar do desejo sexual relatado em mais de 50% dos homens com mais de 80 anos, menos de 15% têm relações sexuais devido à insuficiência erétil.
É necessária uma história sexual e médica e um exame físico para elucidar a verdadeira natureza de qualquer disfunção sexual que um homem possa ter mais tarde na vida, quer a sua queixa principal seja a diminuição da libido, perturbações ejaculatórias ou orgásmicas, ou um problema erétil. Os fatores vasculares, neurogénicos, hormonais e psicogénicos devem ser avaliados (e excluídos) através de testes específicos. A terapia pode então ser adaptada à causa subjacente da disfunção.
Qualquer estreitamento, endurecimento ou obstrução grave da aorta, vasos ilíacos e afluentes, ou das artérias e seios do pénis, pode resultar em disfunção sexual. A doença vascular é a causa orgânica mais comum de DE, com uma prevalência de cerca de 40% de todos os fatores orgânicos.
Cerca de 17% dos homens com DE sofrem de aterosclerose, um entupimento das artérias com placas amareladas contendo colesterol, material lipoide (gordo) e lipófagos (células que absorvem gordura), que podem levar à obstrução parcial ou total dos vasos sanguíneos. Esta doença comum está normalmente associada ao tabagismo, à hiperlipidemia (concentrações elevadas de qualquer ou de todos os lípidos no sangue, incluindo colesterol e triglicéridos), à obesidade e à diabetes. A diminuição do fluxo sanguíneo nas artérias e seios do pénis impede o ingurgitamento e a tumescência do pénis. Pode também causar fuga venosa devido à fraca compressão das vénulas contra a túnica, secundária à contração dos seios vasculares.
Além disso, foi encontrada uma correlação direta entre a DCV e a DE (Montorsi F et al. 2006). O problema sexual pode ser o primeiro sinal da presença de uma condição cardíaca oculta (escondida), como a doença cardíaca isquémica, e pode anteceder as suas outras manifestações clínicas durante meses ou anos. É por esta razão que o pénis é chamado o “barómetro do corpo” da integridade vascular. A estreita correlação entre a DE e outras patologias vasculares levou alguns médicos a sugerir um exame cardiovascular completo para qualquer homem que sofra de DE, especialmente se tiver fatores de risco como o tabagismo, a diabetes, a hipertensão, a obesidade e a hiperlipidemia.
Os doentes com doença cardíaca isquémica de um único vaso têm melhores ereções do que os doentes com obstrução de múltiplos vasos. Além disso, os homens com insuficiência arterial cavernosa têm um risco significativamente mais elevado de desenvolver doença arterial coronária (DAC; Speel TG et al. 2003). Outros fatores associados à aterosclerose, como a redução da NOS endotelial (óxido nítrico sintase, uma enzima que converte a L-arginina e o oxigénio para produzir óxido nítrico), o aumento dos níveis de radicais livres e a elevada concentração de homocisteína nas placas vasculares, podem contribuir para a DE (Kendirci M et al. 2005). Evidências recentes sugerem que a depleção de NOS dos nervos nitrérgicos (os nervos NANC no pénis que segregam NO) também pode contribuir para a disfunção sexual. Outras doenças cardiovasculares, como a insuficiência cardíaca congestiva e o aneurisma da aorta (formação de um saco anormal na parede da aorta), podem estar associadas à DE.
Um estudo recente analisou a incidência de doença vascular extragenital em 457 doentes com DE, com base em estudos de ultra-sons com eco-Doppler das artérias penianas e dos vasos carotídeos ou dos membros inferiores suspeitos de conterem placas ateroscleróticas. Os investigadores encontraram insuficiência isolada da artéria peniana em cerca de 25% dos doentes com DE e aterosclerose combinada do pénis, da carótida e da extremidade inferior em 75% dos casos (Vicari E et al. 2005), demonstrando mais uma vez uma relação estreita entre as alterações vasculares nas artérias penianas e noutras artérias do corpo.
Num estudo italiano recente, verificou-se que o número de artérias coronárias doentes, a idade e a diabetes eram fatores independentes na DE; a DE, por sua vez, estava associada a um risco quatro vezes superior de ter DAC, diagnosticada por angiografia coronária, independentemente de outros fatores de risco reconhecidos. A DE é frequentemente encontrada em homens com síndromes coronários agudos e pode ser considerada um sinal de aterosclerose difusa e/ou coronária (Montorsi F et al. 2006).
Num outro estudo, o fator de risco vascular mais comum para o desenvolvimento da DE foi o tabagismo, seguido da obesidade e da hipertensão. Os piores parâmetros de fluxo sanguíneo e de insuficiência arterial foram encontrados nos homens com DE que também tinham DAC (40% do grupo), seguidos pelos que também tinham diabetes (23,3%). A doença oclusiva venosa foi observada nos hipertensos (36,5%). A probabilidade de ter parâmetros de fluxo sanguíneo anormais aumenta com o número de fatores de risco vascular (Kendira M et al. 2006).
