Com o desenvolvimento progressivo da cirurgia vascular e as possibilidades médicas anestesiologicamente intensivas, é efetuado um número crescente de intervenções reconstrutivas na área da aorta abdominal. A disfunção erétil pré-operatória no contexto da angiosclerose geral só pode ser corrigida cirurgicamente de forma muito limitada. As oclusões isoladas na área de fornecimento da artéria ilíaca interna podem, eventualmente, ser corrigidas cirurgicamente em simultâneo. A disfunção erétil pós-operatória, por outro lado, é muito mais rara após a substituição protética da aorta do que a disfunção ejaculatória. Esta última pode ser devida principalmente à lesão do plexo hipogástrico superior simpático pela operação, como também é conhecido por ocorrer após linfadenectomia retroperitoneale radical para o tratamento de tumores testiculares não seminomatosos. Em homens jovens, esta operação conduz raramente a uma ereção deficiente, mas a disfunção ejaculatória deve ser esperada em até 90% dos casos. Para os homens mais velhos com planeamento familiar completo, a ejaculação retrógrada pós-operatória inofensiva não deve ser significativa, mas a disfunção erétil pós-operatória prejudica a qualidade de vida. Não é claro porque é que a disfunção erétil ocorre mais frequentemente (cerca de 17%) neste grupo de doentes mais velhos do que em doentes mais jovens. Presume-se que a lesão do nervo simpático leva a um aumento da perfusão dos membros e, por conseguinte, a um fenómeno de roubo vascular do fornecimento aos órgãos genitais internos, o que tem um efeito desfavorável adicional, especialmente no caso de perfusão reduzida. A simpatectomia lombar alta com excisão bilateral dos gânglios limítrofes TH12, L1 e L2 também foi relatada como resultado da ocorrência de disfunção erétil [20]. Um mecanismo semelhante pode ser responsável pela disfunção erétil nas punções de gelo da coluna vertebral (espondilodese anterior). A. V. Hochstetter [17] recomendou uma abordagem retromesentérica à área aorto-ilíaca para prevenir estas perturbações neurogénicas, que foi capaz de reduzir as perturbações ejaculatórias pós-operatórias de 81% para 20%, mas a disfunção erétil pós-operatória apenas de 17% para 12% em coletivos comparativos de diferentes tamanhos. Em conclusão, antes de procedimentos vasculares aorto-ilíacos, os pacientes devem ser educados sobre a possível ocorrência de disfunção ejaculatória e sobre a disfunção erétil, que é muito menos comum.
A disfunção erétil pós-operatória deve ser esperada após a cirurgia radical para o cancro do reto, e é muito mais comum após a amputação abdominoperineal do reto do que após a ressecção anterior do reto com preservação da continência. Entende-se que o dano está relacionado ao nervo devido à lesão dos ramos parassimpáticos de S2-S4 que correm no feixe vásculo-nervoso nas porções laterais da próstata, mas o envolvimento vásculo-arterial das artérias pudendas também é concebível. Com danos mais extensos nas estruturas parassimpáticas, pode também verificar-se disfunção urinária neurogénica no pós-operatório. Técnicas cirúrgicas especiais de proteção da ereção foram desenvolvidas por Stelzner [22], mas nem sempre são aplicadas com sucesso, dependendo da localização e extensão do tumor. Enquanto se pode esperar que a disfunção erétil seja de cerca de 25% nas doenças malignas, a taxa na cirurgia colorretal de doenças benignas (proctocolectomia para colite ulcerosa, doença de Crohn) é apenas de cerca de 2-4%. Na cirurgia tumoral, existe uma clara dependência da idade para a disfunção erétil pós-operatória. Foi registada uma taxa de impotência de 100% em doentes com mais de 70 anos na altura da cirurgia. A recuperação espontânea da função erétil ainda é possível até cerca de um ano após a cirurgia. Em geral, foi relatado que a disfunção erétil após cirurgia abdominoperineal responde a substâncias vasoactivas (4 doentes na nossa própria população de doentes).
