Fazele răspunsului sexual masculin au caracteristici fiziologice distinctive (Lue T et al. 2004a) care includ procesul erectil, care este o serie continuă de evenimente neurovasculare care apar într-un mediu hormonal normal (în principal, un nivel adecvat de testosteron seric) și cu o configurație psihologică intactă.
Traducere? O erecție nu apare la cerere, dintr-o simplă pocnire a degetelor. Mai multe sisteme din corp și din minte fac echipă pentru a produce o erecție. Anatomia penisului este baza, dar erecția are și alte condiții prealabile: un sistem neurovascular intact, absența tulburărilor medicale sau psihogene, încredere, intimitate, receptivitate, excitare și atracție fizică. De asemenea, sunt necesare stimularea fizică și psihologică. Dacă oricare dintre mecanismele implicate eșuează, erecția poate deveni dificil sau imposibil de obținut sau de menținut, rezultând disfuncția erectilă (DE).
Răspunsul masculin uman normal la oportunitatea sexuală, descris inițial de Masters și Johnson (1970), cuprinde cinci faze: dorință, excitare, platou, orgasm și refracție, după cum urmează:
Există trei tipuri diferite de erecții. O erecție psihogenă este inițiată de o stimulare imaginativă, vizuală, olfactivă, tactilă sau auditivă. Pe de altă parte, o erecție reflexogenă este produsă prin stimularea directă a organelor genitale; acesta este, de asemenea, tipul de erecție care poate apărea în mod reflex la paraplegici (chiar dacă leziunea, boala sau malformația măduvei spinării înseamnă că aceștia nu sunt neapărat conștienți sau nu simt nicio stimulare sau erecție). Al treilea tip, erecția nocturnă, apare în mod repetat în timpul perioadelor de somn cu mișcări oculare rapide (REM), de obicei în dimineața devreme, înainte de trezire.
Erecția nocturnă este un termen impropriu, deoarece erecțiile legate de REM pot apărea și la un bărbat care doarme pentru o perioadă lungă de timp în timpul zilei. Erecțiile din timpul somnului servesc ca mijloc fiziologic natural de a menține bine oxigenate țesuturile cavernoase ale corpurilor. Acestea apar de două până la cinci ori pe noapte și durează aproximativ 20 de minute fiecare, numărul, durata și intensitatea lor scăzând de obicei odată cu vârsta.
Erecțiile psihogene diferă din punct de vedere neurologic de cele reflexogene și nocturne în ceea ce privește inițierea și menținerea lor, dar calea lor neurologică finală este aceeași, iar evenimentele vasculare din penis sunt în mare parte similare.
Nu chiar. Cu toate acestea, creierul este, fără îndoială, cel mai important organ sexual uman. La bărbați, creierul nu numai că primește și procesează stimuli erotici - atingere, vedere, sunet, miros, gust și gândire - dar coordonează și pașii esențiali pentru dezvoltarea erecției, trimițând mesaje (impulsuri neuronale) prin sistemul nervos către penis.
Îmi place să mă gândesc în felul următor: atunci când un bărbat este treaz, alert și nu primește nicio stimulare sexuală, creierul său trimite semnale constante penisului pentru a nu avea erecție. Dacă, dintr-un motiv oarecare, creierul nu mai trimite aceste semnale inhibitoare sau dacă semnalele nu sunt transmise corect de măduva spinării sau de alți nervi, va apărea probabil o erecție nesolicitată. Așadar, creierul este principalul controlor care facilitează sau inhibă dezvoltarea unei erecții.
Studiile efectuate prin RMN spectroscopic în timpul excitației sexuale și al erecției au arătat că creierul conține mai mulți centri sexuali centrali. Cele mai importante dintre acestea sunt localizate în nucleul paraventricular dorsal medial al talamusului și în nucleul preoptic medial al hipotalamusului. Centrele sexuale primesc, integrează și procesează stimulii erotici din corp și de la organele senzoriale. Echilibrul dintre stimulii pro-erectili și anti-erectili din centrele sexuale ale creierului determină mesajul sau instrucțiunea care este trimisă înapoi către organism prin intermediul neurotransmițătorilor.
