Acest principiu de bază al psihoterapiei conversaționale [3] nu numai că caracterizează unul dintre cele mai puternice mecanisme de acțiune ale activității psihoterapeutice în general, dar este de o importanță eminentă și pentru noi, în special în tratamentul disfuncției erectile. Prea adesea, se acționează terapeutic în disfuncția erectilă fără o înțelegere suficientă a tulburării în ceea ce privește etiopatogenia, istoricul, afecțiunile subiacente și, cel mai important, semnificația ei funcțională. Regăsim această tendință în aplicarea metodelor de terapie somatică, dar cu siguranță și în terapia sexuală, când se recurge mult prea repede la o "procedură standard" și se dau instrucțiuni comportamentale la momentul nepotrivit.
Atracția față de activitatea terapeutică provine, de obicei, dintr-o coaliție tacită, de cele mai multe ori nereflexivă, între pacient și terapeutul său (de obicei, tot un bărbat), care sunt de acord că tulburarea trebuie eliminată cât mai repede posibil. Având în vedere stresul psihologic considerabil asociat de obicei cu disfuncția erectilă, pare de-a dreptul absurd și chinuitor pentru ambele părți din această coaliție să ia în considerare și să ia în considerare aspectele funcționale sau chiar pozitive ale insuficienței erectile. Obligația de a acționa, care, fără îndoială, a crescut semnificativ datorită existenței unor metode somatice eficiente, se privează astfel de șansa de a înțelege "mesajul" tulburării și, tocmai din acest motiv, adesea nu conduce la succes, cel puțin nu la unul durabil.
Rata ridicată de întrerupere a tratamentului pentru toate metodele de terapie a disfuncției erectile se datorează probabil în mare parte eșecului de a înțelege și de a aborda "forțele de menținere" stabilizatoare ale tulburării.
În acest context, maxima în terapia sexuală pentru disfuncția erectilă ar trebui să fie: Nicio schimbare fără înțelegere, dar adesea schimbarea doar prin înțelegere. Cu toate acestea, înțelegerea nu înseamnă "a avea înțelegere" într-un sens comun, ci caracterizează un proces uneori laborios și îndelungat în care terapeutul trebuie să empatizeze pe cât posibil cu cadrul de referință interior al pacientului pentru a recunoaște aspectele psihosociale și psihosomatice multiple și complex interconectate ale tulburării. Dacă, în cadrul procesului terapeutic, pacientul este capabil să descopere și să experimenteze aceste aspecte pentru el însuși, adesea s-a făcut deja un pas decisiv către ameliorarea simptomelor. Dacă tulburarea este înțeleasă în acest sens, atunci alte metode de tratament, atât psihoterapeutice, cât și somatice, pot fi utilizate în mod direcționat. De exemplu, instrucțiunile și exercițiile comportamentale sexoterapice cad atunci pe un teren mult mai fertil și stârnesc mult mai puțină rezistență din partea pacientului.
Înțelegerea este instrumentul terapeutic pentru a putea recunoaște și lua în considerare semnificația simptomului funcțional. Prin urmare, deși ambele puncte nu pot fi separate unul de celălalt, semnificația simptomului funcțional va fi din nou considerată separat aici, datorită importanței sale enorme pentru practica terapeutică.
În spatele acestui termen care sună formal și tehnic se află un proces extrem de semnificativ și viu, în special în terapia tulburărilor sexuale. Funcția simptomelor psihologice sau psihosomatice pentru echilibrul intrapsihic, pe de o parte, și pentru relațiile interpersonale, pe de altă parte, a fost subliniată în special de direcțiile de terapie sistemică. A întreba despre funcția sau "sensul" unui simptom precum disfuncția erectilă, care la prima vedere pare atât de deranjant, negativ, neaducându niciun avantaj, este neobișnuit, ciudat sau chiar absurd pentru mulți medici sau terapeuți.
O mică vignetă de caz va ilustra faptul că o astfel de atitudine de căutare este într-adevăr indispensabilă.
