A imagiologia angiográfica dos vasos penianos é um procedimento de diagnóstico radiológico invasivo e tecnicamente complexo, cuja utilização já não se justifica para fins meramente diagnósticos. Os procedimentos ultrassonográficos, em particular a ecografia duplex com código de cores, fornecem ao doente parâmetros funcionais sem risco, para além de informações morfológicas, que não podem ser obtidas através da angiografia. No entanto, este exame continua a ter indicações no âmbito de pareceres especializados, nomeadamente em casos de disfunção erétil pós-traumática [2] (ver Capítulo 13), mas também em casos de suspeita de malformação vascular na região pélvica como possível causa de disfunção erétil. Vários grupos de investigação realizam angiografia mesmo antes da cirurgia de revascularização dos vasos penianos; mais uma vez, isto não parece ser obrigatório, uma vez que as anastomoses penianas são realizadas quase exclusivamente. Se a dilatação da artéria ilíaca for considerada como uma via terapêutica, a angiografia é indispensável. Evidentemente, a indicação para a realização de uma aortografia de rastreio mantém-se inalterada se se suspeitar de afeções nesta área, mas em que a disfunção erétil é apenas um sintoma adicional, como na síndrome de Leriche (isquemia crónica dos membros inferiores associada a disfunção erétil). A visualização da artéria ilíaca permite ainda a visualização da artéria epigástrica inferior (Fig. 3.7), cuja integridade é um pré-requisito para uma anastomose epigástricopenil. Este exame deve ser solicitado especialmente se o paciente tiver operações prévias no abdómen inferior para evitar exposição epigástrica desnecessária. Tal como acontece com os procedimentos ecográficos, a arteriografia dos vasos penianos é inútil sem a utilização de substâncias vasoactivas como parte do teste SKAT para avaliar as alterações vasculares penianas (Fig.3.8).
Fig. 3.7. Artéria epigástrica inferior forte adequada para anastomose epigástricopenil (seta).
Fig. 3.8. Ilustração das artérias dorsal e profunda do pénis direito (achados normais).
Com o doente em posição supina, após a punção da artéria femoral na região inguinal, se necessário, é efetuada uma visualização da bifurcação aórtica (técnica de Seldinger). Em seguida, a artéria ilíaca interna é cateterizada seletivamente. A Fig. 3.9 apresenta uma representação esquemática do fornecimento arterial ao pénis. Para o cateterismo seletivo de ambas as artérias pudendas internas como ramos terminais da artéria ilíaca interna, é geralmente necessária uma técnica de 'cross-over', ou seja, a artéria pudenda direita é sondada pela artéria femoral esquerda e vice-versa (2 punções!).
Fig. 3.9. Representação esquemática dos ramos da artéria ilíaca interna. 1, A. dorsalis penis; 2, A. penis profunda; 3, A. bulbaris penis; 4, A. pudenda interna; 5, A. perineal superficialis; 6, A. rectalis interior.
Após a sondagem da artéria pudenda interna, a substância vasoactiva é aplicada por via intracavernosa e o seu efeito é aguardado durante 5-10 minutos antes da realização da imagem real dos vasos penianos (Fig. 3.8). O exame pode ser efetuado sob anestesia local, embora seja provável evitar o vasoespasmo com anestesia peridural, o que resulta em imagens de melhor qualidade. Neste caso, é tocado o limite do razoável para o doente. Se for planeado um procedimento cirúrgico, a saída e o trajeto da artéria epigástrica inferior devem ser visualizados. A técnica convencional de angiografia de lâmina larga e a angiografia de subtração digital são utilizadas como procedimentos técnicos, sendo que o último procedimento tem uma menor exposição à radiação.
As complicações locais que podem ocorrer no local da punção incluem: formação de hematoma, trombose, embolia, dissecção de vasos, formação de aneurisma, formação de fístula arteriovenosa, infeção e ressangramento do local da punção. Os efeitos secundários sistémicos devem-se principalmente à aplicação do agente de contraste, no sentido de uma reação de hipersensibilidade, que se tornou muito rara com a utilização de agentes de contraste não iónicos. Além disso, a exposição à radiação deve ser considerada, razão pela qual os pacientes com planeamento familiar em curso são aconselhados a abster-se de ter um filho durante seis meses [1]. As contraindicações à angiografia incluem alergia grave ao contraste, insuficiência renal ou distúrbios da coagulação sanguínea.
Uma vez que a impotência primária deve ser suspeitada como uma malformação vascular congénita que pode não ser diagnosticada no exame sonográfico com Doppler, a indicação para a angiografia deve ser mais generosa. Angiomas vasculares [3], fístulas arteriovenosas [4] e hipoplasias têm sido descritas como tais malformações [1]. Se as hipoplasias unilaterais são realmente a causa da disfunção erétil ou apenas um achado incidental é muitas vezes difícil de decidir em casos individuais.
Embora tenham sido descritas correlações elevadas entre a angiografia peniana e a ecografia Doppler, a ecografia Doppler tem maior valor na área peniana, pelo que os achados angiográficos patológicos devem ser aqui verificados. Na impotência secundária, a angiografia ainda é importante, especialmente na disfunção erétil pós-traumática, no contexto de opiniões de especialistas sobre a localização e extensão da lesão. As fístulas AV traumáticas também só podem ser diagnosticadas desta forma. No entanto, a relevância hemodinâmica das alterações morfológicas descritas só pode ser determinada pela ultrassonografia com Doppler.
A angiografia peniana é um procedimento de exame invasivo para detetar alterações patológicas na artéria ilíaca interna e nos vasos penianos. No rastreio de rotina de doentes com disfunção erétil, este método foi substituído por procedimentos guiados por ultrassons e permanece reservado a algumas indicações selecionadas devido à complexidade técnica e aos riscos potenciais para o doente.
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