A associação da disfunção erétil (DE) com a doença arterial coronária (DAC) subsequente em 9.457 homens com mais de 55 anos foi relatada por Thompson et al. (2006) na reunião anual de 2006 da American Urological Association. No início do estudo, a DE foi registada em 57% dos homens. No seguimento de cinco anos, 11% dos homens com DE haviam sofrido uma doença cardiovascular (DCV) ou um evento cardíaco, como angina, enfarte do miocárdio, lipoproteína de baixa densidade sérica elevada, ou LDL, acidente vascular cerebral ou insuficiência cardíaca congestiva. Por conseguinte, o rácio de risco (aumento das probabilidades de contrair uma determinada doença, expresso como um número acima do valor normal de 1) para DCV foi de 1,30 para os homens com DE. Os autores do estudo defendem uma investigação e intervenção rápidas para os homens com DE que também têm fatores de risco para DAC ou DCV.
Como já foi referido, uma fuga venosa durante a ereção significa que o sangue que normalmente deveria permanecer retido no pénis até à detumescência (perda de ereção), na realidade escapa no início de uma ereção ou logo após o seu desenvolvimento, resultando em DE. Isto pode ser causado por fuga de sangue através de veias congenitamente anormalmente grandes; disfunção ou lesão do músculo liso cavernoso secundária a traumatismo, diabetes ou aterosclerose; ou enfraquecimento da túnica albugínea devido ao envelhecimento, ou à doença de Peyronie. Outras perturbações neurogénicas e psicogénicas que causam uma libertação inadequada de neurotransmissores também podem contribuir para a fuga venosa, tal como o tabagismo, a hipertensão, o colesterol elevado ou uma patologia intrínseca que afete os músculos lisos dos corpos. A perda venosa pode ser considerada uma das principais causas de DE, com uma incidência de cerca de 65% entre os homens com DE.
Um número substancial de homens queixa-se de ereções insustentáveis; embora possam desenvolver uma boa ereção, perdem-na muito rapidamente, muitas vezes demasiado cedo para a relação sexual ser bem sucedida. Alguns destes homens têm uma fuga venosa. Isto contrasta com os homens cuja DE é causada por um influxo insuficiente de sangue arterial. Estes homens normalmente demoram mais tempo a desenvolver ereções e depois, se chegam a ter ereções, perdem-nas mais lentamente. Suspeita-se de uma combinação de fuga venosa e doença arterial nos homens que desenvolvem ereções lentamente e as perdem rapidamente.
Em resumo, os fatores vasculogénicos são a causa mais comum de DE orgânica. Estes incluem endurecimento ou oclusão das artérias extrapenianas, ou dos vasos intrapenianos, hipertensão, colesterol (níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade, ou LDL, ou níveis baixos de lipoproteínas de alta densidade, ou HDL), ou diabetes, bem como traumatismo pélvico, cirurgia ou radioterapia. A hemodinâmica erétil prejudicada é relatada em homens com enfarte do miocárdio (MI), cirurgia de bypass coronário, doença vascular periférica, acidente vascular cerebral (AVC) e hipertensão. A incidência de DE é de cerca de 60% nos casos de enfarte do miocárdio e cirurgia de bypass coronário e de cerca de 10% nos casos de hipertensão não tratada. A combinação de fatores de risco como a diabetes, as doenças vasculares, a hipertensão e o tabagismo aumenta significativamente a incidência de DE. Além disso, como mencionado, o pénis pode servir como o principal barómetro de anomalias endoteliais vasculares no resto do corpo, e a ocorrência de DE pode anunciar o desenvolvimento futuro de DCV.
Cerca de 30% a 75% dos homens com diabetes queixam-se de DE e, inversamente, as estatísticas mostram que cerca de um em cada quatro homens com DE tem diabetes; de facto, a descoberta de DE pode mesmo levar à descoberta inicial da diabetes de um homem. Num estudo, a DE foi o primeiro sinal de diabetes em 12% do grupo de estudo, e 50% dos diabéticos desenvolveram DE no prazo de 10 anos após o diagnóstico de diabetes (Kaiser FE, Korenman SG 1988; Israilov S et al. 2005; De Berardis 2007).
Verificou-se que a disfunção sexual nos diabéticos é dependente da idade, com a DE a afetar 15% das pessoas com 30–34 anos, contra cerca de 55% dos diabéticos com 60 anos (Whitehead ED, Kyde BJ 1990, De Berardis G et al. 2007). A diabetes tipo 2, que ocorre normalmente em pessoas mais velhas e se deve à resistência à insulina, está associada a uma maior incidência de DE do que a hereditária tipo 1. Um estudo recente que abrangeu 401 homens com DE seguidos durante um período de nove anos, de 1987–1989 a 1995–1998, até 15 anos (2002–2004), sem tratamento, no Massachusetts Longitudinal Aging Study, revelou alguns resultados interessantes e inesperados. Enquanto cerca de 33% dos homens com DE mínima ou moderada apresentaram progressão da DE, cerca de 32%, 14% e 31% dos homens com DE mínima, moderada e completa, respetivamente, recuperaram a potência sexual total. A perda de peso, a cessação do tabagismo e a melhoria da saúde geral foram os fatores-chave envolvidos na remissão da DE e/ou no atraso da sua progressão (Travison TG et al. 2007).