Un pacient în vârstă de 35 de ani este trimis de la consultația de urologie pentru o evaluare psihologică. Acesta vine la consultație fără să i se ceară acest lucru, împreună cu soția sa de aproximativ aceeași vârstă (ceea ce este foarte rar) și ambii consideră de la sine înțeles că consultația va avea loc între ei trei. Pacientul raportează că a fost întotdeauna instabil în ceea ce privește funcția sa erectilă. Este ușor deranjat, de exemplu, și mai des există o scădere a erecției în timpul actului sexual. Apoi, a căzut foarte repede într-un mecanism de autoîntărire a fricii de eșec și a comportamentului de evitare, din care a găsit ieșirea doar cu dificultate și cu ajutorul soției sale. De un an, aceste probleme s-au intensificat și au devenit cronice. În timpul contușului, rigiditatea membrului său a scăzut în mod regulat, dar putea totuși să ajungă la orgasm cu un anumit efort. Erecția care se dezvoltă aproape întotdeauna în timpul preludiului, deși nu este tare și proeminentă, este acum foarte repede "utilizată" de amândoi pentru a putea avea relații sexuale cel puțin o anumită perioadă.
Pacientul vorbește foarte elocvent și aparent fără inhibiții, dar ascunde în mod vizibil o nesiguranță și o neliniște. Soția pare destul de serioasă și taciturnă, dar apoi își descrie experiența cu emoție și angajament evidente. Plăcerea sexuală nu depinde doar de coitus, dar acesta are o semnificație importantă, mai ales emoțională, pentru ea. Îi place mai ales senzația de a fi umplută de penisul țeapăn al soțului ei și simte imediat când erecția lui slăbește. Deși nu dorește ca acest lucru să se întâmple, situația sexuală se încheie brusc pentru ea și trebuie să lupte împotriva dezamăgirii. Între timp, un fel de "programare negativă" se instalase deja pentru amândoi și cu greu era posibil să fie împreună fără tensiune. Ca și cum ar fi vrut să se "cheme la ordine", ea subliniază apoi cu emfază că toate acestea nu sunt atât de rele, că se pot găsi și alte căi, iar sexualitatea nu este cel mai important lucru într-o relație.
În timpul interviului, devine clar că ultimul an a fost caracterizat de un stres profesional și legat de boală considerabil pentru pacient. Acesta își începuse propria afacere și, la început, nu a avut comenzi, iar apoi a avut prea multe. Suferise de sinuzită recurentă, ceea ce ar fi făcut necesară o operație la nas în viitorul apropiat. Cel mai rău, însă, a fost o fistulă anală foarte dureroasă, care a fost greu de tratat și care l-a chinuit timp de șase luni.
În plus, cuplul trăiește în condiții foarte strâmte. El își are "biroul" în dormitor, iar cei trei copii de vârstă școlară sunt chiar alături. Prin urmare, potrivit soției, aceștia nu sunt aproape niciodată liniștiți; sexualitatea poate avea loc cel mult seara târziu, când ea este de obicei prea obosită. De altfel, și apetitul lui sexual scăzuse semnificativ, iar ea nu dorea să îl pună sub presiune cu inițiativa ei.
Ambii sunt de acord că problema sa are probabil o cauză organică de bază, poate o tulburare hormonală sau un flux venos crescut. Amândoi subliniază, de asemenea, că au devenit mult mai apropiați ca urmare a problemei sale, că au vorbit foarte mult unul cu celălalt și că acum pot vorbi fără dificultate și despre sexualitate. Opțiunile terapeutice prezentate în detaliu la sfârșitul conversației sunt primite destul de precaut sau disprețuitor de către ambii. Ei sunt de acord că nu vor să treacă prin "totul".
Semnificația funcțională a disfuncției erectile nu este întotdeauna atât de clară ca în cazul acestui cuplu. Disfuncția erectilă i-a apropiat pe amândoi; el a putut astfel să se asigure de afecțiunea și loialitatea ei într-o perioadă foarte dificilă și stresantă pentru el. Se pare că s-a stabilit un echilibru nou și foarte stabil, iar expresia simptomelor fizice aparent tipice procesării conflictului se reflectă și în explicația somatică a tulburării, asupra căreia ambii sunt de acord. Motivația pentru schimbare pare să fie foarte ambivalentă la cei foarte ambivalenți, în timp ce funcția stabilizatoare a tulburării pare să fie foarte pronunțată. Orice terapeut care nu ia în considerare această constelație funcțională va naufragia cel mai probabil aici și va eșua din cauza rezistenței cuplului. Cazuistica ilustrează faptul că relația este structurată de tulburare și viceversa. În numeroase cazuri, simptomul sexual este implicat în mod crucial în homeostazia emoțională a cuplului, contribuie la determinarea relațiilor de putere și reglează apropierea și distanța. LoPiccolo [22] atrage atenția asupra faptului că rezolvarea semnificației funcționale a disfuncției sexuale necesită din partea terapeutului nu numai o înțelegere adecvată, ci și mult tact. În niciun caz pacientul sau cuplul nu trebuie să aibă impresia că terapeutul crede că tulburarea este cumva provocată "intenționat" sau că există un interes activ ca tulburarea să nu dispară.
