Odată cu dezvoltarea progresivă a chirurgiei vasculare și cu posibilitățile medicale intensive din punct de vedere anesteziologic, se efectuează un număr tot mai mare de intervenții reconstructive în zona aortei abdominale. Disfuncția erectilă preoperatorie în contextul angiosclerozei generale poate fi corectată chirurgical doar într-o măsură foarte limitată. Ocluziile izolate în zona de aprovizionare a arterei iliace interne pot fi corectate chirurgical în același timp. Disfuncția erectilă postoperatorie, pe de altă parte, este mult mai rară după înlocuirea protetică a aortei decât disfuncția ejaculatorie. Aceasta din urmă se poate datora în primul rând afectării plexului simpatic hipogastric superior de către operație, așa cum se știe că se întâmplă și după limfadenectomia retroperitoneală radicală pentru tratamentul tumorilor testiculare neseminomatoase. La bărbații tineri, această operație duce rareori la tulburări de erecție, dar trebuie să ne așteptăm la disfuncții ejaculatorii în până la 90% din cazuri. Pentru bărbații în vârstă cu planificare familială finalizată, ejacularea retrogradă postoperatorie inofensivă nu ar trebui să fie semnificativă, dar disfuncția erectilă postoperatorie afectează calitatea vieții. Nu este clar de ce disfuncția erectilă apare mai frecvent (aprox. 17%) la acest grup de pacienți mai în vârstă decât la pacienții mai tineri. Se presupune că afectarea nervului simpatic duce la creșterea perfuziei membrelor și, prin urmare, la un fenomen de furt vascular al alimentării organelor genitale interne, care are un efect nefavorabil suplimentar, în special în cazul perfuziei reduse. S-a raportat, de asemenea, că simpatectomia lombară înaltă cu excizia bilaterală a ganglionilor borderline TH12, L1 și L2 duce la apariția disfuncției erectile [20]. Un mecanism similar poate fi responsabil pentru disfuncția erectilă în cazul gheaței spinale (spondilodeză anterioară). A. V. Hochstetter [17] a recomandat o abordare retromesenterică a zonei aortoiliace pentru a preveni aceste tulburări neurogene, care a reușit să reducă tulburările ejaculatorii postoperatorii de la 81% la 20%, dar disfuncția erectilă postoperatorie doar de la 17% la 12% în colective comparative de diferite dimensiuni. În concluzie, înainte de procedurile vasculare aortoiliace, pacienții trebuie educați cu privire la posibila apariție a disfuncției ejaculatorii și a disfuncției erectile, care este mult mai puțin frecventă.
Disfuncția erectilă postoperatorie trebuie să fie așteptată după o intervenție chirurgicală radicală pentru cancerul rectal și este mult mai frecventă după amputația rectală abdominoperineală decât după rezecția rectală anterioară cu prezervarea continenței. Se consideră că leziunile sunt de natură nervoasă din cauza leziunilor ramurilor parasimpatice de la S2-S4 care trec prin fasciculul vascular-nervoase din porțiunile laterale ale prostatei, dar este posibilă și implicarea vascular-arterială a arterelor pudendale. În cazul unor leziuni mai extinse ale structurilor parasimpatice, se poate constata, de asemenea, o disfuncție neurogenă vezicală postoperatorie. Tehnici chirurgicale speciale de protecție a erecției au fost dezvoltate de Stelzner [22], dar nu sunt întotdeauna aplicabile cu succes în funcție de localizarea și extinderea tumorii. În timp ce disfuncția erectilă poate fi de așteptat să fie de aproximativ 25% în bolile maligne, rata în chirurgia colorectală a bolilor benigne (proctocolectomie pentru colita ulcerativă, boala Crohn) este de numai aproximativ 2-4%. În chirurgia tumorală, există o dependență clară de vârstă a disfuncției erectile postoperatorii. A fost raportată o rată de impotență de 100% la pacienții cu vârsta mai mare de 70 de ani la momentul intervenției chirurgicale. Recuperarea spontană a funcției erectile este încă posibilă până la aproximativ un an după operație. În general, s-a raportat că disfuncția erectilă după chirurgia abdominoperineală răspunde la substanțele vasoactive (4 pacienți din populația noastră de pacienți).