A DE associada à diabetes pode ser multifatorial, com causas orgânicas e psicogénicas. Entre os fatores orgânicos mais importantes nestes casos encontram-se os seguintes:
Alguns homens diabéticos com disfunções sexuais podem sofrer principalmente de uma deficiência de testosterona ou de perturbações psicogénicas importantes. Um estudo recente demonstrou uma forte ligação entre a DE, a neuropatia sensorial e a diminuição do desejo sexual, independentemente da idade, em alguns diabéticos com DE. Isto sugere que os fatores psicogénicos podem ter uma influência significativa nos casos de DE diabética (Nakanishi S et al. 2004).
Estudos recentes com microscópio eletrónico em homens diabéticos com DE revelaram alterações patológicas nos nervos e nos músculos lisos do tecido cavernoso e das artérias penianas. Os investigadores do Boston University Medical Center demonstraram que a relaxação do músculo liso dos corpos cavernosos está comprometida em casos de DE. Além disso, estudos recentes indicam que a diabetes e o colesterol elevado podem impedir o relaxamento total do músculo liso trabecular nos seios vasculares do pénis, com entupimento de pequenas artérias intrapenianas no tecido cavernoso, o que pode levar à DE.
Outras causas de DE em homens com diabetes incluem a hipercoagulabilidade do sangue, a secreção de substâncias vasoconstritoras e a substituição do músculo liso por colagénio nos corpos. Estudos recentes descobriram novos fatores etiológicos que podem desempenhar um papel importante na deficiência sexual dos doentes diabéticos, incluindo disfunção endotelial, ‘stress’ oxidativo, neuropatia e alterações estruturais (Kendirci M et al. 2005).
Nos diabéticos, o aumento da atividade da via RhoA/Rho-quinase, que regula a expressão da NOS nas células endoteliais e também funciona nos corpos cavernosos, pode inibir a produção de NO. A produção excessiva de produtos finais de glicação avançada nos diabéticos também pode diminuir a produção de NO. A produção excessiva de radicais reativos de oxigénio, que podem causar défices neurovasculares, e a ação excessiva da via da proteína quinase C (que envolve uma enzima da classe da transferase que ajuda a produzir enzimas e proteínas por fosforilação no interior das células) também foram sugeridas como possíveis causas da DE diabética (Kendirci M et al. 2005).
Outras doenças endócrinas que podem contribuir para a DE incluem o hipogonadismo, o hipo e o hipertiroidismo, as perturbações supra-renais e a hiperprolactinemia (ver a secção seguinte sobre fatores endócrinos e hormonais).
A síndrome metabólica foi definida por um painel de peritos do National Institutes of Health em 2001, sendo caracterizada pelos seguintes achados clínicos:
Foi demonstrado que a síndrome metabólica é um precursor das doenças cardiovasculares (DCV) e foi encontrada em 43% da população com disfunção erétil (DE), por oposição a cerca de 24% de uma população correspondente com uma incidência aumentada de resistência à insulina. A sua deteção precoce em homens jovens com DE mas sem outros sintomas clínicos pode reduzir o risco de disfunção endotelial futura e de DCV (Bansal TC et al. 2005). Um estudo recente confirmou estes resultados e demonstrou que a DE era preditiva da ocorrência da síndrome metabólica em homens com um índice de massa corporal (IMC) inferior a 25. Esta importante descoberta sublinha que a DE pode constituir um sinal de alerta precoce e a oportunidade de intervenção terapêutica precoce para homens idosos com DE que, devido ao seu baixo IMC, são considerados como estando em maior risco de desenvolver síndrome metabólica e subsequente DCV (Kupelian V et al. 2006a).
As doenças neurológicas são fatores causais em cerca de 10% a 20% dos casos de DE. Várias doenças e perturbações podem afetar os centros sexuais do cérebro ou outras partes do sistema nervoso, como o hipotálamo, a glândula pituitária, a medula espinal e os nervos periféricos que irrigam o pénis, que desempenham papéis importantes no desenvolvimento e na função sexual. As lesões cerebrais, por exemplo, podem perturbar a secreção de neurotransmissores vitais, como a dopamina e a oxitocina, e inibir a transmissão de impulsos neurais dos centros sexuais para os nervos penianos através da medula espinal. As causas de tais lesões incluem acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer, tumor, epilepsia, AVC, infeção, parkinsonismo, esclerose múltipla (EM) e traumatismo.
As lesões da medula espinal causadas por condições como ferimentos, tumores, infeções, esclerose múltipla, neuropatia diabética, hérnia discal e neurossífilis podem estar associadas à perda de ereções psicogénicas e possivelmente reflexogénicas, bem como à ausência de prazer sexual, orgasmo e ejaculação. Estes problemas devem-se a perturbações na transmissão de impulsos sensoriais do pénis para o cérebro e de estímulos motores do cérebro para o pénis. A gravidade da disfunção depende do nível e da extensão da lesão, particularmente em relação ao centro sexual secundário na coluna sacral. Qualquer patologia que envolva o centro sexual sacral leva à ausência de ereções reflexogénicas e psicogénicas. Os traumatismos dos nervos pélvicos ou penianos, ao interromperem a passagem dos impulsos neurais de e para o pénis, podem causar perda de sensibilidade e DE.