Efectele secundare ale tulburării și aspectele constructive ale adaptării la aceasta pot fi abordate doar cu prudență și punând accentul pe suferință în prim-plan. Similar cu "schimbarea prin înțelegere", același lucru este valabil și aici: Numai atunci când sensul funcțional al simptomului a fost văzut, cel puțin în caracteristicile sale de bază, tulburarea a fost descifrată, ca să spunem așa, pot fi aplicate cu promtitudine instrucțiuni comportamentale sau alte intervenții terapeutice.
Importanța centrală a dinamicii de cuplu în terapia sexuală pentru disfuncția erectilă nu mai trebuie subliniată astăzi, la mai mult de 25 de ani după Masters și Johnson. Deși, spre deosebire de Masters și Johnson, "cuplul ca pacient" nu mai este luat în considerare în fiecare caz, abordarea de bază a terapiei sexuale este una dinamică de cuplu, iar cadrul preferat și cel mai probabil pentru succes este terapia de cuplu. Aspectele legate de cuplu sunt implicate cauzal în multe disfuncții erectile; totuși, cel puțin prin efectele lor secundare, fiecare disfuncție erectilă influențează și dinamica de cuplu, și nu numai în domeniul sexual. Deoarece aspectele dinamicii cuplului sunt abordate în contribuția lui Langer (a se vedea capitolul 5.2), iar unele aspecte au fost deja menționate aici, ne putem mulțumi cu o scurtă prezentare.
Dacă pacientul cu disfuncție erectilă are un partener și acesta este dispus să participe la tratament, ar trebui efectuată terapia de cuplu. Excepții de la această regulă există doar în cazul unor pacienți cu disfuncție erectilă primară. Disfuncția erectilă primară psihogenă se bazează adesea pe anxietate adânc înrădăcinată, identitate de gen nesigură, experiențe biografice traumatice sau legate de devianța sexuală. Acești factori nu sunt conștienți de pacient sau sunt ascunși de partener. Pentru bărbații instabili psihologic, doar cu dificultate echilibrați psihologic, un tratament direct al disfuncției erectile, care din punct de vedere psihodinamic servește adesea drept protecție împotriva unor conflicte psihologice mai grave, în contextul unei terapii de cuplu ar fi o solicitare excesivă. În aceste cazuri, sfătuim mai întâi terapia individuală, dar avem întotdeauna în vedere suplimentarea și continuarea tratamentului prin intermediul unui cadru de terapie de cuplu.
Practica terapiei de cuplu pentru disfuncții sexuale a fost descrisă în detaliu în altă parte [2, 12, 14] și nu poate fi prezentată în detaliu aici. Prin urmare, ne vom concentra pe câteva puncte cheie care joacă în terapia sexuală din dinamica cuplului și interacțiunea cuplului. Practic, în orice intervenție terapeutică, impactul acesteia asupra dinamicii cuplului sau, după cum spun Althof [1] și Levine [19], "echilibrul sexual" al cuplului trebuie să fie luat în considerare și înregistrat. La fel cum tulburarea în sine structurează echilibrul de cuplu și este, la rândul său, modelată de acesta, orice schimbare terapeutică va afecta acest echilibru delicat și complex.
Părțile și interesele conștiente și inconștiente ale ambilor parteneri pot duce la consecințe surprinzătoare care sunt dificil de evaluat, dintre care cea mai evidentă este trecerea simptomelor de la un partener la celălalt. Acest "sindrom al cartofului fierbinte" [1] poate arăta atunci ca și cum partenerul, care până atunci era ofensiv, împingea și insista asupra erecțiilor impecabile, își pierde "brusc" dorința sexuală atunci când simptomele partenerului său se îmbunătățesc. Acest proces poate avea loc în cele mai diferite forme și este cu atât mai puternic, cu cât dinamica de cuplu este caracterizată de întrepătrundere sau complicitate inconștientă [31]. Dar chiar și în constelații mai puțin dramatice, este adevărat că orice schimbare a unui partener determină o schimbare a celuilalt partener.
