Este princípio básico da psicoterapia conversacional [3] não só caracteriza um dos mecanismos de ação mais poderosos do trabalho psicoterapêutico, em geral, mas também é de grande importância para nós, especialmente no tratamento da disfunção erétil. Com demasiada frequência, a intervenção terapêutica na disfunção erétil é feita sem uma compreensão suficiente da doença em termos de, etiopatogénese, história, condições subjacentes e, sobretudo, do seu significado funcional. Encontramos esta tendência na aplicação de métodos de terapia somática, mas certamente também na terapia sexual, quando se recorre a um “procedimento padrão” demasiado rápido e as instruções comportamentais são dadas no momento errado.
O impulso para a atividade terapêutica resulta geralmente de uma coligação tácita e pouco reflexiva entre o doente e o seu terapeuta (geralmente também masculino), que concordam que a doença deve ser eliminada o mais rapidamente possível. Dado o considerável ‘stress’ psicológico geralmente associado à disfunção erétil, parece absolutamente absurdo e torturante para ambos os elementos desta coligação considerar e ter em conta aspetos funcionais ou mesmo positivos da insuficiência erétil. A compulsão para agir, que sem dúvida aumentou significativamente devido à existência de métodos somáticos eficazes, rouba-se assim a oportunidade de compreender a “mensagem” da doença e, por esta mesma razão, muitas vezes não conduz ao sucesso, pelo menos não duradouro.
A elevada taxa de descontinuação do tratamento para todos os métodos de terapia da disfunção erétil deve-se provavelmente, na maioria, a uma falha na compreensão e abordagem das “forças de retenção” estabilizadoras da doença.
Neste contexto, a máxima na terapia sexual para a disfunção erétil deve ser: não há mudança sem compreensão, mas muitas vezes há mudança apenas através da compreensão. Compreender, no entanto, não significa “ter compreensão” no sentido comum, mas caracteriza um processo por vezes laborioso e demorado, no qual o terapeuta deve empatizar tanto quanto possível com o quadro de referência interno do paciente, de modo a reconhecer os múltiplos e complexos aspetos psicossociais e psicossomáticos da doença. Se, no processo terapêutico, o doente conseguir descobrir e vivenciar estes aspetos por si próprio, muitas vezes já está dado um passo decisivo para a melhoria dos sintomas. Se a doença for compreendida neste sentido, podem ser utilizados outros métodos de tratamento — tanto psicoterapêuticos como somáticos — direcionadamente. Por exemplo, as instruções e os exercícios comportamentais de terapia sexual caem então num terreno muito mais fértil e suscitam muito menos resistência por parte do paciente.
A compreensão é a ferramenta terapêutica para poder reconhecer e considerar o significado do sintoma funcional. Por isso, embora ambos os pontos não possam ser separados um do outro, o significado do sintoma funcional será novamente considerado separadamente aqui devido à sua enorme importância para a prática terapêutica.
Por detrás deste termo formal e técnico encontra-se um processo muito significativo e vivo, sobretudo na terapia das perturbações sexuais. A função dos sintomas psicológicos ou psicossomáticos para o equilíbrio intrapsíquico, por um lado, e para as relações interpessoais, por outro, tem sido enfatizada especialmente pelas orientações da terapia sistémica. Perguntar sobre a função ou o “significado” de um sintoma como a disfunção erétil, que à primeira vista parece tão perturbador, negativo, não, trazendo quaisquer vantagens, é invulgar, estranho ou mesmo absurdo para muitos médicos ou terapeutas.
Uma pequena vinheta de caso ilustrará que essa atitude de pesquisa é de facto indispensável.
