A impotência é uma das complicações mais comuns da doença nos homens com diabetes. A ocorrência de problemas de potência está claramente relacionada com a qualidade do controlo metabólico, a presença de outros fatores de risco, a duração da diabetes e a idade. Sabe-se por estudos que cerca de 30–50% de todos os diabéticos devem esperar ser confrontados com o problema da disfunção erétil no decurso da sua doença [10, 16]. Na Alemanha, estima-se que cerca de 750 000 — 1 250 000 homens com diabetes são afetados por este problema em algum momento. Em comparação com os homens sem diabetes, os diabéticos têm, portanto, um risco comparativamente maior relativamente à ocorrência de disfunção erétil. Os diabéticos representam assim um dos maiores grupos de homens com problemas de potência em termos de número.
No entanto, em comparação com todas as outras complicações secundárias da diabetes, parece que continua muito difícil para os especialistas e para os doentes lidar com esta complicação da diabetes, apesar da eliminação dos tabus na abordagem das questões sexuais na vida quotidiana e da chamada “libertação sexual” do nosso tempo. A impotência é, de longe, a complicação secundária da diabetes menos investigada, diagnosticada e tratada [7]. Não há outra explicação para o facto de muito poucos diabéticos do sexo masculino mencionarem este problema nas consultas médicas, de apenas uma percentagem insignificante procurar especificamente mais esclarecimentos diagnósticos e de ainda menos aceitarem opções de ajuda terapêutica [2, 6].
Em geral, pelo menos atualmente, predomina a proporção de homens com diabetes e problemas de potência que nunca procuraram ajuda profissional, que não se submeteram a nenhum diagnóstico suplementar e que não recorreram a nenhuma ajuda terapêutica, como medicamentos, ajudas ou discussões terapêuticas (ver Fig. 6.22). Por outro lado, o problema da disfunção erétil é também ignorado pela maioria dos médicos e membros da equipa de diabéticos, frequentemente apresentado como um destino inalterável da evolução da diabetes, tratado com recomendações terapêuticas inadequadas (por exemplo, prescrição de medicamentos pseudocirculatórios) e diagnosticado e tratado profissionalmente muito raramente.
Se quisermos levar a sério o principal objetivo da terapia da diabetes — a preservação de uma qualidade de vida satisfatória apesar e com a diabetes — então um diagnóstico bem fundamentado sobre a disfunção sexual e ofertas de tratamento para a terapia da disfunção erétil devem ser uma parte integrante e óbvia de toda a terapia da diabetes. Afinal de contas, quase um em cada dois ou três diabéticos do sexo masculino é afetado por esta situação problemática!
Na prática, isto só pode ser bem-sucedido se:
Pelo menos todos os centros de tratamento de diabetes, quer sejam de internamento (por exemplo, clínica especializada em diabetes) ou de ambulatório (consultório de tratamento de diabetes), devem manter uma cooperação estreita e obrigatória com um urologista ou um serviço de urologia e um psicoterapeuta ou um centro psicoterapêutico, de modo a coordenar os vários passos diagnósticos e terapêuticos.
Enquanto a disfunção erétil, mesmo em diabéticos, costumava ser entendida principalmente como um problema psicogénico, a investigação intensiva e a melhoria das capacidades de diagnóstico nos últimos 10 anos levaram a uma compreensão muito mais aprofundada dos mecanismos reguladores da ereção masculina e dos possíveis processos patológicos [8]. Tornou-se cada vez mais claro que a génese da disfunção erétil é frequentemente um processo multicausal, e que as causas orgânicas desempenham um papel muito mais importante na sua causalidade do que se supunha anteriormente.
Isto é especialmente verdade para os homens com diabetes, nos quais os fatores orgânicos predominam sobre as causas psicológicas na génese da disfunção erétil. Isto porque muitos diabéticos têm vários fatores de risco para além da diabetes (ex.: hipertensão arterial, dislipoproteinemia). Em casos raros — na diabetes tipo II — a disfunção erétil pode também preceder a manifestação da diabetes ou ser o primeiro sinal desta doença, uma vez que o aparecimento da diabetes é apenas um dos componentes da mais complexa “síndrome metabólica”, que pode ter um efeito vasodanificante durante um longo período, mesmo antes da diabetes.
