Por um lado, as constelações de causas e a fenomenologia das perturbações são claramente diferentes, mas, por outro lado, a auto-experiência dos doentes e a natureza e conteúdo dos seus relatos de problemas são frequentemente uniformes e semelhantes. Para a maioria dos doentes, a insuficiência erétil em si e os sentimentos associados de ansiedade, embaraço, vergonha, desespero, raiva e desilusão estão na vanguarda da sua experiência. Embora a forma como se lida com estes sentimentos varie de indivíduo para indivíduo, os efeitos da disfunção erétil repetida ou crónica no bem-estar físico e mental do homem são quase sempre de grande alcance e muito stressantes. A autoestima do homem, que está na maioria ligada ao funcionamento e à potência sexual, é regularmente e, em geral, consideravelmente reduzida. Podem surgir tendências pronunciadas de retração e de evitamento, que, por sua vez, tal como a própria doença, podem colocar em risco a relação com a parceira, provocar dificuldades sociais ou profissionais, depressão ou outras queixas psicológicas, ou psicossomáticas.
Uma vez que os padrões sexuais dos homens são ainda, e agora mesmo em idades mais avançadas, caracterizados por uma necessidade pronunciada de desempenho e pelos mitos e distorções do “modelo pornográfico” da sexualidade [18], o homem com disfunção erétil sente-se irremediavelmente atrasado relativamente a esta imagem, como um fracasso e um “frouxo”. Nos homens que têm uma relação de compromisso, o equilíbrio sexual do casal altera-se [9], mesmo que a parceira seja compreensiva e cooperante. Nos homens que não têm uma parceira fixa, existe muitas vezes o sentimento de não poderem entrar numa nova relação, uma vez que seriam incapazes de satisfazer as exigências sexuais da mulher e sentir-se-iam como “traidores” em relação a ela.
Os sentimentos descritos acima e o círculo vicioso desencadeado pela disfunção erétil são tão fortes que muitos homens não conseguem aceder às causas subjacentes dos seus problemas. Na prática clínica, é sempre surpreendente e, por vezes, absolutamente espantoso que os pacientes não queiram ou não consigam estabelecer qualquer relação entre os acontecimentos stressantes da vida, ou os conflitos, ou crises pessoais, ou de parceria graves e os seus problemas sexuais, enquanto esta ligação é praticamente óbvia para o médico. Quando o doente é confrontado com esta discrepância, os fatores de “stress” são muitas vezes banalizados e torna-se claro que o homem espera que a sua capacidade funcional, o seu pénis, seja “imune” a influências externas e funcione automaticamente.
O terapeuta sexual Zilbergeld também chama a atenção para este facto e vai ainda mais longe quando diz que muitos homens querem fazer o seu pénis funcionar por uma espécie de “arranque a frio” e bloqueiam que uma ereção tem algo a ver com a excitação sexual, a intimidade, a segurança e a satisfação de certas necessidades e condições pessoais [18]. Numerosos pacientes na nossa consulta referem mesmo que não estão realmente preocupados com a sua sexualidade e prazer sexual, mas que estão aqui para poderem satisfazer novamente as necessidades e desejos sexuais do seu parceiro. Por fim, a experiência de que a maioria dos doentes está convencida de uma causa somática para a sua disfunção erétil enquadra-se neste quadro e, não raramente, reage com desapontamento ou descrença quando o diagnóstico orgânico não, produziu quaisquer resultados. Uma causa física enquadra-se melhor no conceito de “automatismo psicológico” do funcionamento sexual, promete um tratamento menos dispendioso e está associada a esperançar não ter de lidar com conflitos psicológicos ou com o parceiro.
Conforme a divisão da aparência sintomatológica das disfunções eréteis mencionada no início, esta doença apresenta-se, na realidade, muito heterogénea e diversificada para o médico ou psicólogo clinicamente ativo. Assim, os problemas de disfunção erétil diferem em função de um certo número de dimensões muito diversas que devem ser tidas em conta na avaliação diagnóstica. Uma questão, à primeira vista banal, diz respeito à questão de saber se a disfunção erétil está realmente na vanguarda dos problemas. Num certo número de pacientes, a disfunção sexual consiste total ou predominantemente em ejaculatio praecox, e não é raro ver pacientes em que uma redução do apetite está no centro do problema, mas isso raramente é visto como uma dificuldade central pelos próprios homens em causa.