Um doente de 35 anos é encaminhado da consulta de urologia para uma avaliação psicológica. Vem à consulta sem ser solicitado, com a sua mulher, mais ou menos da mesma idade (o que é muito raro), e ambos dão como certo que a consulta decorrerá entre os três. O doente refere que sempre foi instável na sua função erétil. É facilmente perturbado, por exemplo, e, mais frequentemente, há uma diminuição da ereção durante o ato sexual. Depois, caiu muito rapidamente num mecanismo de autorreforço de medo de falhar e de comportamento de evitamento, do qual só conseguiu sair com dificuldade e com a ajuda da sua mulher. Desde há um ano, estes problemas intensificaram-se e tornaram-se crónicos. Durante o coito, a rigidez do seu membro diminuía regularmente, mas ele ainda conseguia atingir o orgasmo com algum esforço. A ereção, que quase sempre se desenvolve durante os preliminares, embora não seja dura e saliente, é agora muito rapidamente “utilizada” por ambos para poderem ter relações sexuais durante pelo menos um certo tempo.
O paciente fala de forma muito eloquente e aparentemente sem inibições, mas encobre visivelmente uma insegurança e um mal-estar. A esposa apresenta-se bastante séria e taciturna, mas depois descreve a sua experiência com evidente emoção e empenhamento. Ela não depende apenas do coito para o seu prazer sexual, mas este tem-lhe um significado importante, nomeadamente emocional. Ela gosta sobretudo da sensação de ser preenchida pelo pénis rígido do marido e sente imediatamente quando a ereção dele enfraquece. Embora não queira que isso aconteça, a situação sexual termina abruptamente para ela e tem de lutar contra a desilusão. Entretanto, uma espécie de “programação negativa” já se havia instalado em ambos, e dificilmente era possível estarem juntos sem tensão. Como se quisesse “pôr-se na ordem”, ela sublinha enfaticamente que tudo isto não é assim tão mau, que se podem encontrar outros caminhos que a sexualidade não é o mais importante numa relação.
Durante a entrevista, torna-se claro que o último ano foi caracterizado por um considerável ‘stress’ profissional e relacionado com a doença para o doente. Havia começado o seu próprio negócio e, inicialmente, não tinha encomendas e, depois, tinha demasiadas. Sofria de sinusite constantemente recorrente, o que tornaria necessária uma operação ao nariz num futuro próximo. O pior de tudo, porém, havia sido uma fístula anal muito dolorosa, difícil de tratar e que o atormentou durante seis meses.
Além disso, o casal vive em condições muito apertadas. Ele tem o seu “escritório” no quarto e os três filhos em idade escolar estão mesmo ao lado. Por isso, segundo a mulher, quase nunca são incomodados; a sexualidade só pode ter lugar, no máximo, ao fim da tarde, quando ela está normalmente demasiado cansada. Por acaso, o apetite sexual dele também havia diminuído significativamente e ela não o queria pressionar com a sua iniciativa.
Ambos concordam que o seu problema tem provavelmente uma causa orgânica subjacente, talvez uma perturbação hormonal ou um aumento do fluxo venoso. Ambos também sublinham que se tornaram muito mais próximos devido ao problema dele, que têm falado muito um com o outro e que agora também podem falar sobre sexualidade sem dificuldade. As opções terapêuticas apresentadas em pormenor no final da conversa são recebidas com alguma cautela ou desdém por ambos. Ambos concordam que não querem passar por “tudo”.
O significado funcional da disfunção erétil nem sempre é tão claro como no caso deste casal. A disfunção erétil aproximou-os a ambos; ele pôde, assim, reassegurar-se do afeto e da lealdade dela durante um período muito difícil e stressante para ele. Parece ter sido estabelecido um novo equilíbrio muito estável, e a expressão de sintomas físicos aparentemente típicos do processamento do conflito reflecte-se também na explicação somática da perturbação, com a qual ambos concordam. A motivação para a mudança parece altamente ambivalente no altamente ambivalente, enquanto a função estabilizadora da perturbação parece muito pronunciada. Qualquer terapeuta que não tenha em conta esta constelação funcional, muito provavelmente naufragará aqui e falhará devido à resistência do casal. A casuística ilustra que a relação é estruturada pela perturbação e vice-versa. Em numerosos casos, o sintoma sexual está implicado crucialmente na homeostase emocional do casal, contribui para determinar as relações de poder e regula a proximidade e a distância. LoPiccolo [22] salienta que o trabalho sobre o significado funcional da disfunção sexual exige do terapeuta não só uma visão adequada, mas também uma grande dose de tato. O paciente ou o casal não devem, em circunstância alguma, ficar com a impressão de que o terapeuta pensa que a perturbação é, de alguma forma, provocada “intencionalmente” ou que existe um interesse ativo onde a perturbação não desapareça.