Nos casos de lesão da espinal medula, foi referido que cerca de 70% dos paraplégicos ou tetraplégicos são sexualmente ativos e que cerca de 70% deles praticam formas alternativas de expressão sexual, como a estimulação oral ou genital. Um estudo concluiu que as ereções reflexogénicas estavam presentes em cerca de 95% dos doentes com lesões da coluna vertebral acima das vértebras sacrais que as ereções psicogénicas se mantinham em cerca de 25% dos doentes com lesões sacrais parciais. Embora a capacidade erétil estivesse preservada em cerca de 90% dos doentes com lesões incompletas, essas ereções eram geralmente imprevisíveis e breves, com ejaculação deficiente, impossibilitando o normal funcionamento sexual.
Vários estudos epidemiológicos recentes confirmaram a correlação entre a hipertensão e a DE. No passado, estimava-se que cerca de 8% a 10% dos doentes com hipertensão não tratada sofriam de DE aquando do primeiro diagnóstico de hipertensão arterial. Estudos mais recentes, no entanto, relataram prevalências muito mais altas, variando de 26% a 41% (Rosen RC et al. 2004; Seftel AD et al. 2004). A hipertensão pode danificar o endotélio vascular secretor de NO das artérias penianas ou alterar a composição do tecido dos corpos cavernosos, levando a um aumento do tamanho e da proliferação dos músculos lisos, a um aumento do colagénio inelástico e da fibrose, e a uma hiperactivação do sistema nervoso simpático. Isto pode prejudicar a capacidade de relaxamento e dilatação dos vasos do pénis para acomodar o elevado volume de sangue necessário para a ereção.
Além disso, um nível baixo de testosterona sérica, que se observa em alguns jovens hipertensos do sexo masculino, pode alterar a secreção de NO no tecido peniano, prejudicar a capacidade de resposta do tecido à sua ação ou contribuir para a disfunção sexual através da ansiedade e do medo que gera na pessoa afetada. Como efeito secundário infeliz do tratamento, alguns medicamentos anti-hipertensivos, como os diuréticos e certos beta-bloqueadores, podem diminuir a libido e agravar a disfunção sexual. Isto ocorre quando o medicamento provoca uma constrição das artérias penianas ou quando tem um efeito antiandrogénico, afetando o desejo sexual e a capacidade de desenvolver ereções firmes.
Os medicamentos podem representar a etiologia mais comum da DE, com uma incidência de cerca de 25%. As categorias gerais destes medicamentos incluem os seguintes:
Vários medicamentos sujeitos a receita médica afetam negativamente a potência masculina, sendo que alguns resultam numa diminuição do desejo sexual e/ou na perda da capacidade erétil. Os mais comuns são os medicamentos anti-hipertensores, como os beta-bloqueadores, os diuréticos, os bloqueadores dos canais de cálcio e os que atuam centralmente no cérebro; alguns sedativos; os agonistas da GnRH (hormona libertadora de gonadotropina) utilizados para tratar o cancro da próstata avançado; a 5-alfa-redutase (Proscar ou Avodart) para o tratamento da HBP; e as hormonas femininas e os antiandrogénios. Entre outros medicamentos associados à DE encontram-se os antagonistas H2 utilizados no tratamento da úlcera péptica, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e alguns outros antidepressivos, anfetaminas, antiepilépticos e antipsicóticos (Lobo JR, Nehra A 2005).
Certos medicamentos de venda livre — por exemplo, o uso crónico de descongestionantes nasais vasoconstritores — têm sido implicados no desenvolvimento de disfunção sexual. O consumo de drogas ilícitas (marijuana, cocaína, etc.) também pode causar DE. Pequenas quantidades de cocaína podem produzir ereções sustentadas e ejaculação retardada, mas o uso crónico de cocaína e/ou opiáceos pode levar a disfunção sexual.
Quanto ao álcool, o seu consumo mínimo ou moderado pode aumentar o prazer sexual em cerca de 45% dos homens e em cerca de 70% das mulheres. A excitação sexual com o consumo de álcool é normalmente afetada pelas crenças do indivíduo relativamente ao efeito do álcool. No entanto, o alcoolismo crónico, ou mesmo o simples consumo de abundância de álcool, pode levar à DE, com diminuição da testosterona sérica e aumento das hormonas femininas. Pode bloquear a libertação das hormonas hipofisárias e testiculares e afetar o metabolismo da hormona feminina estrogénio (sob a forma de estradiol) no fígado.
Como já foi referido, a testosterona influencia o desenvolvimento do sistema reprodutor masculino e das características sexuais secundárias. É necessária, especialmente na sua forma livre, ou biodisponível, no soro, pela maioria dos homens para a excitação sexual e o funcionamento correto dos órgãos sexuais. Também regula a secreção de neurotransmissores dos centros sexuais no cérebro e na medula espinal e possivelmente a secreção de NO nos corpos. No entanto, o envolvimento da testosterona na ereção e na DE é ainda objeto de controvérsia.
Dados experimentais e clínicos mostram que um meio hormonal adequado (principalmente a testosterona) desempenha um papel ativo na manutenção de um funcionamento sexual normal. Estudos clínicos recentes que medem os níveis de testosterona total demonstram que cerca de 5% dos homens que se queixam de DE podem ter níveis hormonais baixos, enquanto cerca de 18% podem ter níveis baixos de testosterona livre (Martinez-Jabaloyas JM et al. 2006). Embora se pense que a testosterona facilita a ereção através da dilatação das arteríolas penianas e dos seios vasculares, o seu efeito na produção de DE é ainda controverso (Mikhail N 2006). A prolactina sérica elevada, uma hormona hipofisária, pode causar quase 6% dos casos de DE e está normalmente associada a uma baixa testosterona. A hiper ou hipossecreção das hormonas da tiroide também pode causar disfunção sexual.