Tipul și cantitatea de stimulare erotică necesare pentru a provoca o erecție variază de la un bărbat la altul și, de asemenea, în funcție de vârstă.
Adolescenții și tinerii adulți de sex masculin nu au de obicei probleme în obținerea erecțiilor, care pot apărea cu (sau fără) stimulare sexuală minimă. Un tânăr sănătos de 18 ani, de exemplu, poate obține o erecție doar prin fantezie sau alți stimuli sexuali fără contact. Bărbații tineri pot avea două sau trei întâlniri sexuale complete, de la erecție la orgasm, într-un timp scurt, fără sau cu puține preludii. Deși schimbările progresive ale răspunsului sexual al unui bărbat apar de obicei până la vârsta de 30 de ani, acesta poate încă dezvolta cu ușurință o erecție în timpul sărutului sau al preludiului. Cu toate acestea, după vârsta de 50 de ani, bărbatul va avea nevoie, de obicei, de o stimulare sexuală mai directă pentru a obține o erecție fermă.
Această încetinire treptată a răspunsului sexual, pe măsură ce bărbatul devine mai matur și mai sentimental, are recompensele ei. De cele mai multe ori, jocul amoros și relația sexuală devin mai semnificative și mai plăcute. La o vârstă înaintată, un bărbat sănătos este de obicei capabil să mențină erecții bune, dar tinde să aibă nevoie de mai mult timp în timpul preludiului pentru a obține una. (Rețineți, totuși, că erecțiile spontane apar în timpul somnului la orice vârstă).
Trebuie să subliniez faptul că, pentru ca orice bărbat, indiferent de vârstă, să aibă o erecție, are nevoie, în general, de o atmosferă relaxată, lipsită de anxietate, ceea ce înseamnă fără cerințe de performanță.
Numeroși receptori senzoriali din glandul penisului, pielea penisului, uretra și corpul cavernos - dar nu și corpul spongios - se unesc pentru a forma nervul dorsal al penisului, care se unește cu nervul pudendal în pelvis și perineu (zona dintre baza penisului și anus). Prin intermediul nervului pudendal, senzațiile penisului sunt transmise către un centru erectil numit nucleul lui Onuf din măduva spinării sacrale. Acest centru erectil, la rândul său, transmite informațiile neuronale către centrii sexuali centrali ai creierului, care primesc, de asemenea, stimulare sexuală/erotică din partea organelor senzoriale și a restului corpului. După cum s-a menționat anterior, echilibrul dintre stimulii pro-erectili și anti-erectili din centrele sexuale ale creierului determină dacă va rezulta sau nu o erecție.
Atunci când un bărbat sănătos este excitat de stimuli erotici și stimulii pro-erectili sunt suficienți pentru ca centrii sexuali ai creierului său să inițieze dezvoltarea unei erecții, centrii sexuali eliberează neurotransmițătorii dopamină și oxitocină. Acestea depășesc efectul antierectil al neurotransmițătorilor noradrenalină și serotonină, inhibând astfel acțiunea vasoconstrictoare obișnuită a sistemului nervos simpatic asupra arterelor penisului (Lue T et al. 2004a). Dopamina și oxitocina activează în continuare nucleul lui Onuf, centrul erectil al măduvei spinării sacrale.
De aici, nervii parasimpatici transmit impulsurile neuronale către penis prin intermediul nervilor cavernoși, provocând eliberarea de substanțe chimice suplimentare care sunt implicate activ în producerea unei erecții prin vasodilatația penisului. Stimularea parasimpatică suplimentară prin nervul pudendal determină contracția mușchilor ischiocavernoși care înconjoară corpul cavernos, crescând rigiditatea erecției. De asemenea, nervul pudendal transmite senzațiile de plăcere sexuală și orgasm de la penis până la creier.