Só com muita cautela e com ênfase no sofrimento em primeiro plano é que os efeitos secundários da doença e os aspetos construtivos da adaptação à mesma podem ser abordados. À semelhança da “mudança através da compreensão”, o mesmo se aplica aqui: só quando o significado do sintoma funcional tiver sido visto, pelo menos nas suas características básicas, a perturbação tiver sido decifrada, é que as instruções comportamentais ou outras intervenções terapêuticas podem ser aplicadas prometedoramente.
A importância central da dinâmica de casal na terapia sexual para a disfunção erétil precisa dificilmente de ser enfatizada hoje, mais de 25 anos após Masters e Johnson. Embora, ao contrário de Masters e Johnson, “o casal como paciente” já não seja considerado em todos os casos, a abordagem básica da terapia sexual é uma dinâmica de casal, e o cenário preferido e provável para o sucesso é a terapia de casal. Os aspetos relacionados com o casal estão causalmente envolvidos em muitas disfunções eréteis; no entanto, pelo menos através dos seus efeitos secundários, cada disfunção erétil também influencia a dinâmica do casal, e não apenas no domínio sexual. Como os aspetos da dinâmica do casal são tratados na contribuição de Langer (ver capítulo 5.2) e alguns aspetos já foram mencionados aqui, podemos contentar-nos com um breve resumo.
Se o doente com disfunção erétil tiver uma parceira e esta estiver disposta a participar no tratamento, deve ser realizada uma terapia de casal. As exceções a esta regra existem apenas em alguns doentes com disfunção erétil primária. A disfunção erétil primária psicogénica baseia-se frequentemente em ansiedade profundamente enraizada, insegurança na identidade de género, experiências biográficas traumáticas ou relacionadas com desvios sexuais. Estes fatores não são conscientes para o doente ou são escondidos do seu parceiro. Para os homens psicologicamente instáveis, apenas com dificuldade e psicologicamente equilibrados, um tratamento direto da disfunção erétil, que psicodinamicamente serve muitas vezes de proteção contra conflitos psicológicos mais graves, no contexto de uma terapia de casal seria uma exigência excessiva. Nestes casos, aconselhamos em primeiro lugar uma terapia individual, mas tendo sempre em conta a complementação e a continuação do tratamento num contexto de terapia de casal.
A prática da terapia de casais para a disfunção sexual foi descrita em pormenor noutros locais [2, 12, 14] e não pode ser apresentada em pormenor aqui. Por isso, vamos centrar-nos em alguns pontos-chave que intervêm na terapia sexual a partir da dinâmica e da interação do casal. Basicamente, em qualquer intervenção terapêutica, o seu impacto na dinâmica do casal ou, como dizem Althof [1] e Levine [19], no “equilíbrio sexual” do casal, deve ser considerado e registado. Tal como a própria perturbação estrutura o equilíbrio do casal e é, por sua vez, moldada por ele, qualquer mudança terapêutica afetará este equilíbrio delicado e complexo.
As partes e interesses conscientes e inconscientes de ambos os parceiros podem levar a consequências surpreendentes e difíceis de avaliar, a mais óbvia das quais é a mudança de sintomas de um parceiro para o outro. Este “síndroma da batata quente” [1] pode então parecer que a parceira, que até então era ofensiva, pressionava e insistia em ereções perfeitas, perde “subitamente” o seu desejo sexual quando os sintomas do parceiro melhoram. Este processo pode ocorrer sob as mais diversas formas e é tanto mais forte quanto mais a dinâmica do casal se caracteriza por um entrelaçamento ou conluio inconsciente [31]. Mas mesmo em constelações menos dramáticas, é verdade que cada mudança num dos parceiros provoca uma mudança no outro parceiro.