Em anos anteriores, após a remoção radical da próstata por carcinoma da próstata com 10 calcificações, esperava-se que a disfunção erétil fosse da ordem dos 60% (85%). Após a cistoprostatovesiculectomia por carcinoma da bexiga, a taxa de disfunção erétil pós-operatória atingia os 100%. Walsh [25] apresentou uma nova técnica cirúrgica que permite identificar e poupar o feixe vásculo-nervoso que corre nas porções laterais da fáscia prostática. No carcinoma da próstata infiltrativo não capsular, a taxa de disfunção erétil pós-operatória foi reduzida para apenas 15%. Após cistoprostatovesiculectomia radical, a taxa de disfunção erétil pós-operatória foi reduzida para 67%. Embora se possa suspeitar de uma combinação de fatores arteriais e neurogénicos com base no mecanismo de lesão, não se deve omitir a realização de testes de diagnóstico. Têm sido relatados resultados positivos de revascularização arterial quando é demonstrada disfunção circulatória arterial. Em geral, após a prostatectomia radical, há uma resposta aos agentes vasoativos (10 doentes na nossa própria população de doentes). Foram observados respondedores e não respondedores de SKAT após cistoprostatovesiculectomia radical. A recuperação espontânea da função erétil parece ser possível mesmo após um período muito longo, como ilustra a seguinte casuística:
Um doente de 62 anos é submetido a prostatectomia radical por carcinoma da próstata localmente confinado em junho de 1988. A terapêutica SKAT é iniciada 8 meses após a cirurgia com 1 ml de uma mistura de papaverina e fentolamina (15 mg de papaverina/0,5 mg de fentolamina), uma vez que já não se espera uma recuperação espontânea da função erétil. O doente é seguido regularmente. Após um ano, já não se apresenta na consulta de andrologia. Em janeiro de 1991, o doente, que já tinha sido tratado noutro local, é visto por acaso no seguimento de um tumor. O exame de seguimento não revela qualquer indício de progressão da doença subjacente. Questionado sobre o tratamento anterior com SKAT, o doente declara um retorno completo da função erétil após um ano de tratamento com SKAT.
Os dados da literatura sobre a incidência de disfunção erétil após a ressecção transuretral da próstata para adenoma prostático são contraditórios (Tabela 4.1). Também se deve ter em conta que uma proporção não negligenciável da população de doentes geralmente idosos pode já ter uma função erétil comprometida no pré-operatório. Jameson [7] relatou uma incidência de disfunção erétil de 4% em 1600 doentes. Gold [6] relatou taxas de impotência de 10 a 66%, dependendo da idade. No grupo de 50 a 60 anos, a taxa de disfunção erétil pós-operatória foi de 10%; no entanto, 10% dos pacientes também relataram melhora da ereção no pós-operatório. No grupo de 70 a 80 anos, a taxa de disfunção erétil pós-operatória foi de 66%, demonstrando uma clara dependência da idade na incidência de disfunção erétil após a ressecção da próstata.
Tabela 4.1. Incidência de disfunção erétil após TURP (revisão da literatura).
A técnica cirúrgica (adenomectomia suprapúbica ou ressecção transuretral da próstata) não influenciou a taxa de manifestação. Libman [13] criticou as fragilidades metodológicas de todos os estudos realizados até à data sobre a incidência de disfunção erétil após ressecção prostática. Todos os estudos carecem de determinação pré e pós-operatória de parâmetros objetivos. No entanto, pode assumir-se que a eletrocoagulação excessiva nas posições das 5 e 7 horas pode ter um efeito negativo nos nervos cavernosos com disfunção erétil secundária numa proporção de doentes [7]. Na nossa própria população de doentes, 8 de 10 doentes que se apresentaram com disfunção erétil após ressecção prostática transuretral não tiveram resposta ou tiveram uma resposta inadequada aos agentes vasoativos (Fig. 4.7). Outro exemplo de uma influência negativa objetiva da ressecção da próstata na ereção é dado pela seguinte casuística:
Um paciente de 75 anos, biologicamente muito mais jovem, foi submetido a uma terapia SKAT com uma mistura de papaverina e fentolamina (30 mg de papaverina / 1 mg de fentolamina) durante 6 meses devido à disfunção erétil. Com a dose utilizada, é possível provocar uma ereção totalmente rígida com uma duração de 1 hora. Devido às dificuldades crescentes de micção, é necessário efetuar uma ressecção prostática transuretral. O doente apresenta-se na consulta de andrologia 3 meses após a operação, alegando que as injeções já não funcionam. Durante os testes autoadministrados, são injetados até 4 ml de uma mistura de papaverina e fentolamina (60 mg de papaverina / 2 mg de fentolamina), mas sem sucesso. Posteriormente, são injetados até 40 mg de prostaglandina, mas também sem sucesso. Finalmente, é possível provocar novamente ereções suficientes para a coabitação com uma mistura de papaverina-fentolamina-prostaglandina E1. O doente continua então a terapia com esta mistura.