Cu toate acestea, în cazul unei erecții reflexogene, procesul este oarecum diferit. Stimularea sexuală directă trimite impulsuri neuronale prin nervul dorsal al penisului până la centrul erectil spinal; de acolo, stimularea coboară înapoi la penis prin nervii parasimpatici și cavernoși, fără a fi modulată de creier.
Procesele neurobiochimice la nivel molecular stau la baza fiziologiei erecției. În timpul excitației sexuale, stimularea nervoasă parasimpatică descrisă anterior la nivelul țesutului penisului determină eliberarea de neurotransmițători și alte substanțe chimice de la nivelul terminalelor nervoase și al endoteliului vascular (mucoasa arterelor și sinusurilor) din penis. Aceste substanțe chimice determină relaxarea musculaturii netede și dilatarea vaselor de sânge cavernoase și a afluenților acestora, arterele helicine, care alimentează cu sânge sinusurile vasculare din corpurile cavernoase. Lărgirea sincronizată a acestor vase și sinusuri produce tumescența prin creșterea fluxului sangvin către penis.
În interiorul corpului, terminațiile nervilor nonadrenergici/noncolinergici secretă neurotransmițătorii acetilcolină și oxid nitric (NO). NO poate fi, de asemenea, eliberat de endoteliul vascular. NO este produs în organism prin acțiunea enzimei oxid nitric sintetază asupra substanței L-arginină în prezența dihidrotestosteronului adecvat. NO este substanța chimică considerată a fi responsabilă în principal de dilatarea vasculară în timpul erecției. De asemenea, acesta poate fi implicat în stocarea și propagarea impulsurilor neuronale în măduva spinării și în nervii pelvieni.
Se pare că conținutul de oxigen al țesuturilor penisului și nivelul de testosteron din fluxul sangvin afectează, de asemenea, în mod semnificativ secreția de NO. Prin urmare, orice obstrucție a vaselor penisului care împiedică livrarea normală a sângelui oxigenat către țesutul penisului poate afecta secreția de NO și poate duce la DE.
NO pătrunde în celulele musculare netede din pereții arterelor și sinusurilor penisului, unde stimulează enzima guanilatciclază să transforme compusul natural guanosin trifosfat într-o altă substanță necesară pentru erecție, guanosin monofosfat ciclic (cGMP). Un puternic relaxant al mușchilor netezi și vasodilatator, cGMP relaxează vasele prin scăderea cantității de calciu din interiorul celulelor lor musculare pentru a reduce tonusul muscular.
În urma dilatării vaselor penisului, sângele curge rapid în penis la un volum ridicat și la o presiune care crește progresiv. Această presiune poate depăși presiunea sistolică (presiunea sângelui în timpul contracțiilor inimii) în restul arterelor periferice ale corpului. Țesuturile cavernoase se umplu de sânge, care rămâne în penis deoarece venele peniene sunt comprimate și, odată cu contracția mușchilor penisului, se obține și se menține erecția (a se vedea secțiunea următoare).
Alte substanțe, inclusiv peptida intestinală vasoactivă (VIP), peptida legată de gena calcitoninei, adenozina, monofosfatul ciclic de adenozină, trifosfatul de adenozină și prostaglandina El, au fost raportate ca fiind implicate și în procesul erectil. Este posibil să mai fie identificate și altele; de exemplu, s-a descoperit recent că activarea căilor de sensibilizare la calciu contribuie la flaciditatea penisului, în timp ce dezactivarea acestora contribuie la erecție.
Dacă acesta ar fi cazul, penisul ar fi într-o stare constantă de erecție. Acest lucru ar putea fi destul de dureros, ca să nu mai vorbim de jenant și potențial periculos.
Înainte de excitare, când penisul este complet flasc și arterele și sinusurile sale sunt contractate, fluxul sangvin al penisului este scăzut, ridicându-se la aproximativ 1-2 mililitri pe minut, dar când stimularea sexuală și excitarea produc vasodilatația penisului, fluxul sangvin al penisului crește la aproximativ 90 de mililitri pe minut.