Leiblum & Rosen [20] au extras din experiența lor în terapia de cuplu următoarele 4 domenii problematice ale dinamicii de cuplu pe care le-au văzut în mod regulat legate de dezvoltarea și menținerea disfuncției erectile:
Aceste domenii necesită o atenție și un tratament speciale în terapia de cuplu. Termenul de "scripturi sexuale" se întoarce la lucrările sociologilor Gagnon & Simon [4] și se referă la scripturile interioare care organizează și determină comportamentul și experiența noastră sexuală. Acest concept este, de asemenea, util în activitatea terapeutică, pentru care Leiblum u. Rosen [20] propun o distincție între scripturile comportamentale evidente și conștiente și scripturile cognitive mai ascunse, non-conștiente. Acestea din urmă includ atitudinile noastre sexuale, principiile directoare, idealurile și "modelul nostru fantezist" al sexualității. Aceste scripturi pot fi foarte similare într-un parteneriat, dar pot fi și foarte diferite, ceea ce are implicații clare, în special în terapia sexuală.
Scripturile sexuale dintr-o relație disfuncțională din punct de vedere sexual sunt adesea rigide, inflexibile, uniforme și oferă puține oportunități de satisfacție. Adesea, acest lucru poate fi observat în atitudinile față de stimularea sexuală și în gestionarea acesteia. Conceptul de scenarii sexuale interioare poate fi de obicei bine acceptat de cuplul pacient și oferă terapiei un cadru fructuos de căutare a aspectelor distructive, dar și benefice ale interacțiunii sexuale.
Întrebarea frecvent ridicată în literatura de specialitate sau în cadrul formării continue cu privire la momentul în care, în cazul unei tulburări sexuale, terapia de cuplu non-sexuală este mai potrivită, apare de fapt foarte rar în practică. În mulți ani de practică, autorul își amintește mai puțin de o mână de cazuri în care conflictele generale de cuplu au fost atât de clar în prim-plan, iar problema sexuală a fost practic doar o altă arenă (deși excelent potrivită) pentru acționarea acestor conflicte. În aceste cazuri, "intrarea" terapeutică prin intermediul tulburării sexuale a fost imposibilă din cauza interacțiunilor distructive și a pozițiilor complet polarizate ale partenerilor, iar psihoterapia de cuplu a fost prima recomandată.
În marea majoritate a cazurilor în care există o legătură strânsă între disfuncția sexuală și conflictul de cuplu, a cărui cauzalitate nu mai poate fi diferențiată, o abordare prin terapie sexuală este cu siguranță utilă. Experiența noastră este în acord cu cea a lui Vandereycken [30], conform căreia, la acești pacienți, o abordare sex terapeutică este chiar mai promițătoare decât o abordare terapeutică generală de cuplu. Dacă se urmează abordarea propusă aici, în care intervențiile de modificare a comportamentului sunt date pe baza unei înțelegeri a simptomului și a semnificației sale funcționale, tratamentul direcționat al tulburării sexuale nu va putea oricum să elimine conflictele de cuplu, dar le va influența adesea favorabil prin îmbunătățirea interacțiunii sexuale.
În conformitate cu orientările descrise mai sus, nu există schimbare psihoterapeutică fără înțelegere, dar, pe de altă parte, în special în cazul disfuncțiilor sexuale, cum ar fi disfuncția erectilă, aceasta singură nu este suficientă. Pentru a îmbunătăți în mod eficient problema, terapia sexuală are un repertoriu dovedit de componente experiențiale, de modificare a comportamentului, care formează al doilea pilon al său, ca să spunem așa. Aceste "exerciții", care constau în experiențe senzual-sexuale ghidate și structurate din punct de vedere terapeutic, nu mai sunt utilizate în prezent, de obicei, ca un pachet standard fix în ceea ce privește timpul și conținutul, ci sunt selectate individual în fiecare caz în ceea ce privește momentul utilizării lor și obiectivul lor terapeutic.
