Um medicamento disponível por via oral para a terapia da disfunção erétil é, de acordo com relatos da literatura e experiências com os nossos doentes, a alternativa de tratamento preferida pela maioria das pessoas afetadas. Em comparação com outros métodos, este método caracteriza-se pelo facto de a espontaneidade da sexualidade não ser prejudicada e de esta terapia não ser necessariamente revelada à parceira (como é o caso, por exemplo, do SKAT ou da utilização de um sistema de vácuo). Além disso, os possíveis efeitos secundários, como a hipotonia ou o nariz entupido, parecem mais aceitáveis para muitos doentes do que uma ereção prolongada ou uma fibrose cavernosa com desvio consecutivo do pénis após o SKAT.
Embora a cirurgia reconstrutiva e a colocação de próteses sejam — em princípio — métodos disponíveis que também permitem a sexualidade espontânea, estas opções só devem ser utilizadas de forma muito seletiva devido à sua muito maior invasividade e perspetivas incertas de sucesso (cirurgia reconstrutiva) ou à destruição irreversível do tecido cavernoso (prótese).
Basicamente, os agentes orais para o tratamento da disfunção erétil podem atualmente ser divididos em 2 grupos diferentes, dependendo do mecanismo de ação (ver resumo). Por um lado, existem substâncias com um ponto de ação central, como a ioimbina, a apomorfina, a trazodona ou os novos inibidores da recaptação da serotonina (SSRI); por outro lado, existem medicamentos com efeitos periféricos, como a fentolamina ou o sildenafil (que provavelmente também tem um efeito central).
Panorama 1: Alvos das substâncias ativas por via oral:
A ioimbina (ioimbina “Mirror” ou “Yocon”) é a única substância ativa por via oral atualmente aprovada para o tratamento da disfunção erétil. Uma vez que o registo desta substância ativa foi ainda efetuado com material de documentação que já não satisfaz os critérios de aprovação atuais, deve agora ser obtida uma aprovação de acompanhamento, como acontece com muitos outros medicamentos, com estudos, agora aceites como padrão; estes estudos serão concluídos em breve. Se estes estudos prospetivos e controlados por placebo forem positivos, a ioimbina continuará a estar disponível para o tratamento oral da disfunção erétil.
A ioimbina foi isolada da casca de uma árvore nativa da África Central (Corynanthe yohimbe K. Schum.), que ainda hoje é utilizada como material de partida para a produção do medicamento ioimbina HCL. Encontram-se na literatura estudos duplamente cegos e controlados por placebo sobre a eficácia da substância na disfunção erétil [6, 8, 9, 11, 13]. Nestes estudos, bem como nos nossos doentes [3], foi demonstrado que a indicação para a terapêutica com ioimbina é crucial para o sucesso: enquanto a administração em doentes não selecionados conduziu a uma melhoria significativa da resposta erétil apenas numa percentagem marginal, foram obtidos resultados satisfatórios em doentes com achados predominantemente psicogénicos ou organogénicos limítrofes.
Em termos de efeitos secundários, foram observados sobretudo fenómenos de menor importância, como inquietação de vários graus, tremores nas mãos, congestão nasal e perturbações do sono. Embora na literatura tenham sido ocasionalmente relatados aumentos da tensão arterial após a administração de ioimbina, a nossa experiência mostra o oposto, ou seja, uma redução da tensão arterial. Uma vez que não é possível fazer um julgamento conclusivo, a tensão arterial deve ser verificada nas consultas de seguimento; estas consultas devem ser adequadamente próximas nos doentes de risco.
Na ausência de efeitos secundários, foi recomendada a seguinte dosagem: durante os primeiros 3 dias de toma, prescreve-se 3 vezes 5 mg, sendo depois aumentada para uma dose de manutenção de 3 vezes 10 mg. O doente deve ser informado antecipadamente de que o início da ação só ocorre normalmente após cerca de 14 dias e que a toma deve ser efetuada durante pelo menos 6 semanas.
A apomorfina atua como agonista dos recetores da dopamina e dos recetores p-, 6- e K do sistema nervoso central. Heaton et al. [4] observaram que, quando 4 e 6 mg de apomorfina foram administrados numa forma sublingual, foi observado um efeito positivo na função erétil numa dosagem onde os vómitos ainda estavam ausentes numa grande proporção de doentes. Em doentes com provável disfunção erétil psicogénica, foi relatada uma ereção capaz de GV sob controlo RigiScan ou em condições caseiras após apomorfina em mais de 70% dos casos [4]. Embora o mecanismo de ação pareça atrativo e estes resultados iniciais indiquem uma tendência positiva, com uma taxa de placebo de aproximadamente 40% e relativamente poucos doentes em geral, é necessário aguardar um estudo maior, incluindo doentes organogénicos, antes de se poder avaliar o potencial deste composto.
A trazodona é uma piridina triazol com atividade inibidora da recaptação da serotonina, entre outras, e é amplamente utilizada clinicamente como antidepressivo. Nesta indicação, o aumento da atividade erétil e as ereções prolongadas têm sido frequentemente relatados como efeitos secundários na literatura [10]. No entanto, num estudo prospetivo, controlado por placebo, em doentes com disfunção erétil, não se observou um efeito terapêutico superior ao do placebo [5], pelo que a sua utilização nesta indicação (fora de estudos controlados) não pode ser atualmente defendida.
A fentolamina é um bloqueador não seletivo do recetor A que tem sido utilizado há várias décadas em diversas indicações. Zorgniotti, Gwinup e Wagner relataram diferentes estudos onde a administração sublingual de fentolamina levou a uma melhoria significativa da função erétil. Num estudo prospetivo, controlado por placebo, também encontrámos uma melhoria significativa na função erétil após uma dose única de fentolamina rapidamente absorvível em 40 doentes com disfunção erétil organogénica no nosso centro [12], enquanto os resultados do estudo global (n = 177) não foram significativamente diferentes do placebo [7]. Neste caso, resta saber o que os estudos atualmente em curso na América irão revelar. Em princípio (se se revelar eficaz), seria bem-vinda uma nova opção de terapia oral com uma substância que já demonstrou uma grande segurança em humanos ao longo de décadas.
O sildenafil é um inibidor seletivo da fosfodiesterase V, uma enzima intracelular que degrada os nucleótidos cíclicos AMPc e (especialmente) GMPc. A inibição desta fosfodiesterase (PDE) resulta num aumento dos mensageiros intracelulares, o que leva ao relaxamento das células musculares lisas por meio de uma cascata complexa (Fig. 2.1). Os resultados iniciais [1, 2] mostraram uma forte eficácia do sildenafil administrado por via oral em doentes com disfunção erétil psicogénica. Em princípio, o mecanismo de ação do sildenafil é atrativo, embora as taxas iniciais de resposta eufórica de 88% pareçam muito excessivas. Além disso, devido à presença de PDE V no cérebro, pode postular-se um componente central adicional do sildenafil. Globalmente, os dados atualmente disponíveis de ensaios controlados sugerem que este mecanismo de ação constituirá uma opção terapêutica atrativa para o tratamento da disfunção erétil.
|
|
|
