Usando o tramadol para a dor aguda como exemplo, onde foram fornecidas informações sobre 3500 doentes, foram explicados os resultados de dois ensaios, um mostrando que o tramadol era um analgésico altamente eficaz, o outro mostrando que não era diferente do placebo. A verdade estava algures no meio. Embora o tramadol estivesse a ser utilizado em alguns países europeus há muitos anos, o cumprimento dos requisitos regulamentares nos Estados Unidos exigia que os estudos cumprissem os requisitos atuais, as meta-análises revelaram resultados úteis.
A meta-análise de ensaios aleatórios antes de uma nova tecnologia estar disponível comercialmente é ainda mais rara, embora existam pelo menos dois exemplos. As meta-análises são normalmente realizadas vários anos após a disponibilidade comercial inicial, porque leva tempo a publicar ensaios aleatórios realizados por razões de eficácia e/ou segurança. A importância das meta-análises no desenvolvimento de medicamentos e nos processos regulamentares é cada vez mais reconhecida.
Os resultados das meta-análises são indubitavelmente importantes, tanto no processo de regulamentação como na avaliação de acontecimentos adversos raros, mas graves. No caso dos inibidores da COX-2, foi planeada uma meta-análise antes dos ensaios aleatórios para examinar a associação entre os tratamentos e os acontecimentos raros.
No entanto, o maior ponto de mudança ocorre no período imediatamente a seguir ao lançamento comercial. O interesse dos meios de comunicação social pode aumentar as expectativas dos doentes numa altura em que os profissionais e as organizações de saúde têm menos conhecimentos e experiência, e poucos tiveram a oportunidade de considerar o impacto total da nova tecnologia nos orçamentos e nos serviços. No caso do Sildenafil, por exemplo, 85% das prescrições iniciais ocorreram nas primeiras 12 semanas de disponibilidade num prestador de cuidados de saúde em Nova Inglaterra. É nesta altura da aprovação do mercado que existe a maior necessidade de obter a melhor informação. Na melhor das hipóteses, apenas foram publicados alguns estudos e, embora possam ser de grande dimensão e normalmente demonstrem uma diferença relativamente ao placebo ou à prática comum, é pouco provável que meçam com exatidão a magnitude do benefício.
Queríamos avaliar se os relatórios de ensaios clínicos apresentados para aprovação de comercialização constituiriam a base de uma revisão sistemática na altura do lançamento, se estivessem disponíveis ao público. Fizemos isto relativamente ao tratamento da disfunção erétil sildenafil (Viagra), utilizando ensaios clínicos fornecidos pela Pfizer Ltd.
Não foi necessária qualquer estratégia de pesquisa, uma vez que esta análise incidiu sobre material fornecido pela Pfizer UK Ltd sob a forma de relatórios de ensaios clínicos num pedido de comercialização do sildenafil (Viagra) de setembro de 1997. Foram seguidas as diretrizes QUORUM. A intenção anterior era utilizar estudos relevantes para a utilização do sildenafil na prática clínica. Para tal, era necessário que o local de estudo fosse o domicílio e não uma clínica, que o sildenafil fosse utilizado conforme necessário e não em doses fixas (como comprimidos diários), e que os estudos tivessem uma duração mínima, que definimos arbitrariamente como quatro semanas.
Foram excluídos os estudos com medições laboratoriais da tumescência ou rigidez penianas com doses únicas de sildenafil, os estudos que examinaram apenas a função erétil num contexto clínico, os estudos que utilizaram uma dose diária fixa em vez de uma dose conforme necessário e os estudos com uma duração inferior a quatro semanas. Foram incluídos ensaios aleatorizados que examinaram o sildenafil com dados de eficácia ou segurança, que tiveram uma duração superior a quatro semanas tendo sido realizados em casa, utilizando doses no intervalo aprovado de 25 mg a 100 mg, embora fossem analisadas doses inferiores e superiores se houvesse informação suficiente. Não foram incluídos ensaios clínicos em homens com disfunção erétil especificamente devido a causas únicas, como traumatismo da medula espinal ou diabete, porque representariam heterogeneidade clínica com os outros dados.
Cada relatório foi classificado quanto à qualidade utilizando uma escala de qualidade de três itens, de 1 a 5 pontos. Foram atribuídos pontos aos estudos consoante fossem aleatórios ou duplamente cegos, sendo citadas falhas ou descontinuações de estudos. Foi atribuído um ponto adicional se o método de aleatorização ou de dupla ocultação fosse descrito e adequado.
De cada estudo, extraímos o número de pacientes tratados por grupo, o regime de dosagem, o desenho do estudo e o número de pacientes com resultados de eficácia e/ou segurança. O denominador foi o número de doentes aleatorizados, pelo que os resultados foram obtidos com base na intenção de tratar. Esta análise incluiu todos os doentes aleatorizados, independentemente do preenchimento do diário, da concordância com o protocolo ou dos dados em falta. Assumiu-se que os pacientes com dados em falta ou ilegíveis no diário tinham uma taxa de sucesso de relações sexuais de 0%.
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