O trabalho pioneiro de Masters e Johnson na década de 1970 lançou uma nova luz significativa sobre as possíveis causas da disfunção sexual. As suas publicações enfatizaram a influência da ortodoxia religiosa, o medo de falhar, a homossexualidade e a influência materna como fatores que contribuem para a disfunção erétil (DE). As teorias subsequentes consideraram fatores psicológicos adicionais, como o “pensamento” do homem sobre o sexo, a autoimagem e as expectativas negativas, as necessidades e preferências da parceira e a influência do conflito conjugal na função sexual. Estudos recentes sublinharam a importância não só da ansiedade, mas também de várias condições físicas como principais fatores causais da DE. Embora cerca de dois terços das causas de DE sejam orgânicas, as questões psicogénicas continuam a ser uma parte crítica da disfunção sexual masculina, e os especialistas não as esqueceram completamente. Fatores psicossociais, de estilo de vida, demográficos, conjugais, de desenvolvimento, religiosos e farmacológicos podem ter um papel importante na iniciação ou persistência da DE, quer isoladamente, quer, num número substancial de casos, como resposta à disfunção sexual. As reações emocionais à disfunção sexual podem ser graves e devem ser abordadas com seriedade tanto no diagnóstico como no tratamento desta condição devastadora.
A insuficiência erétil pode ocorrer em qualquer altura do desenvolvimento do homem. O homem pode adquirir uma má autoimagem, uma baixa autoestima, um sentimento de confiança diminuído ou o desejo de se envolver em práticas sexuais pervertidas. Pode ser dominado por uma figura parental dominadora ou influenciado pelo fanatismo religioso. Um único episódio de insucesso pode levar a um ciclo repetitivo de medo e insucesso, resultando, em última análise, em disfunção sexual. A depressão, a ansiedade, a culpa, o ‘stress’, a preocupação e os distúrbios de relacionamento podem afetar o desejo sexual e levar à DE. Além disso, a DE psicogénica pode ser desencadeada por abuso de drogas e álcool, ou mesmo (mais raramente) por culpa e desespero resultantes de uma vasectomia ou de abuso sexual durante a infância. O proeminente psicólogo J. LoPicollo (1991) agrupa as questões psicogénicas que podem afetar o funcionamento sexual masculino em duas categorias gerais. Na primeira, ele enumera fatores relacionados com a personalidade, a atitude, as expectativas, o interesse pelo sexo, as exigências implícitas ou explícitas de sexo, a atenção aos sinais eróticos, a excitação sexual, o carácter, a educação, a psique e o comportamento sexual do homem. Os homens que têm problemas com estes fatores incluem, por exemplo, indivíduos obsessivo-compulsivos que têm dificuldade em mostrar emoções durante o sexo, aqueles que acham as secreções corporais desagradáveis, homens deprimidos, aqueles com fobias sexuais ou aversões vaginais, aqueles que temem a perda de controlo sobre os impulsos sexuais e potenciais consequências desastrosas, aqueles com desvios sexuais e aqueles que estão preocupados com o envelhecimento. A segunda categoria de LoPicollo engloba perturbações na relação entre o homem e a sua parceira sexual: conflito conjugal, perda de atração, competências sexuais deficientes, medo da proximidade, os chamados casais desencontrados, parceiros dominadores com exigências excessivas e incapacidade de fundir sentimentos de amor e desejo sexual. O efeito da disfunção sexual numa relação é devastador e destrutivo na maioria dos casos e afeta ambos os parceiros.
Para melhor compreender os vários fatores subjacentes à disfunção sexual psicogénica, podemos aplicar, com algumas alterações, o modelo proposto por R. Basson et al. (2003), que divide os fatores predisponentes, precipitantes e mantenedores das condições contextuais ou imediatas que afetam o resultado de um encontro sexual.
Os fatores predisponentes envolvem interesse e desejo sexual, atração física, dinâmica de relacionamento, amor e intimidade, e experiências de vida passadas. Os fatores constitucionais, como as características anatómicas, vasculares, neurológicas e hormonais inatas, bem como a personalidade e o temperamento do indivíduo, também desempenham um importante papel predisponente nos futuros padrões de função e comportamento sexual.