O Massachusetts Male Aging Study (MMAS) avaliou o impacto das hormonas sexuais na DE em 1.519 homens, com idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos, no início do estudo. Não se verificou qualquer associação entre a testosterona total, a testosterona biodisponível e a globulina de ligação às hormonas (SHBG) com a DE. Apenas o aumento dos níveis de hormona luteinizante foi associado a um maior risco de DE, o que pode indicar uma relação entre a DE e a função testicular independente dos níveis de testosterona (Kupelian V et al. 2006b).
Em certos casos, contudo, o principal efeito da diminuição da testosterona sérica é a redução do desejo sexual. Os homens que têm tudo intacto, mas que têm um nível de testosterona livre diminuído, obtêm frequentemente um impulso sexual com um reabastecimento da hormona. Alguns homens mais velhos com níveis baixos de testosterona sérica e DE, no entanto, podem não responder à injeção intramuscular de testosterona. Isto deve-se ao facto de a maior parte da hormona injetada se ligar a proteínas sanguíneas, como a SHBG, diminuindo a porção livre que pode atuar nos tecidos ou provocando um aumento rápido da testosterona sérica em 72 horas, que diminui gradualmente ao longo das duas a três semanas seguintes. Atualmente, a reposição ideal que normaliza a testosterona sérica em 24 a 72 horas é conseguida com adesivos, gel, comprimidos mucoadesivos e alguns comprimidos orais.
As injeções de testosterona, por vezes, restauram a capacidade erétil em eunucos ou em homens que perderam os testículos antes da puberdade (antes de os seus corpos terem fabricado testosterona durante um grande período de tempo), bem como em homens castrados que perderam os testículos após a puberdade (após um período muito mais longo de produção de testosterona). Embora alguns homens castrados possam ocasionalmente obter e manter ereções adequadas sem testosterona suplementar, a maioria não o faz.
Como outra parte importante de um meio hormonal saudável, as hormonas da tiroide também podem afetar a função e a disfunção sexual. A produção excessiva destas hormonas devido à hiperatividade da glândula tiroide (hipertiroidismo), ou a sua deficiência devido à subactividade da glândula tiroide (hipotiroidismo), pode levar a DE, perda de desejo sexual e distúrbios ejaculatórios.
Tanto nos homens como nas mulheres, a cirurgia da pélvis, do reto ou dos genitais internos contribui para a disfunção sexual pós-operatória com incidências que variam entre 8% e cerca de 32%, dependendo do tipo de cirurgia. A orquiectomia bilateral (remoção dos testículos) para o tratamento do cancro da próstata avançado pode causar DE ao baixar a testosterona para níveis castrados. Os nervos e os vasos sanguíneos que contribuem para o processo erétil podem ser cortados ou lesados noutros procedimentos cirúrgicos, como operações retroperitoneais (por baixo e por trás da cavidade abdominal) para aneurisma abdominal (uma protuberância anormal numa parede arterial), bypass aorto-ilíaco ou cirurgia da medula espinal; prostatectomia radical (remoção total de uma próstata cancerosa; utilizada para tratar o cancro da próstata em fase inicial, quando a malignidade está normalmente confinada à próstata); prostatectomia simples para a HBP; esfincterotomia externa (corte cirúrgico de um músculo do esfíncter) para a bexiga neurogénica (secundária a lesão da medula espinal, acidente vascular cerebral ou tumor); ou cirurgia radical para o cancro da bexiga ou do reto.
No caso particular da prostatectomia radical, a incidência de DE pós-operatória varia de 20% a 100%, dependendo da idade e da capacidade erétil pré-cirúrgica do doente, da preservação cirúrgica dos nervos que irrigam o pénis e da experiência do cirurgião. Além disso, alguns doentes podem desenvolver incontinência urinária pós-operatória durante o orgasmo, o que lhes pode causar embaraço e levá-los a evitar qualquer encontro sexual.
Outros fatores que podem influenciar o retorno de ereções normais após a prostatectomia radical incluem o uso de fármacos fosfodiesterase, como o Viagra, Cialis ou Levitra, o uso de injeções de prostaglandina El ou inserções intra-uretrais, ou uma combinação destes medicamentos, com início cerca de quatro semanas após a cirurgia; desejo sexual adequado e interesse em sexo por parte do doente; disponibilidade e vontade por parte da sua parceira sexual para ter relações sexuais; e ausência de ansiedade, depressão ou outras perturbações psicogénicas. No seguimento dos doentes 24 e 48 meses após a cirurgia bilateral poupadora de nervos, a recuperação erétil variou entre cerca de 32% e 80% (com ou sem terapêutica farmacológica).
O traumatismo dos nervos pélvicos ou penianos causado por um acidente de viação, queda, ferimento por arma de fogo ou fratura pélvica com rutura da bexiga, ou da uretra pode contribuir para o desenvolvimento de DE. As lesões da coluna vertebral e do cérebro são discutidas anteriormente neste capítulo. A interrupção do fluxo sanguíneo nas artérias penianas também pode resultar de uma lesão na adolescência, como uma batida forte da virilha contra a barra transversal de uma bicicleta.