Leiblum & Rosen [20] extraíram da sua experiência em terapia de casais as seguintes 4 áreas problemáticas da dinâmica do casal que eles viram regularmente ligadas ao desenvolvimento e manutenção da disfunção erétil:
Estas áreas necessitam de atenção e tratamento especial na terapia de casal. O termo “guiões sexuais” remonta ao trabalho dos sociólogos Gagnon & Simon [4] e refere-se aos guiões internos que organizam e determinam o nosso comportamento e experiência sexual. Este conceito também é útil no trabalho terapêutico, para o qual Leiblum u. Rosen [20] propõem uma distinção entre os guiões comportamentais evidentes e conscientes e os guiões cognitivos mais encobertos e não conscientes. Estes últimos incluem as nossas atitudes sexuais, princípios orientadores, ideais e o nosso “modelo de fantasia” da sexualidade. Estes guiões podem ser muito semelhantes numa parceria, mas também podem ser muito diferentes, tendo implicações claras, especialmente na terapia sexual.
Os guiões sexuais numa relação sexualmente disfuncional são muitas vezes rígidos, inflexíveis, uniformes e permitem poucas oportunidades de satisfação. Muitas vezes, isso pode ser visto nas atitudes relativamente à estimulação sexual e na forma como ela é tratada. O conceito de guiões sexuais internos pode normalmente ser bem-aceite pelo casal de pacientes e fornece à terapia um quadro frutífero para procurar aspetos destrutivos, mas também benéficos, da interação sexual.
A questão frequentemente levantada na literatura ou na formação contínua sobre quando é que, no caso de uma perturbação sexual, a terapia de casal não sexual é mais adequada, surge de facto muito raramente, na prática. Em muitos anos de prática, o autor lembra-se de menos de um punhado de casos em que os conflitos gerais do casal estavam tão claramente em primeiro plano e o problema sexual era praticamente apenas mais uma arena (embora excelentemente adequada) para a representação desses conflitos. Nestes casos, a “entrada” terapêutica através da perturbação sexual era impossível devido às interações destrutivas e às posições completamente polarizadas dos parceiros, e a psicoterapia de casal foi recomendada em primeiro lugar.
Na grande maioria dos casos em que existe uma ligação estreita entre a disfunção sexual e o conflito do casal, cuja causalidade já não pode ser separada, uma abordagem de terapia sexual é certamente útil. A nossa experiência está de acordo com a de Vandereycken [30], segundo a qual, nestes pacientes, uma abordagem de terapia sexual é ainda mais prometedora do que uma abordagem geral de terapia de casal. Se seguirmos a abordagem aqui proposta, em que as intervenções modificadoras do comportamento são dadas com base na compreensão do sintoma e do seu significado funcional, o tratamento orientado da perturbação sexual não conseguirá, de qualquer modo, eliminar os conflitos do casal, mas influenciá-los-á frequentemente de forma favorável, melhorando a interação sexual.
De acordo com as diretrizes acima descritas, não há mudança psicoterapêutica sem compreensão, mas, por outro lado, especialmente no caso de disfunções sexuais como a disfunção erétil, esta não é suficiente. Para melhorar efetivamente o problema, a terapia sexual dispõe de um repertório comprovado de componentes vivenciais e modificadores do comportamento que constituem, por assim dizer, o seu segundo pilar. Estes “exercícios”, que consistem em experiências sensório-sexuais estruturadas e guiadas terapeuticamente, já não são, hoje em dia, habitualmente utilizados como um pacote padrão fixo em termos de tempo e conteúdo, mas são selecionados individualmente em cada caso, tendo em conta o momento da sua utilização e o seu objetivo terapêutico.