Fatores de desenvolvimento adicionais, que incluem o desenvolvimento da identidade de género; experiências sexuais passadas dolorosas, humilhantes ou traumáticas, como violação ou abuso; e desequilíbrios hormonais que causam puberdade prematura ou atrasada, podem também contribuir para a formação da função ou disfunção sexual futura. Outros fatores predisponentes importantes incluem influências religiosas, culturais, familiares, sociais e educativas e opiniões sobre o sexo.
Dentro desse quadro físico e psicológico congénito e adquirido, um indivíduo pode reagir negativamente a determinados fatores precipitantes, podendo prejudicar o seu desempenho e desejo sexual. Entre os fatores psicogénicos mais comuns que podem precipitar episódios de disfunção sexual contam-se o ‘stress’ do desempenho, a ansiedade, a depressão, as perturbações psicológicas e os problemas de relacionamento. Todos eles podem partilhar uma fisiopatologia comum, como uma alteração na inibição do sistema nervoso parassimpático, que normalmente estimula a secreção de óxido nítrico; em alternativa, todos eles podem levar a uma sobreactividade do sistema nervoso simpático, constringindo assim as artérias penianas e impedindo o desenvolvimento de ereções normais.
A ansiedade pode produzir distração cognitiva e reduzir a excitação sexual. A depressão está geralmente ligada à disfunção sexual de uma forma bidirecional, o que significa que, tal como a depressão pode ser responsável pela deficiência sexual, a própria disfunção sexual pode também exacerbar a depressão — especialmente com a utilização de certos medicamentos antidepressivos, que podem agravar os sintomas sexuais. Outros fatores precipitantes incluem um parto recente, infertilidade, divórcio, problemas financeiros, adultério, desemprego, uma má relação, uma experiência sexual traumática, a perda de um familiar querido, questões relacionadas com a homossexualidade, falta de higiene pessoal, repulsa física ou os próprios distúrbios sexuais, ou inépcia do parceiro.
Os fatores mais comuns na manutenção da disfunção sexual, para além das deceções episódicas originais, são os distúrbios de relacionamento, a falta de intimidade, os sentimentos de culpa, a ansiedade de desempenho, a educação sexual deficiente e a falta de comunicação. Outros fatores que desempenham um papel fundamental na manutenção ou persistência dos problemas sexuais são a falta de experiência sexual, a estimulação sexual inadequada, a repulsa física, o medo da intimidade, as perturbações psiquiátricas e a perda da química sexual.
Não posso deixar de sublinhar a importância de uma relação pessoal sólida e da intimidade entre os parceiros para o sucesso da sua relação sexual. Os distúrbios sexuais de um dos parceiros podem causar problemas sexuais ao outro, agravados pela perda de desejo, sentimentos de culpa, raiva, perda de a autoconfiança e, por vezes, a necessidade de procurar experiências extraconjugais ou o divórcio. É claro que pode haver algumas discrepâncias culturais e até de género no que diz respeito à importância do amor na satisfação sexual e no sucesso conjugal, mas, no mundo ocidental, a maioria dos homens e das mulheres acredita que o afeto profundo, o respeito, a intimidade emocional e os sentimentos de amor são ingredientes essenciais para um prazer e uma satisfação sexual ótimos.
As condições contextuais imediatas que podem afetar o sucesso de um encontro sexual incluem a privacidade, a motivação e a recetividade para o sexo, a falta de competências sexuais, os constrangimentos ambientais, as dificuldades financeiras, a doença física ou mental, a perturbação emocional, a raiva, o desrespeito, a ignorância ou a desconsideração das preferências sexuais do parceiro, a ejaculação precoce e a relação sexual dolorosa.