În anii anteriori, după îndepărtarea radicală a prostatei pentru carcinomul de prostată cu 10 calcificări, disfuncția erectilă era de așteptat să fie de ordinul a 60% (85%). După cistostatovesiculectomia pentru carcinomul vezicii urinare, rata disfuncției erectile postoperatorii a fost de până la 100%. Walsh [25] a prezentat o nouă tehnică chirurgicală care permite identificarea și economisirea fasciculului vasculo-nervoase care circulă în porțiunile laterale ale fasciei prostatice. În cazul carcinomului de prostată infiltrat non-capsular, rata disfuncției erectile postoperatorii a fost redusă până la 15%. După cistoprostatovesiculectomia radicală, rata disfuncției erectile postoperatorii a fost redusă la 67%. Deși o combinație de factori arteriali și neurogeni poate fi suspectată pe baza mecanismului de leziune, testele de diagnostic nu trebuie omise. Au fost raportate rezultate pozitive ale revascularizării arteriale atunci când este demonstrată disfuncția circulatorie arterială. În general, după prostatectomia radicală, există un răspuns la agenții vasoactivi (10 pacienți în propria noastră populație de pacienți). Au fost observați respondenți SKAT și non-răspunzători SKAT după cistoprostatovesiculectomia radicală. Recuperările spontane ale funcției erectile par a fi posibile chiar și după o perioadă foarte lungă de timp, după cum ilustrează următoarea cazuistică:
Un pacient în vârstă de 62 de ani este supus unei prostatectomii radicale pentru carcinom de prostată limitat local în iunie 1988. Terapia SKAT este inițiată la 8 luni postoperator cu 1 ml de amestec papaverină-fentolamină (15 mg papaverină/0,5 mg fentolamină), deoarece nu se mai așteaptă recuperarea spontană a funcției erectile. Pacientul este urmărit în mod regulat. După un an, acesta nu se mai prezintă la consultația de andrologie. În ianuarie 1991, pacientul, care a primit îngrijiri suplimentare în altă parte, este văzut din întâmplare la un control al tumorii. Examenul de control nu relevă niciun semn de progresie a afecțiunii de bază. Întrebat despre tratamentul SKAT anterior, pacientul afirmă că funcția erectilă i-a revenit complet după un an de tratament SKAT.
Datele din literatura de specialitate privind incidența disfuncției erectile după rezecția transuretrală de prostată pentru adenomul prostatic sunt contradictorii (tabelul 4.1). De asemenea, trebuie remarcat faptul că o proporție deloc neglijabilă a populației de pacienți în general vârstnici ar putea avea deja o funcție erectilă afectată preoperator. Jameson [7] a raportat o incidență a disfuncției erectile de 4% la 1600 de pacienți. Gold [6] a raportat rate de impotență de la 10 la 66% în funcție de vârstă. În grupul cu vârsta cuprinsă între 50 și 60 de ani, rata disfuncției erectile postoperatorii a fost de 10%; cu toate acestea, 10% dintre pacienți au raportat, de asemenea, îmbunătățirea erecției postoperatorii. În grupul 70-80 de ani, rata disfuncției erectile postoperatorii a fost de 66%, demonstrând o dependență clară de vârstă în incidența disfuncției erectile după rezecția prostatei.
Tabelul 4.1. Incidența disfuncției erectile după TURP (analiza literaturii).
Tehnica chirurgicală (adenomectomie suprapubiană sau rezecție transuretrală de prostată) nu a influențat rata de manifestare. Libman [13] a criticat slăbiciunile metodologice ale tuturor studiilor efectuate până în prezent privind incidența disfuncției erectile după rezecția prostatei. Toate studiile nu dispun de determinarea pre și postoperatorie a parametrilor obiectivi. Cu toate acestea, se poate presupune că electrocoagularea excesivă în pozițiile 5 și 7 poate avea un efect negativ asupra nervilor cavernoși cu disfuncție erectilă secundară la o parte din pacienți [7]. În propria noastră populație de pacienți, 8 din 10 pacienți care s-au prezentat pentru disfuncție erectilă după rezecția transuretrală de prostată nu au avut niciun răspuns sau au avut un răspuns inadecvat la agenții vasoactivi (Fig. 4.7). Un alt exemplu de influență negativă obiectivă a rezecției prostatei asupra erecției este dat de următoarea cazuistică:
Un pacient în vârstă de 75 de ani, mult mai tânăr din punct de vedere biologic, urmează de 6 luni un tratament SKAT cu un amestec papaverină-fentolamină (30 mg papaverină / 1 mg fentolamină) din cauza disfuncției erectile. Cu doza utilizată, poate fi provocată o erecție complet rigidă cu o durată de 1 h. Din cauza dificultăților crescânde de micțiune, trebuie efectuată o rezecție prostatică transuretrală. Pacientul se prezintă la consultația de andrologie la 3 luni după operație, susținând că injecțiile nu mai funcționează. Se injectează până la 4 ml de amestec papaverină-fentolamină (60 mg papaverină / 2 mg fentolamină) în timpul testelor autoadministrate, dar fără succes. Ulterior, se injectează până la 40 mg de prostaglandină, dar și acest lucru nu are succes. În cele din urmă, este posibil să se provoace din nou erecții suficiente pentru coabitare cu un amestec papaverină-phentolamină-prostaglandină E1. Pacientul continuă apoi tratamentul cu acest amestec.