Acest aflux crescut către corpuri umflă penisul, care devine tumescent: mai lung și mai gros, dar nu încă tare. Apoi, pe măsură ce mai mult sânge pătrunde în penis și corpora (în principal, cavernoasele) se umflă, sinusurile penisului dilatate se înghesuie și comprimă venele penisului împotriva tunicii albuginoase. Această compresie reduce drastic fluxul venos al penisului, prinzând sângele în penis.
Având în vedere că intră mai mult sânge decât iese, presiunea din penis crește, împingând în toate direcțiile - la fel cu un balon care se umflă - și, ca urmare a acestei presiuni, penisul congestionat se îndreaptă, se alungește, se extinde și devine ferm erect. Odată ce penisul este plin la capacitate maximă, fluxul sangvin atât în interiorul, cât și în exteriorul corpurilor scade la minimum și apoi se oprește complet după ce mușchii ischiocavernoși se contractă, menținând o erecție rigidă (a se vedea figura 4.1).
Figura 4.1: Mecanismul procesului erectil (cu amabilitatea lui Alexander Balmaceda)
În principiu, da, cu o condiție majoră: arterele sale trebuie să fie sănătoase și nu trebuie să existe nicio scurgere anormală de sânge din penis prin vene. După cum s-a precizat anterior, erecția este produsă nu numai de creșterea fluxului sangvin arterial al penisului, ci și de scăderea fluxului venos al penisului. (Dacă acest flux scade prea mult timp, o erecție prea prelungită sau priapismul poate reprezenta o problemă gravă).
Durata de timp în care un bărbat este capabil să mențină o erecție este un aspect important al funcționării sale sexuale normale. Majoritatea bărbaților tineri pot menține o erecție fermă pentru cel puțin 5-15 minute, iar unii indivizi pentru mai mult de o jumătate de oră. În medie, după penetrare, majoritatea bărbaților își pot menține erecția timp de aproximativ 8-10 minute înainte de ejaculare. Numărul de orgasme experimentate succesiv în timpul actului sexual variază, de asemenea, de la om la om. Majoritatea sunt mulțumiți cu un orgasm pe întâlnire sexuală, însă alții au nevoie de mai multe pentru o satisfacție totală. Din punct de vedere medical și în absența oricărei disfuncții sexuale, toți acești bărbați sunt așa-numiți normali.
După orgasm și ejaculare sau după încetarea stimulării erotice fizice și psihologice, arterele și sinusurile penisului se îngustează până la diametrul lor normal, venele sunt decomprimate, iar scurgerea neîngrădită a sângelui din penis duce la pierderea erecției și la revenirea la flaciditate.
După cum s-a detaliat anterior, dilatarea arterelor peniene și a sinusurilor vasculare este controlată în principal de sistemul nitrergic, bazat pe secreția de neurotransmițători și vasodilatatori (NO, acetilcolină, cGMP și altele asemenea) din sistemul nervos parasimpatic și din mucoasa vaselor. În schimb, constricția arterelor și sinusurilor penisului este controlată în principal de sistemul vipergenic, care se bazează pe VIP, pe secreția hormonilor vasoconstrictori adrenalină și noradrenalină din sistemul nervos simpatic și pe receptorii beta-2 adrenergici pentru a menține vasele și sinusurile penisului parțial închise.
Alte substanțe numite endoteline, secretate de mucoasa vaselor, pot contribui, de asemenea, la constricția vaselor penisului. De asemenea, sunt implicate substanțe chimice precum prostaglandina F2a, prostanoidele și angiotensina II. Aceste substanțe vasoconstrictoare restabilesc rezistența normală la creșterea fluxului sangvin în arterele și sinusurile penisului, împiedicând apariția unei erecții ulterioare pe durata perioadei refractare. După cum s-a menționat anterior, această perioadă durează de la câteva minute la câteva ore, în funcție de vârsta bărbatului și de alți factori.