Diferentes escolas de pensamento consideram os fatores psicológicos subjacentes à disfunção sexual masculina de várias formas (Hanash et al. 1994):
A teoria psicanalítica propõe que, durante o período de desenvolvimento psicossexual (mental, emocional e comportamental) entre o terceiro e o quinto ano de vida, o rapaz deseja possuir a mãe, vê o pai como um rival e teme que a descoberta dos seus sentimentos pelo pai resulte num castigo severo. Por conseguinte, estes desejos sexuais são reprimidos e mantidos no subconsciente enquanto a criança tenta identificar-se com o pai. A isto chama-se o conflito de Édipo. De acordo com esta teoria, estes desejos e vontades incestuosos precoces são transportados para a idade adulta, com o medo e a culpa, quando o conflito não é resolvido com êxito no desenvolvimento e maturação psicológicos normais, pelo que se acredita que a perturbação ou disfunção sexual de um homem é uma defesa contra o que ele considera serem sentimentos inaceitáveis da infância. A teoria psicanalítica também defende que a exposição a preceitos religiosos rigorosos que condenam a sexualidade como pecaminosa, vergonhosa e suja acaba por criar dificuldades sexuais. Um psiquiatra desta escola de pensamento trabalharia com um paciente para resolver estes conflitos internos através da interpretação e da terapia de intuição.
A teoria da aprendizagem defende que a disfunção sexual psicogénica está relacionada com uma aprendizagem e educação deficientes. Por exemplo, um rapaz que teme a expressão sexual devido ao conflito de Édipo mencionado anteriormente pode mais tarde tornar-se impotente enquanto homem; um rapaz castigado por ter relações sexuais pode tornar-se impotente quando é exposto a uma experiência sexual subsequente; ou um homem que teme a sua parceira sexual pode aprender a lidar com esse medo evitando o sexo. Por outras palavras, os homens que têm experiências negativas associadas à expressão sexual tentam evitar inconscientemente a ansiedade gerada por essas experiências, o que pode resultar em DE ou outras disfunções sexuais.
A teoria do sistema, por outro lado, propõe que a disfunção sexual masculina seja o resultado de uma relação destrutiva entre os parceiros sexuais. Um deles pode ter um forte desejo de infligir dor, mágoa ou humilhação ao outro. Ou, se uma mulher tem medo de ser “castrada” pelo seu parceiro, ou se as suas necessidades sexuais não são satisfeitas, a sua atitude e comportamento podem desencadear insegurança, medo e sentimentos de inadequação no seu parceiro, o que pode levar à ansiedade e dar origem à sua DE.
Embora existam legiões de causas psicológicas para a DE, podem ser claramente identificados quatro fatores principais: ‘stress’, ansiedade, depressão e conflito conjugal. O ‘stress’ é como reagimos física e emocionalmente às situações que nos rodeiam, como respondemos às mudanças, desafios e acontecimentos inesperados nas nossas vidas. O ‘stress’ pode ser positivo ou negativo. O ‘stress’ positivo ajuda-nos a focar as nossas energias, a concentrarmo-nos e a sermos produtivas, mas só é positivo enquanto nos sentirmos em controlo da situação e enquanto conseguirmos equilibrar o nosso ‘stress’ com o relaxamento. O ‘stress’ torna-se negativo quando é tão constante, esmagador, frustrante ou fora de controlo que não conseguimos alcançar o relaxamento necessário para manter uma boa saúde mental e física. O ‘stress’ não controlado pode provocar problemas como tensão muscular, doenças cardíacas, acidentes vasculares cerebrais, hipertensão arterial, dores de cabeça, dores de costas, problemas gastrointestinais e perturbações do sono; pode também provocar disfunções sexuais orgânicas ou psicogénicas.
As manifestações fisiológicas da ansiedade e o fracasso das defesas do homem em preveni-la ou controlá-la, podem levar a uma disfunção sexual que persiste até que os conflitos mentais ou intrapsíquicos que produzem a ansiedade, sejam resolvidos. A ansiedade é uma das principais causas de DE psicogénica. Embora seja difícil para as mulheres compreenderem, muitos homens ficam assustados durante o ato sexual com medo de não serem capazes de ter um desempenho adequado e de se equipararem a outros homens ou de proporcionarem o máximo prazer às suas parceiras, ou de não conseguirem desenvolver, ou manter uma ereção, ou de ejacularem rapidamente. Este ‘stress’ pode impedir a expressão de emoções e sentimentos românticos por parte do homem, exceto talvez depois de uma relação sexual bem sucedida, quando se sente relaxado. Contrariamente às mulheres, que gostam de ser acariciadas e acariciadas em todo o corpo para se excitarem sexualmente, o homem precisa de ter a certeza da qualidade da sua ereção, o que é normalmente proporcionado por uma carícia direta no pénis, que também aumentaria a sua firmeza.