Fig. 4.7. Pacient în vârstă de 65 de ani cu disfuncție erectilă după rezecția transuretrală de prostată (greutatea rezecției 26 g); SKAT-nu răspunde; scurgere cavernosografică a agentului de contrast prin plexul periprostatic.
Apariția disfuncției erectile după iradierea pelviană este o complicație potențială care trebuie raportată, în special în cazul radioterapiei pentru carcinomul de prostată. Datele privind frecvența variază între 22-84% [20]. În cazul iradierii interstițiale, incidența disfuncției sexuale postoperatorii este considerată a fi mai favorabilă [5]. Conform lui Goldstein [6], radioterapia ar accelera modificările arteriosclerotice ale arterelor iliace. În consecință, disfuncțiile erectile induse de aceasta au fost în principal de origine arterială. Cu toate acestea, apariția uneori bruscă a simptomelor odată cu începerea terapiei la unii pacienți pune, de asemenea, la îndoială această ipoteză. În cazul prostatectomiei radicale la pacienții radioterapeutici anterior, fasciculul vascular-nervoase se găsește într-o placă cicatricială groasă, astfel încât ocluzia prin compresie a arterelor din această zonă pare, de asemenea, posibilă.
Se preconizează că aproximativ 50% dintre pacienții cu diabet zaharat vor dezvolta disfuncție erectilă pe parcursul bolii [18]. Disfuncția erectilă poate fi, de asemenea, prima manifestare clinică a unui diabet zaharat încă necunoscut. Din punct de vedere etiologic, microangiopatia și macroangiopatia vaselor penisului, neuropatia, dar și leziunile din țesutul cavernos [13] trebuie incluse în considerațiile de diagnostic diferențial. Studiile in vitro ale fâșiilor izolate de corp cavernos de la pacienții diabetici impotenți au demonstrat, de asemenea, că relaxarea țesutului dependentă de endoteliu a fost atenuată [24]. În timpul examinării diagnostice, se găsesc respondenți SKAT și nerespondenți SKAT. Bilanțul trebuie să includă cu siguranță o examinare a funcției vezicii urinare, deoarece disfuncția de evacuare a vezicii urinare poate fi primul semn al neuropatiei autonome. Din punct de vedere terapeutic, SKAT a fost preferată pentru respondenții SKAT, iar o pompă de aspirație cu vid (EHS) a fost utilizată ca opțiune terapeutică pentru nerespondenți. Alte grupuri de cercetare chiar preferă în general utilizarea pompei de vid [18]. Hauri [9] a raportat un succes bun al revascularizării arteriale a gradienților penieni. Cu toate acestea, din cauza detectării insuficiente a neuropatiilor vegetative și a leziunilor din țesutul cavernos demonstrate prin microscopie optică la pacienții cu diabet zaharat, alți autori îndeamnă la reținere chirurgicală în această boală.
O compilație realizată de Price și colab. [18] a criticat lipsa actuală de informații privind tratamentul disfuncției erectile atât în rândul pacienților, cât și al medicilor. Deși majoritatea pacienților cu disfuncție erectilă doreau tratament, aceștia au abordat rareori medicul lor primar cu privire la problemă sau au primit doar sfaturi inutile de la medicul lor [12].
Apariția disfuncției erectile a fost raportată și în sclerodermie, care aparține grupului de colagenoze [17]. Cavitățile de contrast în cavernosogramă [18] și acumulările locale de țesut conjunctiv colagenos [23] în corpul cavernos detectabile prin microscopie optică sugerează o cauză organică în sensul fibrozei cavernoase. Din cauza apariției frecvente a fenomenului Raynaud la mâinile acestor pacienți, o arteriopatie secundară pare a fi un factor etiopatogenetic relevant. Din punct de vedere terapeutic, D-penicilamina și corticosteroizii sunt utilizați pentru evoluția de obicei nefavorabilă a bolii de bază, dar sunt disponibile puține informații privind valoarea acestei terapii în influențarea disfuncției erectile. Au fost raportate cazuri izolate de implantare dificilă a unei proteze peniene din cauza fibrozei cavernoase extinse, precum și de îndepărtare a protezei din cauza necrozei postoperatorii a glandului [1]. În orice caz, planificarea interdisciplinară a terapiei ținând seama de prognosticul general pare rezonabilă.
Leziunile penisului sau ale structurilor adiacente și bolile corpului cavernos pot fi asociate cu disfuncția erectilă. Acest lucru trebuie luat în considerare în timpul anamnezei și al examinării clinice. Disfuncția erectilă poate fi, de asemenea, o consecință a intervențiilor terapeutice, iar pacientul trebuie să fie informat cu privire la acest aspect înainte de operație. În cazul diabetului zaharat, disfuncția erectilă trebuie să apară la fiecare al doilea pacient în timpul bolii.
|
|
|