Enquanto nos primórdios da terapia sexual as instruções comportamentais eram vistas principalmente como um meio de reduzir o medo do fracasso e de desenvolver competências sexuais, reconheceu-se mais tarde, no decurso de uma “teoria da técnica” alargada da terapia sexual, que o espetro funcional dos exercícios é muito mais amplo e pode fornecer a estrutura, por assim dizer, para uma riqueza de diferentes intenções psicoterapêuticas [21,29]. No contexto do tratamento da disfunção erétil, Althof [1] identifica os seguintes objetivos e efeitos dos exercícios:
Na nossa prática, a orientação comportamental é utilizada principalmente para atingir 2 objetivos principais da terapia:
No decurso da experiência do paciente com os exercícios, a falta de competências sexuais, as ideias distorcidas, os guiões rígidos de comportamento, as interações desfavoráveis entre casais, as expectativas negativas, os monólogos interiores e outros aspetos podem ser revelados, corrigidos e modificados. Na terapia da disfunção erétil, os exercícios de foco sensorial (“foco sensorial”) e a retirada deliberada da ereção são os mais utilizados. Os exercícios de foco sensorial devem aliviar o medo do fracasso e a pressão para o desempenho, interromper círculos de interação destrutivos enraizados e permitir um novo acesso à experiência físico-sensual e (no segundo passo) à excitação sexual. A libertação da ereção deve permitir ao paciente experimentar conscientemente que as ereções são “nada mais” do que a manifestação genital-fisiológica da excitação sexual que ocorre quando as condições gerais estão reunidas e a estimulação sexual é suficiente — desde que, evidentemente, não haja fatores orgânicos significativos que o impossibilitem.
A experiência de que as ereções podem surgir nestas condições, recuar quando a estimulação é interrompida e regressar quando a estimulação é renovada é muitas vezes muito importante para ambos os parceiros, uma vez que, na sequência da disfunção erétil, se instala frequentemente um padrão de comportamento destrutivo, no qual — com cãibras consideráveis e inspirado mais pela vontade do que pelo desejo — qualquer ereção que ainda se instale é imediatamente “explorada”. Aqui, os exercícios podem conduzir a uma nova confiança na função sexual e, sobretudo, no controlo ativo por parte do homem e da sua parceira.
Outra experiência importante que pode ser esclarecida aos pacientes por meio dos exercícios é a necessidade de ser “egoísta”, ou seja, voltar-se não apenas para a satisfação do parceiro, mas também — e às vezes até predominantemente — para a própria excitação e prazer. Não se trata, de forma alguma, de um regresso ao antigo “machismo”, que tinha em vista apenas a satisfação própria, mas sim da correção de um comportamento que encontramos num grande número de pacientes e que está possivelmente associado ao desenvolvimento da perturbação, mas que, na maior parte das vezes, atingiu a sua expressão máxima após o seu aparecimento. Devido aos seus próprios problemas sexuais, o homem fica cada vez mais na defensiva e compensa isso concentrando-se cada vez mais na satisfação da sua parceira, que, no entanto, normalmente só pode desfrutar disso limitadamente, porque sente que se trata de um comportamento reativo.
Zilbergeld [32] enfatiza a importância de preencher as condições individuais de enquadramento sexual de cada homem e salienta que muitos homens têm dificuldades em introduzir e satisfazer os seus desejos nas relações pessoais. No decurso da disfunção erétil, as condições gerais são cada vez menos satisfeitas, para o que o foco delineado na satisfação da parceira desempenha um papel não negligenciável. Na terapia, as condições de enquadramento necessárias devem ser exploradas, e deve ser experimentado como podem ser realizadas concretamente na situação sexual. Neste processo, o paciente é orientado a prestar atenção às suas sensações e a registar quando, por exemplo, ocorrem medos, pensamentos negativos ou distrações. Ser “egoísta”, neste sentido, significa também assumir a responsabilidade pela própria excitação e otimizar com a ajuda do parceiro.