Com uma duração mais longa da diabetes e um controlo metabólico hiperglicémico crónico, aumenta o risco de desenvolver complicações secundárias da diabetes, que podem perturbar gravemente ou mesmo bloquear completamente a interação dos componentes cavernoso-venosos, arteriais e nervosos necessários para uma ereção. Os danos vasculares (devido à micro e/ou macroangiopatias), bem como as lesões neurogénicas (polineuropatias) são os principais responsáveis por esta situação. Além disso, existe a possibilidade de uma perturbação passiva e temporária da potência devido a níveis momentaneamente elevados de glucose no sangue. Além disso, os diabéticos também tomam frequentemente medicamentos que têm um efeito inibidor da ereção (por exemplo, medicamentos anti-hipertensores, medicamentos hipolipemiantes).
Esta mudança na forma de encarar a disfunção erétil levou vários autores a concluir, muito precipitadamente, que a disfunção erétil — sobretudo no grupo dos diabéticos com fatores de risco somáticos frequentemente adicionais e relacionados com a doença — é um problema puramente determinado organicamente, que deve ser considerado e tratado de forma relativamente independente dos fatores psicológicos [41]. Embora a tendência para conceber a disfunção sexual em termos somáticos faça todo o sentido e conduza a uma maior clareza no diagnóstico e nas recomendações de tratamento, esta visão arrisca reduzir a disfunção erétil a uma perturbação de uma função orgânica. No entanto, isso não faz justiça ao significado e à complexidade da sexualidade humana.
Na disfunção erétil da diabetes, os fatores orgânicos e psicológicos estão tão intimamente ligados a uma grande variedade de níveis que é difícil, e muitas vezes mesmo impossível, separar os fatores orgânicos dos psicogénicos. Isto aplica-se, por exemplo, à génese da impotência, que raramente pode ser explicada por uma única causa, uma vez que é frequentemente multifatorial e que a organogénese e a psicogénese se entrelaçam num feixe de causas. Por exemplo, se a disfunção erétil de um diabético estiver associada a níveis elevados de glicose no sangue, a doenças secundárias da diabetes, a uma perturbação do metabolismo lipídico, a uma hipertensão arterial, a medicação suplementar, ao consumo de álcool, ao abuso de nicotina, ao ‘stress’ psicológico associado à doença e a problemas crónicos de parceria, é quase completamente inútil tentar determinar a verdadeira causa da disfunção erétil.
Uma vez que os vários fatores que influenciam a disfunção erétil a nível somático, psicológico e comportamental estão inter-relacionados numa espécie de feixe de causas, uma distinção entre disfunção erétil “orgânica” e “psicogénica” só pode ter um valor heurístico, uma vez que se trata geralmente de categorias mistas muito difusas. Por esta razão, vários autores [1, 9, 12] propõem, com razão, o abandono da distinção tradicional entre “organogénese” e “psicogénese” da disfunção erétil, em favor de uma perspetiva biopsicossocial, que corresponde também a um pensamento comportamental ou psicossomático.
Os fatores psicológicos são na maioria responsáveis pelo facto de um diabético encarar a impotência como um problema, pela forma como reage ao diagnóstico e como lida com ele, e se e em que medida decide submeter-se a diagnósticos e terapias adicionais e se efetivamente implementa as medidas terapêuticas propostas. Os efeitos da disfunção erétil na autoestima, na relação de parceria e na qualidade de vida também dependem, muitas vezes, muito menos da gravidade da disfunção do que da capacidade psicológica individual de lidar com ela ou do tipo de comunicação entre os parceiros.
A visão individual do problema da disfunção erétil é determinada decisivamente por fatores psicológicos, porque nem todos os homens com problemas de ereção os veem como um problema grave, enquanto outros diabéticos sofrem muito com eles. Os homens de idade avançada, em particular (este grupo etário inclui muitos diabéticos de tipo II, que constituem a maioria dos diabéticos), muitas vezes já não dão tanta importância à sexualidade nas suas vidas ou relatam um declínio no interesse sexual da sua parceira, de modo que não consideram a disfunção erétil como uma perda grave da sua qualidade de vida.