Activitatea VIP, a endotelinelor și a norepinefrinei, de fapt, poate sta la baza ED psihogenă, deoarece acestea contractă arterele și sinusurile penisului ca răspuns la stres, anxietate și alți factori psihologici sau emoționali.
O erecție persistentă, posibil dureroasă, care nu este asociată cu dorința sau plăcerea sexuală continuă se numește priapism. Aceasta poate dura mai mult de patru ore și poate provoca leziuni ale penisului dacă nu este tratată.
Pentru un tratament adecvat, este important să se stabilească dacă este vorba de priapism cu flux scăzut sau cu flux ridicat. Dintre cele două tipuri, cel cu flux scăzut sau ischemic, datorat blocării sângelui în corpii cavernoși cu scurgere redusă a sângelui prin vene, este mai frecvent. Injectarea intracorporeală de vasodilatatoare este cea mai frecventă cauză a priapismului cu flux scăzut. Urmează alte cauze:
În unele cazuri, chiar și o evaluare completă nu poate identifica etiologia priapismului.
Atunci când este vorba de tipul cu flux scăzut, ecografia Doppler nu arată niciun flux sangvin în interiorul vasculaturii penisului, iar analiza unei mostre de sânge închis la culoare prelevată din corpuri arată un conținut scăzut de oxigen și acidoză (acumulare de acid). Netratată, această stare de urgență poate duce la oxigenarea slabă a țesutului penian, la moartea celulelor și la cicatrici grave.
Tratamentul priapismului cu flux scăzut depinde de durata acestuia, de etiologie (dacă este cunoscută) și de severitatea simptomelor. Măsurile inițiale - care de obicei nu sunt foarte eficiente - includ comprese cu gheață, sedative, analgezice (pentru durere), oxigen intranazal și terbutalină orală (un vasoconstrictor). Etapele următoare, dacă este necesar, sunt aspirarea sângelui din corpuri; injectarea intracorporeală de vasoconstrictoare precum fenilefrina, epinefrina sau aramina; și/sau compresia manuală a penisului timp de câteva minute, care poate da rezultate bune. În cazul în care aceste tehnici eșuează sau în cazul în care priapismul reapare după o perioadă de detumescență, se utilizează una dintre mai multe tehnici chirurgicale pentru a devia sângele din corpul cavernos afectat către corpul spongios (care nu este implicat în patologie) sau către vena safenă din partea superioară a piciorului.
Priapismul cu flux ridicat rezultă, de obicei, din traumatismul contondent al penisului sau al perineului. În aceste cazuri, erecția anormală este de obicei mai moale și nedureroasă; sângele aspirat este roșu aprins, bine oxigenat și neacid; iar ecografia Doppler arată un flux sangvin penian adecvat. Priapismul cu flux ridicat nu necesită măsuri de urgență și poate dispărea spontan fără tratament sau prin simpla compresie manuală a penisului. Dar dacă persistă, se poate efectua embolizarea (ocluzia prin soluții cicatrizante sau bobine) sau ligaturarea chirurgicală (legarea) vasului penian care sângerează, cu rezultate excelente.
Priapismul bâlbâit este un termen pentru recidiva frecventă a priapismului cu flux scăzut după o terapie inițial reușită. Mai multe medicamente orale, cum ar fi bicalutamida, baclofenul, ketokonazolul, flutamida, agoniștii hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) (care imită acțiunea GnRH) și digoxina, au fost eficiente în prevenirea priapismului bâlbâit. Recent, doi dintre inhibitorii fosfodiesterazei de tip 5 (Viagra – sildenafil, și Cialis – tadalafil) au fost, de asemenea, utilizați cu succes în acest scop. În cazurile rare care nu răspund la măsurile conservatoare ne chirurgicale, pacientul poate fi instruit să își injecteze penisul cu o substanță vasoconstrictoare ori de câte ori apare o erecție involuntară prelungită sau poate necesita un șunt chirurgical, așa cum s-a descris anterior.
Dacă ED apare ca urmare a priapismului sau a intervenției chirurgicale pentru priapism, poate fi inserată o proteză peniană.
|
|
|