Após uma primeira fase de euforia nos seus primórdios, a terapia sexual tornou-se muito mais modesta a partir dos anos 80, sobretudo no que diz respeito à eficácia e à aplicabilidade universal dos exercícios. As perturbações sexuais parecem ter-se tornado, no seu conjunto, mais complexas e, no caso dos problemas de apetite muito frequentes, os exercícios não podem, muitas vezes, ser utilizados.
No entanto, há também alguns pontos a ter em conta no caso da disfunção erétil, que LoPiccolo [22] salienta em particular. A sua experiência com os seus pacientes com disfunção erétil, especialmente com exercícios de sensualidade, é que reações paradoxais no sentido de uma “ansiedade de meta-falha” podem ocorrer quando os pacientes entram em autopreservação e pressão de expetativa numa situação relaxada, sensual e erótica, onde uma ereção deveria “realmente” ocorrer. A verdadeira intenção destes exercícios é assim transformada no seu oposto, o que pode ter um efeito desmoralizante e efeitos muito desfavoráveis a longo prazo.
Uma segunda razão que pode tornar problemática a aplicação dos exercícios nas disfunções eréteis é a combinação de fatores causais psicológicos e somáticos que é tão comum, na prática (também na terapia sexual). Nestes homens, muitas vezes mais velhos, não basta reduzir a ansiedade e criar uma situação de relaxamento com a ajuda dos exercícios, uma vez que a eliminação dos fatores inibidores, por si só, não resultará numa ereção. Em vez disso, é necessário ensinar a estes homens que precisam de uma estimulação genital específica e direta e como obtê-la. Isto requer frequentemente mudanças consideráveis de atitude, uma vez que tal não está previsto no seu próprio padrão de comportamento sexual (e no das suas parceiras), especialmente em homens em que estiveram habituados a um funcionamento “quase automático” durante toda a sua vida. Um passo terapêutico importante é o desenvolvimento e a expansão de técnicas de estimulação mútua que podem trazer excitação e satisfação mesmo sem um pénis rígido. A aceitação de tais técnicas, como um suplemento e não como um substituto ou paliativo, é um preditor significativo de sucesso terapêutico na nossa experiência.
Tendo em conta as limitações e problemas descritos das instruções e exercícios comportamentais, vários autores defendem uma maior consideração dos aspetos e técnicas cognitivas na terapia sexual [27, 32]. Rosen et al. enumeram um certo número de “falácias cognitivas” que encontraram frequentemente em pacientes com disfunção erétil [27], mas que, na nossa opinião, não acrescentam nada de novo, sendo conhecidas há muito tempo, na prática da terapia sexual. Salientámos que qualquer terapia consiste em captar o mundo interior, a experiência interior do paciente, incluindo os seus “guiões”. Isto inclui, evidentemente, as cognições, mas estas estão tão intimamente ligadas às emoções e aos afetos que não parece fazer muito sentido considerá-las isoladamente. Tal como Althof [1], consideramos que os fatores emocionais e relacionais são mais significativos do ponto de vista etiopatogénico e terapêutico em caso de dúvida.
Pareça-nos mais útil outra referência de Rosen et al. [27], que sublinha a importância do “treino de prevenção de recaídas” no contexto da terapia sexual. No sentido de uma abordagem de autogestão [11], devem ser ensinados ao paciente mecanismos com a ajuda dos quais ele próprio pode conseguir evitar recaídas em comportamentos e medos destrutivos. No futuro, dever-se-á fazer mais experiências sistemáticas com esta abordagem interessante.