No entanto, esta circunstância não significa de forma alguma que estes homens não tenham também necessidade de falar sobre a sua sexualidade diminuída no contexto de um evento de formação, de uma conversa individual ou de um grupo de pares. É frequente perguntar-se se este comportamento é “normal” e se outros homens sentem o mesmo. Para outros homens, a sexualidade não tem grande importância, quer por razões pessoais, quer devido à situação da parceira, pelo que a perda da função erétil não é sentida como muito problemática.
No entanto, dos homens para os quais a disfunção erétil é um problema (e esta é de longe a maior proporção de todos os afetados), apenas uma certa percentagem — na sua maioria, independentemente da extensão da disfunção erétil — aprofundará as dificuldades sexuais ou tentar especificamente obter ajuda. Falar sobre as dificuldades de ereção ainda parece muito problemático para muitos homens, pelo que estas não são normalmente relatadas espontaneamente no contexto da história clínica, mas apenas quando questionados em pormenor [5].
O impacto da falta de comunicação sobre as dificuldades de potência é fortemente ilustrado por um caso relatado por O'Dell e Shipp [11], que descrevem como um homem injetou repetidamente insulina no seu pénis, na crença de que isso lhe devolveria a potência.
Por outro lado, infelizmente, ainda hoje não é habitual que todos os homens sejam questionados sobre possíveis perturbações da função sexual no âmbito do tratamento da diabetes e que lhes seja oferecido aconselhamento. Como Smith [141] conseguiu demonstrar num estudo sobre pacientes com disfunção erétil entre os 20 e os 54 anos, quase nenhum dos diabéticos afetados recebeu aconselhamento profissional. Assim, os homens recorrem primeiro a pessoas exteriores à equipa de tratamento da diabetes: 46,2% pediram conselhos a um farmacêutico, 15,3% a um padre, 11,5% falaram com amigos sobre o problema, 3,7% pediram conselhos a um urologista por iniciativa própria e 3,8% a um psicólogo.
Chegámos a uma conclusão semelhante quando avaliámos os questionários dos doentes no contexto da “ronda dos homens” na nossa clínica, onde a esmagadora maioria dos homens afirmou que ainda não havia feito qualquer tentativa de tratamento. Neste caso, um centro de diabetologia oferece um ambiente adequado para abordar este problema, porque a barreira para falar sobre as dificuldades sexuais sentidas pelas pessoas afetadas é significativamente menor do que com o seu médico de família ou urologista local. Conforme a nossa experiência, também é muito mais fácil falar de possíveis problemas de ereção relacionados com a diabetes.
Tendo em conta a relutância ainda generalizada em discutir assuntos sexuais, a abordagem de possíveis problemas sexuais deve, portanto, ser uma tarefa do médico ou de outro membro da equipa de diabetes, como parte da história clínica, e não pode ser considerada o “dever de abordar” do diabético.
O passo seguinte de um diagnóstico detalhado também é influenciado menos pelos resultados clínicos e mais pelas atitudes pessoais das pessoas afetadas. Em muitos casos, os homens com diabetes abstêm-se de outras medidas de diagnóstico após serem informados em pormenor sobre possíveis recomendações terapêuticas que podem resultar do processo de diagnóstico, por exemplo, terapia de autoinjeção de tecido erétil (SKAT), bomba de vácuo, prótese peniana e aconselhamento/terapia sexual [21]. Isto pode dever-se a sentimentos de vergonha ou medo (por exemplo, o medo de ter uma substância vasoactiva injetada na base do pénis), crenças morais ou religiosas (por exemplo, a opinião de que uma possível ajuda farmacológica ou técnica para conseguir uma ereção contradiz o curso natural de uma ereção), ou a falta de consentimento da parceira.
Um aconselhamento pormenorizado, como o feito na nossa clínica no âmbito da “ronda dos homens” semanal, ou que também pode ser feito numa conversa individual, onde as possíveis consequências terapêuticas já são esclarecidas ao doente antes de ser decidida sobre possíveis medidas de diagnóstico, pode ajudar a evitar diagnósticos supérfluos que podem ser pesados para o doente e dispendiosos para a entidade pagadora. Por outro lado, a abordagem específica de possíveis obstáculos a novos diagnósticos pode ajudar a reduzir os receios irracionais e a promover a capacidade do doente e do seu parceiro para tomarem decisões sobre medidas de diagnóstico específicas.