A má notícia é que a obesidade associada a excessos alimentares, falta de exercício físico, estilo de vida sedentário, gula e tabagismo podem contribuir para a DE. A boa notícia é que em cerca de 30% destes casos, a prática regular de exercício físico, uma dieta equilibrada, a cessação do tabagismo e a perda de peso podem levar à recuperação da função sexual sem necessidade de qualquer terapia.
Enquanto 26% dos doentes com DE têm níveis elevados de colesterol sérico, este número aumenta para cerca de 40% a 80% se também sofrerem de hipertensão (Seftel AD et al. 2004). O mecanismo exato para a perda do funcionamento sexual normal devido a níveis elevados de colesterol sérico ainda é desconhecido. Várias teorias, baseadas em estudos experimentais em ratos e coelhos, atribuem a sua relação a um relaxamento deficiente do leito vascular dependente do endotélio; à acumulação do “mau” colesterol (LDL) em placas, obstruindo as artérias penianas; a menos nervos ou células endoteliais; e a uma maior concentração de células musculares lisas (Gholami SS et al. 2003). Outros fatores incluem alterações neurológicas e vasculares, com atrofia e diminuição do número e tamanho dos axónios (a projeção dos neurónios que emitem impulsos), degeneração das células lisas cavernosas e perda do fator de crescimento endotelial vascular (Kendirci M et al. 2005).
No que diz respeito ao tabagismo, vários estudos relataram uma correlação direta entre o número de cigarros diários e a duração do tabagismo com o desenvolvimento e a gravidade da DE, mesmo na ausência de outros fatores de risco. Entre os fatores que contribuem para o problema sexual estão o relaxamento deficiente do músculo liso dependente do endotélio da vasculatura peniana, o estreitamento das artérias pudendas e a fraca rigidez durante as ereções noturnas. Entre outros fatores, contam-se uma função autonómica deficiente, danos endoteliais, vasoespasmo das artérias penianas, concentrações diminuídas de NOS e NO e aumento dos radicais livres tóxicos e dos compostos aromáticos, que podem causar um fluxo sanguíneo arterial deficiente ou levar a fugas venosas no pénis.
O aumento benigno (não canceroso) da glândula prostática pode comprimir ativa ou passivamente a uretra (canal urinário). A frequência urinária, a urgência, o jato lento, a hesitação, o esvaziamento incompleto da bexiga, o esforço, o gotejamento pós-miccional e, por vezes, a incontinência ocorre em cerca de 40% a 50% dos homens com mais de 50 anos que têm HBP. Estes sintomas podem ser bastante incómodos e afetar a qualidade de vida.
Estudos recentes correlacionaram os LUTS (de acordo com o seu grau de gravidade) com a DE, a incompetência ejaculatória e as ejaculações dolorosas. Num estudo com 12.815 homens com idades compreendidas entre os 50 e os 80 anos, denominado Multinational Survey of the Aging Male e realizado nos Estados Unidos e em seis países europeus, a gravidade dos sintomas urinários constituiu um fator de risco importante para o desenvolvimento de perturbações eréteis e ejaculatórias, independentemente da idade e de outros fatores de risco (Rosen R et al. 2003). Várias teorias, ainda não confirmadas, atribuem esta correlação entre sintomas urinários e sexuais à hiperatividade do sistema nervoso simpático na próstata e no pénis, resultando numa contração excessiva dos músculos lisos prostáticos e das artérias penianas; à falta de NO em ambos os órgãos; ou a alterações ateroscleróticas nos vasos sanguíneos, com uma diminuição significativa do fluxo sanguíneo peniano.
Recentemente, é dada muita ênfase ao papel da Rho-quinase tanto na DE como nos LUTS secundários à HBP. A RhoA é uma pequena proteína trifosfato de guanosina que regula vários processos celulares, incluindo a contração do músculo liso. As alterações morfológicas na próstata, no pénis e na bexiga em doentes com DE ou LUTS partilham um mecanismo comum, nomeadamente, a regulação positiva da atividade da Rho-kinase no trato urinário e genital. Esta regulação positiva pode levar a um aumento da sensibilidade ao cálcio e a uma resposta elevada a transmissores e mediadores contrácteis.
Tal como acontece com a hipertensão, alguns medicamentos utilizados para tratar os sintomas urinários podem afetar a função sexual. As 5-alfa-redutases, como o Proscar (finasterida) e o Avodart (dutasterida), podem diminuir o desejo sexual, afetar a potência sexual e inibir a ejaculação. Os alfa-bloqueadores, em particular o Flomax (tansulosina), podem produzir distúrbios ejaculatórios em até 30% dos casos. Pensa-se que este efeito negativo se deve à influência inibitória do fármaco nas vesículas seminais e nos canais deferentes, ou às suas ações centrais no cérebro. Por outro lado, os alfa-bloqueadores uroselectivos, como o Flomax e o Uro-Xatral (alfuzocina), bem como os inibidores da fosfodiesterase tipo 5, podem melhorar os sintomas urinários e sexuais. No entanto, consoante as advertências da U.S. Food and Drug Administration, as doses de Viagra superiores a 25 miligramas não devem ser tomadas nas quatro horas seguintes à toma de um alfa-bloqueador. Estudos clínicos confirmaram a segurança da combinação de Cialis e Flomax, ou Cialis e Uro-Xatral, para o tratamento simultâneo de LUTS e DE, sem efeitos secundários graves.