A combinação da abordagem terapêutica sexual com opções de terapia somática corresponde ao carácter psicossomático das disfunções eréteis, deveria tornar necessárias intervenções somáticas menos invasivas em muitos casos, poderia encurtar a terapia sexual e melhorar o prognóstico de todas as abordagens de tratamento — e, no entanto, é pouco utilizada na prática. Durante alguns anos, apontámos as possibilidades e a necessidade de uma abordagem combinada, testámos abordagens adequadas na prática e relatámos os nossos resultados e experiências [8, 15, 16, 18]. As razões pelas quais as abordagens combinadas têm uma existência obscura, mesmo internacionalmente [28], são múltiplas e aparentemente difíceis de alterar. Uma vez que uma descrição mais pormenorizada ultrapassaria o âmbito do presente documento, remete-se o leitor interessado nas possibilidades e problemas de uma abordagem integradora para as publicações indicadas.
Neste ponto, gostaríamos de nos limitar a alguns aspetos de importância prática na perspetiva da terapia sexual. Apesar de todas as críticas a uma aplicação apressada e irrefletida de métodos somáticos, na sua maioria invasivos, sempre defendemos uma análise das possibilidades destas opções de tratamento no que diz respeito a uma terapia integrativa [6-8]. No âmbito da nossa consulta urológica-psicológica conjunta, a tarefa consiste geralmente em apresentar pontos de vista psicológicos ou relacionados com o casal aos pacientes, a maioria dos quais está convencida de uma causa física para o seu problema, e convencê-los das possibilidades de aconselhamento sexual ou de terapia sexual. Isto só é bem-sucedido, ou muito melhor, se o conselheiro sexual ou o terapeuta sexual estiver bem informado sobre as vantagens e desvantagens das opções de tratamento médico, se as discutir com o doente e se manifestar a sua vontade de experimentar determinados métodos — se os resultados dos exames sugerirem que faz sentido e se o doente o desejar.
Se o terapeuta conseguir transmitir ao paciente que não se trata de lhe “esconder” certas opções somáticas, como as autoinjecções, mas que gostaria de explorar as suas possibilidades e limites em conjunto, especialmente no que diz respeito à relação de casal, então o estabelecimento de uma aliança de trabalho sustentável é muitas vezes bem-sucedido, o que também torna possível trabalhar em problemas psicológicos e de parceria. O terapeuta sexual pode, assim, “chegar” as pacientes com uma abordagem integradora que não alcançaria com uma abordagem puramente psicoterapêutica, o que, aliás, não deve de forma alguma ser confundido com uma negação da identidade psicoterapêutica e dos principais objetivos da terapia sexual. Muitos pacientes, com alguns dos quais trabalhámos intensivamente e a longo prazo a nível psicoterapêutico, chegaram até nós quase na “via somática” e só puderam ser conquistados para os aspetos psicológicos após terem sido minuciosamente examinados a nível somático, de todas as opções médicas terem sido discutidas em pormenor e de terem talvez experimentado uma vez as injeções de tecido erétil.
Já referimos que consideramos um princípio legítimo e evidente da terapia que o terapeuta deve primeiro aliar-se aos objetivos do paciente e aceitar o seu quadro de referência inicial para estabelecer uma relação sustentável [8]. Só assim é que a recetividade do paciente se abre frequentemente a intervenções terapêuticas que podem modificar os objetivos e as ideias iniciais. Nem a terapia sexual, nem as terapias somáticas devem pressionar o paciente para o leito Procusto dos seus modelos explicativos e abordagens, mas devem esforçar-se por melhorar o problema numa “joint venture”, num curso comum e aberto, como também Lue [23] tenta fazer com a sua “abordagem orientada para os objetivos do paciente”.
Concluiremos com uma breve análise dos dados existentes sobre a eficácia da terapia sexual e os critérios de prognóstico. Contrariamente à opinião por vezes expressa na literatura [e.g., 26] de que não existem estudos de controlo fiáveis sobre a terapia sexual, dispomos de vários estudos onde a eficácia e os critérios de prognóstico desta abordagem foram analisados.