Mesmo após um diagnóstico detalhado, que resulta numa tentativa de descrever a causa do problema, bem como numa recomendação terapêutica, apenas uma percentagem relativamente pequena decide efetivamente implementar uma medida terapêutica recomendada [3]. Também aqui, fatores como a idade do doente, a sua situação de parceiro, os desejos da sua parceira, a importância da sexualidade para a sua autoestima e autoconfiança, conceitos morais ou a presença de medo determinam em maior medida a decisão de um diabético pela terapia SKAT, bomba de vácuo, implantação de prótese peniana ou terapia sexual do que o resultado do processo de diagnóstico.
Por exemplo, o medo de ereções prolongadas ou o sentimento de vergonha antes de procurar serviços urológicos de emergência em caso de um possível priapismo pode ser uma barreira muito decisiva para a utilização da terapia SKAT. A terapia com bomba de vácuo assusta muitos homens quando é demonstrada pela primeira vez, uma vez que o método de aplicação não discreto exige uma utilização confiante deste dispositivo. A implantação de uma prótese peniana não é uma alternativa realista para muitos diabéticos, devido ao elevado esforço, ao aumento dos possíveis riscos cirúrgicos ou efeitos secundários para este grupo de doentes, à finalidade deste passo e a uma aceitação muitas vezes inexistente da parceira.
A decisão de procurar apoio psicoterapêutico sozinho ou com um parceiro também depende menos dos resultados do diagnóstico e mais da atitude do indivíduo relativamente à sexualidade (por exemplo, vontade de discutir a sua esfera privada), da avaliação pessoal do terapeuta (por exemplo, confiança no terapeuta), ou do possível conteúdo atribuído da terapia (por exemplo, exercícios práticos). A experiência também demonstrou que o apoio psicológico só é utilizado de forma muito hesitante se for prestado por um serviço de aconselhamento ou por um centro de aconselhamento externo [15].
Independentemente dos fatores causais, os problemas de ereção estão geralmente associados a uma grande insegurança e a problemas de identidade masculina, uma vez que, na nossa cultura, a potência é considerada uma caraterística importante da identidade masculina, com o desempenho. Estes efeitos psicológicos do comportamento sexual perturbado devem ser incluídos no diagnóstico e na terapia da disfunção erétil. Se um diabético já tem problemas de autoestima devido à sua doença e se os dois “pilares da masculinidade” — desempenho e potência — são igualmente limitados em consequência da diabetes, os homens com diabetes sentem frequentemente esta situação como muito stressante e como uma perda significativa de qualidade de vida.
Devido a uma preocupação mental excessiva com o próprio comportamento sexual, devido à tendência para se controlar conscientemente durante o ato sexual, ou devido a pensamentos sobre as possíveis consequências de uma nova situação de insucesso, muitos homens experimentam uma perda significativa de espontaneidade e um controlo cognitivo crescente do comportamento sexual quando surgem os problemas de ereção. Muitas vezes, nesta situação, os homens também se tornam muito mais sensíveis às reações negativas reais, exageradamente percebidas ou antecipadas da sua parceira. Isto, por sua vez, aumenta o medo do fracasso e leva muitas vezes a um comportamento de evitamento pronunciado, o que faz com que o contacto sexual tenda a ser evitado ou que não haja comunicação com a parceira sobre uma experiência de fracasso.
Como acontece com todos os medos, um comportamento de evitamento pronunciado e uma forte preocupação cognitiva com possíveis consequências negativas intensificam o medo de outro fracasso (“medo do medo”). Isto pode levar a que a sexualidade deixe de ser entendida como uma experiência espontânea e prazerosa e seja vivida no seio de uma relação como uma experiência cada vez mais stressante e cheia de ansiedade, com efeitos duradouros na qualidade de vida e na relação com o parceiro. Este “ciclo vicioso”, que consiste em experiências de frustração, insegurança, medo de falhar, aumento do controlo cognitivo e do comportamento de evitamento, e aumento da sensibilidade a reações ambientais reais ou antecipadas, ocorre em quase todas as disfunções sexuais, independentemente da sua génese etiológica. No entanto, nos homens com diabetes, devido a desarranjos metabólicos (problemas temporários de potência devido a um mau controlo metabólico), há uma maior probabilidade de que os medos sexuais de fracasso ocorram em algum momento, pondo em movimento o “círculo vicioso” descrito acima.