În timp ce în primele zile ale terapiei sexuale instrucțiunile comportamentale au fost văzute în principal ca un mijloc de reducere a fricii de eșec și de construire a abilităților sexuale, a fost recunoscut ulterior în cursul unei "teorii tehnice" extinse a terapiei sexuale că spectrul funcțional al exercițiilor este mult mai larg și poate oferi cadrul, ca să spunem așa, pentru o multitudine de intenții psihoterapeutice diferite [21,29]. În contextul tratamentului disfuncției erectile, Althof [1] identifică următoarele obiective și efecte ale exercițiilor:
În practica noastră, ghidarea comportamentală este utilizată în principal pentru a atinge 2 obiective principale ale terapiei:
În cursul experienței pacientului cu exercițiile, lipsa de abilități sexuale, ideile distorsionate, scenariile comportamentale rigide, interacțiunile de cuplu nefavorabile, așteptările negative, monologurile interioare și alte lucruri pot fi dezvăluite, corectate și modificate. În terapia disfuncției erectile, sunt utilizate în principal exercițiile de focalizare senzorială ("sensate focus") și retragerea deliberată a erecției. Exercițiile de focalizare senzorială ar trebui să elibereze de teama de eșec și de presiunea de a performa, să întrerupă cercurile de interacțiune distructive înrădăcinate și să permită un nou acces la experiența fizică-senzuală și (în a doua etapă) la excitarea sexuală. Renunțarea la erecție ar trebui să permită pacientului să experimenteze în mod conștient că erecțiile nu sunt "nimic mai mult" decât manifestarea genital-fiziologică a excitației sexuale care apare atunci când sunt îndeplinite condițiile generale și stimularea sexuală este suficientă – cu condiția, desigur, ca niciun factor organic semnificativ să nu facă acest lucru imposibil.
Experiența că erecțiile pot apărea în aceste condiții, pot dispărea atunci când stimularea este oprită și pot reveni atunci când stimularea este reluată este adesea foarte importantă pentru ambii parteneri, deoarece în urma disfuncției erectile se instalează adesea un model distructiv de comportament, în care, cu crampe considerabile și inspirat mai mult de voință decât de dorință, orice erecție care încă apare este imediat "exploatată". Aici exercițiile pot duce la o nouă încredere în funcția sexuală și mai ales în controlul activ de către bărbat și partenera sa.
O altă experiență importantă care poate fi clarificată pacienților prin intermediul exercițiilor este nevoia de a fi "egoist", adică de a se orienta nu numai către satisfacția partenerului, ci și, și uneori chiar în mod predominant, către propria excitare și plăcere. Nu este vorba nicidecum de o întoarcere la vechiul "machism", care nu avea în vedere decât propria satisfacție, ci de corectarea unui comportament pe care îl întâlnim la un număr mare de pacienți și care este posibil să fie asociat cu dezvoltarea tulburării, dar care, de cele mai multe ori, a ajuns la expresia sa deplină în urma acesteia. Din cauza propriilor probleme sexuale, bărbatul devine din ce în ce mai defensiv și compensează acest lucru concentrându-se din ce în ce mai mult pe satisfacția partenerei sale, care însă, de obicei, nu se poate bucura de acest lucru decât într-o măsură limitată, deoarece simte că acesta este un comportament reactiv.
Zilbergeld [32] subliniază cu emfază importanța îndeplinirii condițiilor cadrului sexual individual pentru fiecare bărbat și subliniază faptul că mulți bărbați au dificultăți în a-și introduce și îndeplini dorințele în relațiile personale. În cursul disfuncției erectile, condițiile generale sunt din ce în ce mai puțin îndeplinite, la care accentul subliniat pe satisfacția partenerului joacă un rol deloc neglijabil. În terapie, trebuie explorate condițiile-cadru necesare și trebuie încercat modul în care acestea pot fi realizate concret în situația sexuală. În acest proces, pacientul este îndrumat să acorde atenție senzațiilor sale și să înregistreze când, de exemplu, apar temeri, gânduri negative sau distrageri. A fi "egoist" în acest sens înseamnă, de asemenea, asumarea responsabilității pentru propria excitație și optimizarea acesteia cu ajutorul partenerului.
După o primă fază euforică la începuturile sale, terapia sexuală a devenit mult mai modestă începând cu anii 1980, în special în ceea ce privește eficacitatea și aplicabilitatea universală a exercițiilor. Tulburările sexuale par să fi devenit, în general, mai complexe, iar în cazul problemelor foarte frecvente de apetență, exercițiile nu pot fi adesea utilizate deloc.