Descrita pela primeira vez pelo médico francês François de la Peyronie, em 1743, esta doença é caracterizada por uma placa ou uma mancha de tecido cicatricial que se forma na túnica albugínea e penetra no tecido cavernoso. Esta placa, dependendo da sua localização, pode provocar uma curvatura do pénis (geralmente dorsal, eventualmente noutras direções) ou, por vezes, uma aparência de ampulheta devido a uma reentrância no meio da haste, com possível estreitamento a partir da reentrância em direção à glande do pénis. Esta deformidade pode levar a anomalias vasculares, que podem resultar em DE. Se não for tratada durante muito tempo, cerca de 40% dos casos de doença de Peyronie progridem, cerca de 47% não se alteram e cerca de 13% regridem espontaneamente (Gelbard MK et al. 1990).
A doença de Peyronie afeta cerca de 0,4% a 16% dos homens em todo o mundo. Num estudo realizado com 4332 homens alemães de meia-idade, a sua incidência foi de cerca de 3,2% (Sommer F et al. 2002). Apesar do estudo exaustivo, a sua etiologia é ainda desconhecida, mas existem várias teorias. Uma delas é genética, baseada na associação da doença de Peyronie com uma condição genética chamada contratura de Dupuytren das mãos, bem como com a presença de certos genes chamados subtipos HLA-B27. Outras teorias incluem uma reação autoimune que forma anticorpos antielastina contra o próprio tecido do corpo, uma cicatrização anormal de feridas devido a uma predisposição genética e uma lesão que resulta numa placa de colagénio (a proteína nas fibras brancas do tecido conjuntivo) (Pryor J et al. 2004).
Atualmente, a teoria mais aceite sobre a etiologia da doença de Peyronie é que o trauma físico repetido durante a relação sexual leva a hemorragia, deposição de fibrina (uma substância sanguínea envolvida no processo de coagulação), inflamação na túnica ou por baixo dela no septo que divide os corpos cavernosos e produção excessiva de citocinas por células inflamatórias como os linfócitos T. As citocinas são proteínas que não são anticorpos, como o fator de crescimento derivado de plaquetas e o fator de crescimento transformador, que contribuem para uma resposta imunitária atraindo outras células inflamatórias, como neutrófilos, macrófagos e fibroblastos, para o local da lesão. Esta inflamação resulta numa produção excessiva de colagénio e pode inibir a enzima colagenase, que normalmente o decompõe. Outros fatores que contribuem para a produção excessiva de colagénio e para a remodelação anormal dos tecidos durante a cicatrização podem ser as anomalias genéticas, o aumento do ‘stress’ oxidativo causado pela produção excessiva de radicais livres de oxigénio e, possivelmente, das enzimas (isoformas da NOS) responsáveis pela produção de NO, e a obstrução dos vasos de drenagem (Montorsi F 2005). A doença de Peyronie também está associada a outros fatores de risco, como a hipertensão, a diabetes, a dislipidemia, o tabagismo e a obesidade.
O diagnóstico da doença de Peyronie baseia-se nos sintomas de angulação peniana, dor e possível DE e numa história médica passada de traumatismo do pénis ou outras condições médicas, como a contratura de Dupuytren. O exame físico centra-se na palpação (identificação pelo toque) da placa na túnica albugínea e, eventualmente, na estimativa do seu tamanho e localização com a ecografia ‘Doppler’ a cores, que também pode confirmar a causa vascular da disfunção sexual, se presente. A demonstração do grau de curvatura do pénis durante a ereção por uma fotografia ou de uma cassete de vídeo tirada em casa, ou através da observação após a injeção intra-peniana de um vasodilatador no consultório médico, pode ser muito útil para decidir o tratamento futuro.
O tratamento da doença de Peyronie depende de vários fatores: duração, grau de deformidade, presença de dor ou DE e estádio da doença. Não é aconselhável qualquer tratamento cirúrgico antes de decorridos pelo menos 12 meses desde o início, com a estabilização da doença durante pelo menos 3 meses. As manifestações clínicas da fase inicial incluem uma placa extensa palpável com dor e deformidade peniana durante a ereção. As manifestações da fase tardia são uma placa mais dura e localizada (por vezes associada a calcificação), deformidade peniana estável e possível DE em cerca de 30% destes casos (Ralph DJ, Minhas S 2004).
Num caso de deformidade mínima sem dor ou desconforto, não é indicado qualquer tratamento; o doente é simplesmente tranquilizado e recebe acompanhamento periódico. Num caso de dor, curvatura acentuada e possível DE, pode ser tentado um tratamento conservador com medicamentos orais, litotripsia por ondas de choque elétrico (ESWL, mais frequentemente utilizada para desintegrar cálculos renais ou urinários) ou injeções intralesionais, embora estejam normalmente associados a vários graus de sucesso.