O conhecimento de um risco acrescido de problemas de potência como diabético — abordado na formação sobre a diabetes, por exemplo — também pode levar a um medo pronunciado de expectativas com um carácter de autorreforço. O grau em que a disfunção erétil afeta a autoestima e a parceria é muitas vezes relativamente independente da gravidade da disfunção e depende mais da capacidade individual de lidar com ela, da comunicação entre os parceiros e da utilização de opções de apoio competentes.
Uma vez que os problemas sexuais podem ser uma complicação secundária muito comum da doença subjacente da diabetes, este aspeto da doença deve ser definitivamente abordado na formação em diabetes. Por um lado, isto tem um significado preventivo, uma vez que os problemas de potência não são, de forma alguma, uma consequência inevitável da diabetes e, por isso, são mostradas ao diabético formas de prevenir os problemas de potência. Por outro lado, os diabéticos com problemas de potência existentes podem aprender mais sobre os possíveis fatores que influenciam e causam a impotência e sobre outras opções de diagnóstico e terapêuticas. O intercâmbio com outras pessoas afetadas pela mesma doença, que pode ser encontrado em quase todos os grupos devido aos números de prevalência da impotência na diabetes, também pode ser uma ajuda valiosa para o tratamento posterior do problema.
Tanto o tipo de formação (de preferência, não em estilo de palestra, mas em diálogo) como o contexto (de preferência, não num grupo grande, em conjunto com mulheres) devem ser adaptados ao tratamento deste tópico, que é difícil de abordar mesmo para muitos terapeutas. Embora tenhamos tido excelentes experiências na nossa clínica com reuniões de grupo semanais de homens afetados da mesma forma, deve haver, em qualquer caso, a possibilidade de poder discutir este problema num contexto separado (conversa individual numa sala que garanta a proteção da privacidade do indivíduo).
O objetivo de todos os esforços terapêuticos na disfunção erétil associada à diabetes deve ser o de oferecer ao doente a oportunidade de discutir o seu problema com um especialista com o maior conhecimento possível tanto em diabetologia como em medicina sexual, sugerir outras opções de esclarecimento diagnóstico e, se necessário, oferecer várias opções de tratamento.
Na prática, porém, os diagnósticos somáticos têm muitas vezes precedência sobre uma entrevista anamnésica pormenorizada, com o argumento de que é necessário recolher primeiro os resultados antes de se poder falar sobre os objetivos. No entanto, graças a uma anamnese estruturada, é muitas vezes possível obter informações suficientes sobre a génese e os procedimentos de diagnóstico posteriores da disfunção erétil [1, 13]. Os seguintes fatores podem ser considerados indícios de uma causa mais orgânica ou psicogénica da disfunção erétil:
Disfunção erétil primária (inicial): Se a disfunção erétil ocorrer inicialmente (disfunção erétil primária) e se as causas orgânicas puderem ser excluídas como fator causal, é razoável suspeitar que a falta de educação sexual, fatores educacionais ou problemas de identidade de género possam ser responsáveis. Isto deve ser considerado especialmente em diabéticos juvenis de tipo I que cresceram bastante superprotegidos devido à doença e têm um estilo de vida bastante controlado cognitivamente devido às exigências da terapia da diabetes e, por isso, desenvolveram receios em relação a áreas da vida que são muito centradas na emoção.
Perda total e duradoura da libido: A ocorrência de disfunção erétil é normalmente independente da necessidade de sexualidade (libido). Se um doente relata uma perda grave e prolongada da libido, a causa não são vezes fatores orgânicos ou danos secundários devidos à diabetes. Em vez disso, outros fatores — mais psicológicos — têm de ser esclarecidos com mais pormenor. Neste caso, no entanto, é importante perguntar exatamente sobre a relação temporal entre a ocorrência do apetite e as perturbações sexuais para poder distinguir uma perturbação primária da libido (antes da ocorrência da perturbação sexual) de uma deficiência secundária do apetite (devido à perturbação sexual). No entanto, a título de exceção, devem ser tidos em conta os desarranjos metabólicos hiperglicémicos, uma vez que, com níveis muito elevados de glicose no sangue, um desinteresse geral e uma apatia podem também limitar muito a necessidade de sexualidade.