No trabalho pioneiro de Masters e Johnson, as taxas de sucesso foram de 69% para a disfunção erétil secundária e 59% para a disfunção erétil primária [24]. Os resultados do grande estudo de Hamburgo sobre a terapia sexual, realizado na segunda metade dos anos 70, foram também ótimos para a disfunção erétil, com 79% de melhorias significativas, e relativamente estáveis após o fim da terapia [2]. Num estudo de Hawton u. Catalan [9], a taxa de sucesso foi de 68% e foi também catamnesticamente bastante estável, e num outro estudo de Hawton et al. [10] com 36 casais, a taxa de melhoria foi muito semelhante, com 69%, e era ainda de 56% 3 meses após o fim da terapia, embora nem todos os casais pudessem ser seguidos.
Especialmente o britânico Hawton forneceu resultados importantes sobre a eficácia e os critérios de prognóstico da terapia sexual com os seus estudos metodologicamente sofisticados. Das suas avaliações estatísticas, surgiram os seguintes fatores de prognóstico para o sucesso terapêutico:
As hipóteses de sucesso da abordagem clássica da terapia sexual são, portanto, mais favoráveis com um estatuto socioeconómico mais elevado, com uma relação de parceria basicamente boa e sustentável, se a mulher tiver um interesse sexual automotivado e se for possível que ambos os parceiros se envolvam no processo terapêutico numa fase inicial (após 4-5 sessões).
Estes critérios correspondem bastante bem à nossa experiência e, aliás, não são diferentes dos fatores que calculámos na aplicação de métodos de terapia somática [7]. É de notar que — também conforme a revisão de Mohr e Beutler [25] — cerca de dois terços dos homens com disfunção erétil tratados com terapia sexual mostram melhorias significativas nos sintomas no final da terapia, sendo catamnesticamente bastante estáveis, pelo menos num período médio (até um ano). É ainda digno de nota o facto de a terapia sexual parecer melhorar a satisfação sexual a longo prazo, mesmo quando o funcionamento sexual volta a deteriorar-se ligeiramente. Isto pode indicar que a terapia sexual consegue alterar permanentemente os padrões e os guiões do comportamento sexual e, por conseguinte, talvez evitar a recaída em vários casos.
A grande avaliação psicoterapêutica efetuada por Grawe et al. [5] também atesta uma eficácia bastante boa, mas marcadamente diferenciada, da terapia sexual. Isto corresponde aos critérios de prognóstico descritos e mostra que a terapia sexual tem efeitos excelentes numa parte dos pacientes, mas apenas efeitos insatisfatórios noutra parte.
Para a prática da terapia sexual, o que se segue é que, no futuro, será uma questão de desenvolver estratégias flexíveis e imparciais para os doentes que até agora têm sido difíceis de alcançar, com base numa abordagem comprovada e eficaz. Especialmente para estes doentes mais velhos, nos quais os distúrbios somáticos codeterminam a disfunção erétil e complicam a abordagem da terapia sexual, os testes adicionais de abordagens integrativas deverão ser muito gratificantes.
No entanto, um guia terapêutico regular ultrapassaria claramente o quadro apresentado e, tendo em conta a diversidade e individualidade dos pacientes e das suas perturbações, dificilmente seria possível de compilar. Por isso, o objetivo é apenas destacar e ilustrar alguns pontos que consideramos particularmente significativos ou mesmo problemáticos. Para o fazer, baseamo-nos sobretudo na nossa experiência de muitos anos. No entanto, devemos também muitas sugestões às excelentes contribuições de Althof [1], LoPiccolo [22] e Rosen et al. [27]. Para o leitor pretendido uma informação mais completa e sistemática, gostaríamos de remeter para os livros de Kaplan [14] e Arentewicz e Schmidt [2] sobre a terapia sexual, em geral, e de Langer e Hartmann [18] sobre a abordagem da disfunção erétil em particular.
Por isso, há muito a dizer para não cairmos num rápido ativismo na terapia sexual para a disfunção erétil, o que pode aliviar o doente e o terapeuta a curto prazo, porque parece que algo está a “acontecer”, mas é quase sempre contraproducente a longo prazo.
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