Vários medicamentos, como a colchicina, a vitamina E, o aminobenzoato de potássio, o tamoxifeno, a acetil-L-arginina, os esteroides, os anti-histamínicos e outros, isolados ou em combinação, são experimentados com taxas de sucesso variáveis, mas sem benefício definitivo, exceto a melhoria moderada ocasional da dor e da curvatura, ou a prevenção da progressão nas fases iniciais da doença. A injeção de verapamil (um fármaco cardíaco utilizado no tratamento da angina e de algumas arritmias) ou de interferão alfa-2 B (uma família de glicoproteínas com propriedades antivirais, utilizada no tratamento imunológico de alguns cancros) na placa, a cada duas semanas, durante 12 semanas ou mais, produziu resultados mistos. Um estudo relatou uma diminuição da curvatura peniana em cerca de 60%, um aumento da circunferência peniana em cerca de 83% e uma melhoria da função sexual em 71% (Levine LA, Estrada CR 2002); outro estudo não relatou qualquer benefício aparente em comparação com o placebo (Greenfield JM et al. 2006). A injeção combinada de verapamil e propionil-L-carnitina oral foi mais eficaz do que qualquer um dos tratamentos isolados (Cavallini G et al. 2002).
Recentemente, a injeção experimental de subtipos da enzima colagenase na placa produziu bons resultados preliminares e pode tornar-se o futuro tratamento de eleição. A utilização da ESWL nas placas resultou numa melhoria acentuada em cerca de 50% dos casos, com uma satisfação dos doentes de 64% num estudo (Manikandan R et al. 2002), mas estes resultados não foram universalmente corroborados por outros autores, pelo que este método permanece experimental até que a sua eficácia seja confirmada por estudos bem controlados.
Na fase tardia, com duração superior a 12 meses, deformidade peniana suficientemente grave para impedir a penetração e falha de todos os tratamentos conservadores, a intervenção cirúrgica pode ser indicada, se for aceite pelo doente após uma explicação de todos os benefícios e riscos. As principais intervenções cirúrgicas reconstrutivas, desde que a doença esteja estável durante pelo menos três meses, incluem procedimentos de plicatura, incisão e enxerto de placas, corporoplastia incisional e a colocação de próteses penianas com ou sem modelação. A escolha do procedimento cirúrgico depende da natureza da deformidade, do grau de curvatura, da estabilidade da doença, da magnitude da deformidade peniana, do comprimento do pénis ereto e da função erétil. Os procedimentos de plicatura estão reservados para doentes com comprimento generoso, curvatura simples e ereção normal ou disfunção erétil que responda à farmacoterapia. A sua execução é simples, com bons resultados cosméticos, preservação da rigidez pré-operatória e uma elevada satisfação do doente de 45% a 100%. A sua maior desvantagem é a perda de comprimento peniano, de 0,5 centímetros a 4 centímetros em 46% a 100% dos casos, e a recorrência da angulação em 20% a 45% dos casos.
A incisão em placa e o enxerto são reservados para casos com comprimento peniano curto; deformidades graves e complexas, como o aspeto de vidro baixo; e funcionamento sexual normal. As suas vantagens incluem a preservação do comprimento do pénis em 60% a 80% dos casos e uma elevada satisfação do doente de 80% a 90%. As suas desvantagens incluem uma taxa de disfunção erétil pós-operatória de 5% a 20% e perda sensorial peniana. A colocação de próteses penianas com eventual modelação do pénis está indicada na presença de DE que não responde à farmacoterapia, com uma excelente taxa de sucesso e elevada satisfação do doente em 80% a 100% dos casos.
Em resumo, na ausência de DE e na presença de uma curvatura peniana inferior a 60 graus, com dificuldade de penetração, desde que o comprimento do pénis seja adequado, a plicatura (excisão de pedaços em forma de cunha da túnica do lado convexo do pénis no local da curvatura máxima, com ressutura transversal dos defeitos da túnica) produz bons resultados na maioria dos casos. Se a curvatura for superior a 60 graus e/ou o pénis for pequeno, é possível fazer uma incisão na placa e enxertar com vários materiais naturais ou sintéticos (o material de enxerto pode consistir em veias, pericárdio, túnica albugínea, velo de colagénio, derme, fáscia lata temporal, dura-máter, submucosa de intestino delgado bovino ou suíno (PCIS). Além disso, um novo estudo demonstrou a presença de cicatrizes não palpáveis do septo peniano, consideradas uma forma atípica da doença de Peyronie, visualizadas por ultrassonografia ‘duplex Doppler’ em 20 de 341 pacientes com DE inexplicada (Bella AJ et al. 2006).
Cerca de 20% a 50% dos doentes tratados para o cancro da próstata com radiação externa ou braquiterapia (a implantação de sementes de radioisótopos) desenvolvem subsequentemente DE. Outras causas orgânicas incluem arteriosclerose (endurecimento das artérias), insuficiência renal crónica, insuficiência hepática, radioterapia externa ou interna para cancro do reto, rutura uretral e doença pulmonar obstrutiva crónica. Andar de bicicleta regularmente durante longos períodos pode comprimir a artéria pudenda interna contra a sínfise púbica, causando hipoxia (má oxigenação) do tecido peniano — especialmente se o ciclista se inclinar para a frente — e pode estar associado a DE (Gemery JM et al. 2006).
Diabetes tipo 1; torção testicular (torção) com necrose (morte do tecido) durante a infância; e anomalias cromossómicas, como combinações cromossómicas XXY, XX ou XO em rapazes, em vez do XY normal, também podem causar deficiência testicular, o que pode levar a DE e/ou perda de desejo sexual.
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