Início prolongado ou agudo da DE: Os diabéticos cujos problemas de ereção estão relacionados com sequelas incipientes ou agravadas, normalmente descrevem que os seus problemas de potência apareceram lentamente, de forma impercetível, e depois agravaram-se quase insidiosamente. Uma vez que a disfunção erétil é raramente a primeira complicação da diabetes, o estado de outras doenças secundárias deve ser cuidadosamente avaliado à luz deste achado. Normalmente, a probabilidade de uma causa orgânica aumenta enquanto outros nervos (por exemplo, nas pernas) e vasos (por exemplo, no olho, no rim) já estão danificados pela diabetes. Em contrapartida, uma ocorrência muito rápida e aguda de problemas de ereção, possivelmente associada a um contexto histórico de vida claro ou a acontecimentos stressantes, é mais indicativa de uma possível causa psicogénica.
O início da DE corresponde a um mau controlo metabólico: Se o aparecimento de problemas de ereção for acompanhado por uma deterioração acentuada dos níveis de glicose no sangue, a suspeita de problemas de potência passiva é óbvia, especialmente se esta condição se revelar reversível com a obtenção de normoglicemia. O valor da glicemia a longo prazo (HbAl, HbAlc e Glyco-Hb), que deve ser recolhido por rotina nos doentes diabéticos, pode fornecer uma primeira indicação sobre a eventual influência do distúrbio atual ou crónico da glicemia no funcionamento sexual.
Ocorrência de DE numa relação temporal com a utilização de medicamentos adicionais: Se a disfunção erétil ocorrer numa relação temporal com a utilização de medicamentos adicionais, deve também ser esclarecida uma possível influência dos medicamentos na DE. É de salientar que muitas pessoas com diabetes tomam uma série de outros medicamentos (por exemplo, anti-hipertensores, hipolipemiantes, analgésicos) para além da medicação para a diabetes, devido a outros fatores de risco associados à síndrome metabólica ou em resultado de doenças concomitantes relacionadas, ou associadas à diabetes.
Ocorrência da DE relacionada com a situação, com o parceiro ou com a prática sexual: Se a disfunção erétil ocorre apenas em determinadas situações, episodicamente, com um determinado parceiro sexual, ou apenas em relação a determinadas práticas sexuais, esta é uma indicação aparente de fatores causais psicogénicos. Em contrapartida, uma evolução contínua e independente destes fatores de influência é mais indicativa de uma doença orgânica.
Ocorrência ilimitada de ereções espontâneas, ereções noturnas e capacidade de se masturbar com sucesso: As perturbações orgânicas caracterizam-se sobretudo pelo facto de os problemas de ereção ocorrerem consistentemente, independentemente da situação, e de a capacidade de ereção espontânea também deixar de estar presente. Se, por outro lado, a ereção for possível através da masturbação e a capacidade de ter ereções espontâneas durante a noite ou de manhã não for afetada, isso é contrário a uma perturbação orgânica da função erétil.
DE associada a acontecimentos de vida stressantes ou a diagnósticos psiquiátricos: Uma vez que a disfunção erétil ocorre em maior grau em ligação com acontecimentos de vida muito stressantes sendo encontrada com mais frequência em quadros clínicos como a depressão, a ansiedade ou o alcoolismo, se estes fatores de influência estiverem presentes, deve ser examinado se existe uma ligação clara com a ocorrência da perturbação sexual ou se a disfunção erétil é confundida com este problema. É de salientar que os problemas psicológicos como a ansiedade, a depressão e as compulsões ocorrem mais frequentemente em diabéticos e que o abuso prolongado de álcool também pode ter levado à pancreatite com subsequente diabetes secundária.
Na etapa seguinte da entrevista, a informação obtida a partir da história clínica pode ser resumida numa “hipótese de trabalho” ou “tentativa de diagnóstico” e, numa outra etapa, as várias medidas de diagnóstico podem ser apresentadas no contexto das possibilidades terapêuticas. Neste contexto, o doente deve também ser questionado sobre o seu nível de sofrimento, a sua motivação para uma possível solução do problema e o seu desejo de receber mais assistência terapêutica. Além disso, deve ser salientada a importância de coordenar com o parceiro, se possível, outras ações de diagnóstico ou terapêuticas.