A chamada ansiedade de desempenho, que difere da ansiedade geral, é também considerada uma das principais causas de DE psicogénica. Nos casos de ansiedade de desempenho e disfunção sexual masculina, a preocupação do homem com o seu desempenho sexual e o medo de falhar produzem um estado de ansiedade, para o qual não contribuem significativamente outros conflitos intrapsíquicos. (Esta distinção é importante para a abordagem terapêutica).
A depressão é comum a quase toda a gente. A maioria de nós já se sentiu por vezes em baixo ou triste, especialmente se tivemos um dia particularmente difícil ou se estivemos sob pressão. No entanto, normalmente passa, e com um novo dia vem uma disposição mais alegre. Algumas pessoas, no entanto, não conseguem sair dessa situação e, para elas, a depressão pode tornar-se uma perturbação psicológica real e grave. Pode também ser uma causa importante de perturbações sexuais, que, por sua vez, podem agravar o estado depressivo.
A insuficiência erétil produz reações psicológicas no homem que ultrapassam as linhas culturais, raciais e socioeconómicas. A autoestima, a confiança, o sentido de masculinidade e os sentimentos de virilidade de um homem dependem muito da sua capacidade erétil. Um homem que sofre a perda de uma ereção sente frequentemente que já não é um homem. Isto pode criar frustração, perda de autoconfiança, raiva, humilhação e vergonha — e qualquer depressão que se siga pode muito bem levar, infelizmente, ao desenvolvimento de DE contínua.
83 Os tipos de depressão vão desde uma condição passageira ligeira até à debilitação completa. Os sintomas e sinais podem sobrepor-se, mas alguns são exclusivos de cada tipo. As pessoas deprimidas sentem-se normalmente tristes, sem esperança, irritáveis e frequentemente cansadas. Tendem a evitar encontros sociais, têm dificuldade em dormir e têm pouco apetite. Geralmente, têm um interesse reduzido pelo sexo. Por vezes, choram sem razão aparente e podem até ter pensamentos suicidas. No entanto, o facto de uma pessoa ter dificuldade em dormir não significa que esteja deprimida. Um psicólogo procura vários sintomas que ocorrem consistentemente ao longo do tempo antes de fazer um diagnóstico de depressão. A investigação também refere que os homens com DE e diabetes têm uma maior incidência de sintomas depressivos e uma perceção negativa da saúde.
A depressão afeta todas as áreas da vida de um indivíduo, incluindo o interesse e o desempenho sexual. O seu tratamento varia conforme a sua natureza e gravidade e pode envolver farmacoterapia, psicoterapia, modificação do comportamento, eletrochoques ou terapia racional emotiva. Os psiquiatras prescrevem frequentemente medicamentos antidepressivos para os doentes com depressão grave. Ironicamente, alguns destes medicamentos podem, eles próprios, causar disfunção sexual.
Não é de surpreender que a investigação indique que acontecimentos negativos, como o divórcio, problemas profissionais, dificuldades financeiras, dificuldades de relacionamento e conflitos conjugais, podem contribuir para a DE psicogénica (“Proceedings of the First Latin American” 2003). Projeções de insegurança, inadequação e falta de confiança são transferidas para uma relação sexual, e quaisquer perceções negativas que um indivíduo tenha sobre si próprio e/ou sobre a sua parceira podem contribuir para um fraco desempenho sexual. Uma relação carregada de discórdia e de conflitos profundos pode ser uma das principais causas da disfunção sexual masculina. A rejeição de ou por um parceiro é outra causa comum de DE. Os conflitos ocorrem na maioria das relações íntimas, e o casamento, como compromisso a longo prazo, não é fácil. Os casais casados referem frequentemente uma redução do desejo sexual, evitar o sexo ou problemas eréteis e ejaculatórios.