Para além da dimensão do tipo de perturbação, a sintomatologia é decisivamente caracterizada pelas chamadas características descritivas formais, que por si só podem fornecer um bom guia de diagnóstico para uma história de perturbação. A disfunção erétil pode ser diferenciada de acordo com 3 critérios formais, nomeadamente:
Embora a categorização etiológica baseada apenas na análise da sintomatologia seja possível num certo número de casos, geralmente só deve ser efetuada após uma avaliação e um diagnóstico mais detalhados, os quais são descritos exaustivamente neste livro. Seguindo uma sugestão de Levine [8], pode ser feita uma classificação grosseira em 4 “tipos genéricos” de disfunção erétil, tendo em conta a densa interação de fatores somáticos e psicológicos:
Esta classificação grosseira deve então ser fundamentada e diferenciada através da identificação das causas específicas efetivas, integrando 3 grupos de dados:
Assim, o processo clínico de base inclui 3 fases:
Isto permite não só determinar com exatidão o padrão de perturbação individual do doente, mas também, na maioria dos casos, elaborar um plano de tratamento adequado.
A questão da frequência de uma determinada doença é significativa em muitos aspetos, incluindo para efeitos de legitimação das próprias ações, para considerações de política de saúde, para justificar o aumento dos esforços de investigação, para atrair financiamento ou subsídios de terceiros, etc.
Para o paciente, pode significar um certo alívio saber que muitos homens são afetados pelos mesmos problemas. 1.2 Dados epidemiológicos 7 A prevalência das disfunções eréteis na população em geral deve ser distinguida dos dados recolhidos com base em amostras clínicas, que caracterizam a proporção de vários padrões de disfunção entre a clientela de diferentes instituições profissionais. No que diz respeito à prevalência das disfunções sexuais, durante décadas, os resultados dos famosos estudos de Kinsey dos anos 40 foram as únicas fontes de dados fiáveis. Na amostra de Kinsey, a prevalência da disfunção erétil foi inferior a 1% nos indivíduos com menos de 30 anos, inferior a 3% nos indivíduos com menos de 45 anos, pouco menos de 7% nos indivíduos com 45–55 anos, 25% nos indivíduos com 65 anos e até 75% nos indivíduos com 80 anos, embora a representatividade dos dados de Kinsey seja limitada devido ao pequeno número de inquiridos com mais de 55 anos [2]. Spector & Carey [14] examinaram um total de 23 estudos sobre a prevalência da disfunção sexual em 1990 e encontraram valores de prevalência que variam entre 4% e 9% para a disfunção erétil. Lendorf [7] inquiriu um grupo de 272 homens dinamarqueses, com idades compreendidas entre os 30 e os 79 anos, relativamente a várias dimensões da insuficiência erétil e encontrou impotência (definida como incapacidade de iniciar ou completar a relação sexual) num total de 4% das suas amostras, 11% nos homens com mais de 60 anos e 10% nos homens com mais de 70 anos; uma sensação subjetiva de insuficiência erétil relativamente ao seu grupo etário estava presente nos restantes 20%. Num estudo com 331 homens holandeses com idades compreendidas entre os 20 e os 65 anos, Diemont [3] encontrou 2,7% de disfunção erétil em toda a amostra.