Um resumo das vantagens e desvantagens das respetivas estratégias terapêuticas e uma apresentação — possivelmente também um ensaio (por exemplo, com a bomba de vácuo) — dos vários meios auxiliares devem ter como objetivo aumentar a capacidade do indivíduo para decidir qual a forma de diagnóstico que pretende e quais as formas de terapia que lhe são adequadas. Por exemplo, em diabéticos idosos, nos quais a cirurgia vascular ou a implantação de uma prótese peniana estão excluídas devido a alterações arterioscleróticas avançadas, ou nos quais a injeção de substâncias vasoactivas está associada a riscos demasiado elevados devido a problemas cardiovasculares agudos, coloca-se a questão de saber se faz sentido realizar mais diagnósticos, uma vez que as potenciais medidas terapêuticas já foram determinadas independentemente do resultado do processo de diagnóstico. O mesmo se aplica aos doentes que rejeitam antecipadamente ajudas técnicas para conseguir uma ereção ou que não querem discussões psicoterapêuticas.
Para o planeamento das ofertas terapêuticas, é importante considerar as diferentes necessidades dos doentes, que podem ir desde o desejo de obter informações conclusivas sobre a génese da disfunção erétil e as suas opções de tratamento, até intervenções diagnósticas e terapêuticas dispendiosas em termos de tempo e custos. Tendo em conta a interligação dos fatores psicológicos e somáticos acima descritos, tanto o diagnóstico como o tratamento da disfunção erétil nos homens com diabetes deve basear-se num modelo médico comportamental de pensamento e tratamento e deve ser geralmente realizado interdisciplinarmente.
Como mostra a prática, o sucesso das medidas terapêuticas depende fortemente da medida em que a oferta terapêutica é mantida a um nível muito baixo e em que existe um intercâmbio entre as várias disciplinas especializadas. Por isso, tendo em conta a frequência dos problemas de impotência nos diabéticos, deveria existir um conceito de anamnese, diagnóstico, formação e terapia sistemáticos em todos os centros de diabetologia ambulatórios e de internamento, e deveria haver uma cooperação estreita com um urologista ou um departamento de urologia e psicoterapeutas ou um centro psicoterapêutico.
Na nossa clínica, uma clínica especializada em diabetes, temos uma excelente experiência com um questionamento sistemático dos pacientes na anamnese, diagnósticos adicionais com a ajuda de um questionário, uma “ronda de homens” semanal dirigida conjuntamente por um médico e um psicólogo para informação, diagnósticos individuais e a possibilidade de intercâmbio entre pessoas igualmente afetadas, bem como a oferta de medidas de diagnóstico adicionais, discussões adicionais e o início de medidas terapêuticas (descrição mais detalhada em [6]). O facto de o tratamento da impotência ter lugar no âmbito da terapia da diabetes, de a oferta de tratamento ser transparente para o doente e de a oferta interdisciplinar de diagnóstico e terapia adicionais ser frequentemente aceite, também devido ao contacto pessoal com os terapeutas através da “ronda dos homens”, provou ser vantajoso.
Se levarmos a sério o problema da disfunção erétil na diabetes, devemos estar sempre conscientes de que as ofertas terapêuticas não devem ser limitadas aos homens que abordam o problema por sua própria iniciativa, e devemos também considerar que uma grande proporção de diabéticos não procura outras medidas terapêuticas. No entanto, mesmo para estes doentes, a tarefa consiste em aceitar o facto de a potência estar a diminuir ou ausente, em falar sobre isso com a parceira — o que muitos homens consideram muito difícil — e em experimentar novas formas de sexualidade.
Assim, em última análise, o resultado dos esforços terapêuticos deve ser o de auxiliar o doente (e o seu parceiro) a decidir sobre a intervenção terapêutica que melhor lhe convém (a ambos). Esta intervenção terapêutica deve contribuir para o aumento da satisfação sexual, para a redução do medo de falhar e, em última análise, para a melhoria da qualidade de vida. É importante referir que a recuperação da capacidade erétil do homem pode contribuir decisivamente para isso, mas não tem necessariamente de o fazer!
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