Algumas razões para os conflitos num casamento ou numa relação são as expectativas não expressas, a incapacidade de comunicar eficazmente, os ciúmes, os filhos e as suas exigências, o desejo de mudar o parceiro, a autoimagem, a aparência, a obsessão pelo desempenho ou simplesmente as realidades da rotina do dia a dia. A luta pelo poder, o desajustamento sexual, a dependência, as distorções, os problemas financeiros e a falta de amor, afeto e respeito podem conduzir a problemas sexuais. Os terapeutas e investigadores citam frequentemente outras causas para o desenvolvimento de disfunções sexuais no casamento, incluindo o alcoolismo, a infidelidade, necessidades emocionais não satisfeitas, dificuldades financeiras e cônjuges dominadores ou desconfiados. Qualquer uma destas causas pode levar a uma rutura conjugal que, por sua vez, afeta as atitudes e os comportamentos sexuais do casal entre si.
Muitos terapeutas afirmam que a perturbação da relação não se deve tanto aos conflitos em si, mas antes a faltar competências do casal para os gerir; ou seja, o verdadeiro problema reside no modo de interação entre as duas pessoas, e não em cada uma delas separadamente. A tentativa de um dos cônjuges, sem competências de comunicação eficazes, de provocar uma mudança de comportamento no outro, pode afetar gravemente a relação. Por exemplo, uma mulher que queira ser mais lisonjeada pelo seu marido pode recusar o sexo até que ele o faça. A sua abordagem de o castigar para obter o seu desejo pode ser eficaz a curto prazo, mas acaba por ser prejudicial.
Outros fatores psicossociais que podem diminuir o desempenho e o desejo sexual incluem sentimentos como o medo, a culpa, a timidez e a hostilidade; abuso de drogas ou efeitos secundários de certos medicamentos; e insatisfação com o próprio corpo (como nos casos de micropénis ou obesidade acentuada). Os sentimentos de uma pessoa sobre o seu corpo e a sua aparência física influenciam certamente a natureza da sua atividade sexual. O embaraço em relação à forma, tamanho ou aspeto dos órgãos genitais, ou dos seios, por exemplo, interfere com a realização e o prazer do ato sexual.
Alguns homens são incapazes de se abandonarem ao prazer erótico e aos sentimentos sexuais. A excessiva autopreservação e preocupação de um homem com o seu desempenho sexual muda o seu papel no sexo para o de um espetador, em vez de um participante pleno, o que pode prejudicar o seu funcionamento sexual e pode levar a dificuldades de ereção. Os conflitos sobre a identidade, preferência e orientação sexual também podem afetar o funcionamento sexual.
Um pai dominador ou excessivamente rigoroso, um fracasso durante os primeiros encontros sexuais e tentar demasiado impressionar um parceiro são outros fatores que contribuem para a disfunção sexual psicogénica. Nos homens jovens, a homossexualidade, a ortodoxia religiosa e a ignorância sexual ou conceções erradas que podem ter origem numa educação rígida ou em conversas enganosas no recreio estão entre as causas psicogénicas mais comuns da DE.
Alguns jovens podem sofrer de DE total ou parcial na noite de núpcias, ou durante a lua de mel. Este facto pode ter um efeito devastador para o homem e para a sua companheira. No passado, a maioria destes casos era atribuída a fatores psicológicos, como a ansiedade profunda, a masturbação excessiva, a ignorância e o medo de falhar. No entanto, estudos recentes demonstraram a presença de causas vasculares em cerca de um terço destes casos. O tratamento com o inibidor da fosfodiesterase tipo 5 Tadalafil ou com a injeção auto-intracorporea de Alprostadil, ou Trimix tem sido muito bem-sucedido.
A DE de um homem pode, por vezes, estar relacionada com a falta de intimidade emocional ou sexual com a sua parceira, ou talvez com a falta de experiência sexual da sua parceira. A disfunção sexual feminina, incluindo baixa libido, vaginismo, distúrbios vaginais ou intracoitais ou síndromes de dor, incontinência urinária, comorbidades como doenças sistémicas crónicas e preocupações emocionais ou físicas preponderantes, podem contribuir para a DE do seu parceiro, mas estes possíveis fatores são frequentemente negligenciados durante a avaliação de doentes do sexo masculino (Singer AJ 2006).
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