O estudo recente mais frequentemente citado e produtivo sobre a prevalência da disfunção erétil é o Massachusetts Male Aging Study (MMAS [4]), um estudo em grande escala sobre a relação entre a idade e a saúde nos homens, em que vários itens de um questionário relacionado com a atividade e função sexual foram respondidos por 1290 homens. Uma “amostra de calibração” de 303 doentes com disfunção erétil examinados numa clínica de urologia foi utilizada para calcular o grau de disfunção erétil na amostra principal não clínica. Os resultados mostraram que 52% das pessoas com idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos tinham pelo menos uma disfunção erétil ligeira, com 17% de impotência mínima, 25% de impotência moderada e 10% de impotência total. Os resultados do MMAS confirmaram a forte dependência da disfunção erétil relativamente à idade: entre os 40 e os 70 anos, a percentagem de impotência completa triplicou de 5% para 15%, a probabilidade de impotência moderada aumentou de 17 para 34%, enquanto a percentagem de impotência mínima manteve-se constante em 17%. Apenas 32% das pessoas com 70 anos se descreveram como estando livres de disfunção erétil. Nos dados controlados para o fator idade, foram observadas percentagens significativamente mais elevadas de disfunção erétil completa nos homens que receberam tratamento para a diabete (28%), doenças cardíacas (39%) e hipertensão (15%), em comparação com a amostra global (9,6%). Do mesmo modo, as percentagens de impotência total foram também significativamente elevadas nos homens que tomavam hipoglicemiantes (26%), anti-hipertensores (14%), vasodilatadores (36%) e medicamentos cardíacos (28%). A partir dos seus dados, os autores calcularam que cerca de 18 milhões de homens americanos com idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos sofrem de disfunção erétil, constituindo um problema de saúde grave e quantitativamente significativo. 8 Cap. 1 Sintomatologia e epidemiologia das disfunções eréteis Tentarmos-Se transferir estes dados para as condições alemãs, teríamos de assumir números que provavelmente se situam entre 4 e 6 milhões de todos os homens.
Na consideração final de alguns números, que foram recolhidos com base em amostras clínicas e que permitem obter depoimentos sobre a utilização de ajuda profissional e sobre a distribuição dos vários padrões de perturbação, é importante notar a diferença acentuada, especialmente no caso das disfunções sexuais, entre uma condição reclamada como um problema e uma perturbação para a qual é efetivamente procurada ajuda profissional. Esta discrepância é considerável no caso da disfunção erétil, mas é ainda mais acentuada no caso da ejaculatio praecox. Num estudo dinamarquês [13] com homens de cerca de 50 anos, 40% referiram problemas de função sexual de vária ordem, mas apenas 7% consideraram essas dificuldades invulgares para a sua idade e apenas 5% estavam dispostos a procurar tratamento. Ao interpretar estes dados, somos na maioria deixados à mercê de conjeturas, que vão desde a suposição de que a disfunção erétil é um problema de saúde subdiagnosticado e subtratado [12] até à hipótese de que muitos homens e as suas parceiras conseguem lidar com uma deficiência mínima ou moderada da função sexual. Os dados dos Estados Unidos sobre o recurso a ajuda profissional, mostram que foram faturados 1 985 525 000 contactos médicos ambulatórios por disfunção erétil, representando 0,2% de todas as consultas médicas ambulatórias. Com base nestes números e nos dados de prevalência do MMAS [12], parece que entre 2,6 e 5,2% dos homens afetados procuram ajuda profissional anualmente. Por fim, pode inferir-se de várias publicações que a disfunção erétil representa a maior proporção de perturbações masculinas, e muitas vezes de perturbações masculinas e femininas no seu conjunto, em instalações de tratamento especializadas para o diagnóstico e tratamento de perturbações sexuais [n]. No ambulatório sexual do Departamento de Investigação Sexual de Hamburgo, a disfunção erétil era o sintoma mais comum entre os homens que procuravam aconselhamento, tanto em meados da década de 1970 como no início da década de 1990, representando 67% e 60%, respetivamente [1]; a disfunção erétil era também o sintoma principal mais comum na consulta médica sexual do Hospital Universitário de Zurique, representando 46%, seguida da ejaculatio praecox, representando 34% [5]. Todos os dados disponíveis atualmente sugerem, portanto, que a disfunção erétil é muito comum na população em geral, bem como no contexto clínico, e é de facto um problema de saúde significativo.
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