Fig. 4.7. Doente de 65 anos com disfunção erétil após ressecção transuretral da próstata (peso de ressecção 26 g); SKAT não respondedor; saída cavernosográfica do agente de contraste através do plexo periprostático.
A ocorrência de disfunção erétil após irradiação pélvica é uma complicação potencial que deve ser reportada, particularmente no caso de radioterapia para carcinoma da próstata. Os dados sobre a sua frequência variam entre 22-84% [20]. Para a radiação intersticial, a incidência de disfunção sexual pós-operatória é considerada mais favorável [5]. Segundo Goldstein [6], a radioterapia acelera as alterações arterioscleróticas nas artérias ilíacas. Assim, as disfunções eréteis induzidas pela radioterapia são principalmente de origem arterial. No entanto, o aparecimento por vezes abrupto dos sintomas com o início da terapêutica em alguns doentes também lança dúvidas sobre esta hipótese. Na prostatectomia radical de doentes previamente radioterapiados, o feixe vásculo-nervoso encontra-se numa placa cicatricial espessa, pelo que a oclusão por compressão das artérias nesta zona também parece possível.
Espera-se que cerca de 50% dos doentes com diabete mellitus desenvolvam disfunção erétil durante a sua doença [18]. A disfunção erétil pode também ser a primeira manifestação clínica de uma diabete mellitus ainda desconhecida. Do ponto de vista etiológico, a micro e macroangiopatia dos vasos do pénis, a neuropatia, mas também os danos no tecido cavernoso [13] devem ser incluídos nas considerações de diagnóstico diferencial. Estudos in vitro de tiras de corpo cavernoso isoladas de doentes diabéticos impotentes também demonstraram que o relaxamento do tecido dependente do endotélio estava atenuado [24]. Durante o trabalho de diagnóstico, são encontrados respondedores e não respondedores de SKAT. A avaliação deve incluir definitivamente um exame da função da bexiga, uma vez que a disfunção da micção vesical pode ser o primeiro sinal de neuropatia autonómica. Em termos terapêuticos, a SKAT foi preferida para os doentes que responderam à SKAT e uma bomba de sucção a vácuo (EHS) foi utilizada como opção terapêutica para os doentes que não responderam. Outros grupos de investigação preferem mesmo, em geral, a utilização da bomba de vácuo [18]. Hauri [9] relatou um bom sucesso da revascularização arterial dos gradientes penianos. No entanto, devido à insuficiente deteção de neuropatias vegetativas e ao dano no tecido cavernoso demonstrado à microscopia ótica em pacientes com diabete mellitus, outros autores preconizam a contenção cirúrgica nesta doença.
Uma compilação de Price et al. [18] criticou a atual falta de informação sobre o tratamento da disfunção erétil, tanto entre os doentes como entre os médicos. Apesar de a maioria dos doentes com disfunção erétil quererem tratamento, raramente abordam o seu médico de família sobre o problema ou recebem apenas conselhos inúteis do seu médico [12].
A ocorrência de disfunção erétil também tem sido relatada na esclerodermia, que pertence ao grupo das colagenoses [17]. Cavidades de contraste no cavernosograma [18] e acumulações locais de tecido conjuntivo colagénico [23] no corpo cavernoso detetáveis por microscopia ótica sugerem uma causa orgânica no sentido de fibrose cavernosa. Devido à ocorrência frequente do fenómeno de Raynaud nas mãos destes doentes, uma arteriopatia secundária parece ser um fator etiopatogénico relevante. Em termos terapêuticos, a D-penicilamina e os corticosteroides são utilizados para o curso geralmente desfavorável da doença subjacente, mas existe pouca informação disponível sobre o valor desta terapêutica na influência da disfunção erétil. Há relatos isolados da dificuldade de implantação de uma prótese peniana devido à extensa fibrose cavernosa, e também da remoção da prótese devido à necrose pós-operatória da glande [1]. Em qualquer dos casos, parece razoável um planeamento terapêutico interdisciplinar, tendo em conta o prognóstico global.
As lesões do pénis ou das estruturas adjacentes e as doenças do corpo cavernoso podem estar associadas à disfunção erétil. Este facto deve ser considerado durante a anamnese e o exame clínico. A disfunção erétil pode também ser uma consequência de intervenções terapêuticas, devendo o doente ser informado desse facto no pré-operatório. Na diabete mellitus, é expetável que a disfunção erétil ocorra em cada dois doentes durante a doença.
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