Cu toate acestea, există, de asemenea, unele puncte de luat în considerare în cazul disfuncției erectile, pe care LoPiccolo [22] le evidențiază în special. Experiența sa cu pacienții săi cu disfuncție erectilă, în special cu exercițiile de senzualitate, este că pot apărea reacții paradoxale în sensul unei "anxietăți de meta-eșec" atunci când pacienții intră în autoobservare și presiune a așteptărilor într-o situație erotică, senzuală și relaxată, în care ar trebui să apară "de fapt" o erecție. Intenția reală a acestor exerciții este astfel transformată în opusul ei, ceea ce poate avea un efect demoralizant și efecte foarte nefavorabile pe termen lung.
Un al doilea motiv care poate face problematică aplicarea exercițiilor în disfuncțiile erectile este combinația de factori cauzali psihologici și somatici, care este atât de frecventă în practică (și în terapia sexuală). În cazul acestor bărbați adesea mai în vârstă, nu este suficient să se reducă anxietatea și să se creeze o situație relaxată cu ajutorul exercițiilor, deoarece eliminarea factorilor inhibitori nu va duce singură la o erecție. Mai degrabă, acești bărbați trebuie învățați că au nevoie de stimulare genitală specifică, directă și cum să o obțină. Acest lucru necesită adesea schimbări considerabile de atitudine, deoarece acest lucru nu este prevăzut în propriul lor model de comportament sexual (și în cel al partenerilor lor), în special la bărbații care au fost obișnuiți toată viața cu o funcționare "cvasi-automată". Un pas terapeutic important este dezvoltarea și extinderea tehnicilor de stimulare reciprocă care pot aduce excitare și satisfacție chiar și fără un penis țeapăn. În experiența noastră, acceptarea unor astfel de tehnici, mai degrabă ca supliment decât ca substitut sau soluție de avarie, este un predictor semnificativ al succesului terapeutic.
Având în vedere limitările și problemele descrise ale instrucțiunilor și exercițiilor comportamentale, diverși autori pledează pentru o mai mare considerare a aspectelor și tehnicilor cognitive în terapia sexuală [27, 32]. Rosen et al. enumeră o serie de "erori cognitive" pe care le-au găsit adesea la pacienții cu disfuncție erectilă [27], dar care, credem noi, nu adaugă nimic nou și sunt cunoscute de mult timp în practica terapiei sexuale. Am subliniat faptul că orice terapie constă în captarea lumii interioare, a experienței interioare a pacientului, inclusiv a "scenariilor" sale. Aceasta include, desigur, cognițiile, dar acestea sunt atât de strâns legate de emoții și afecte încât nu pare să aibă prea mult sens să le privim izolat. Similar cu Althof [1], considerăm că factorii emoționali și relaționali sunt mai semnificativi din punct de vedere etiopatogenic și terapeutic în caz de îndoială.
Mai utilă ne pare o altă referință a lui Rosen et al. [27], care subliniază importanța "antrenamentului de evitare a recăderilor" în contextul terapiei sexuale. În sensul unei abordări de auto-management [11], pacientul ar trebui să fie învățat mecanismele cu ajutorul cărora el însuși poate reuși să se împiedice să recidiveze în comportamente și temeri distructive. În viitor, ar trebui să se facă experiențe sistematice suplimentare cu această abordare interesantă.
Combinarea abordării sexoterapice cu opțiunile terapiei somatice corespunde caracterului psihosomatic al disfuncțiilor erectile, ar trebui să facă necesare intervenții somatice mai puțin invazive în multe cazuri, ar putea scurta terapia sexuală și ar îmbunătăți prognosticul tuturor abordărilor terapeutice – și totuși este foarte puțin utilizată în practică. Timp de destul de mulți ani, am subliniat posibilitățile și necesitatea unei abordări combinate, am testat abordări adecvate în practică și am raportat rezultatele și experiențele noastre [8, 15, 16, 18]. Motivele pentru care abordările combinate au o existență obscură, chiar și la nivel internațional [28], sunt multiple și aparent dificil de schimbat. Deoarece o prezentare mai detaliată ar depăși domeniul de aplicare prezentat aici, cititorul interesat de posibilitățile și problemele unei abordări integrative este invitat să consulte publicațiile indicate.
În acest moment, am dori să ne limităm la câteva aspecte care au o importanță practică din perspectiva terapiei sexuale. În ciuda tuturor criticilor privind aplicarea pripită și neconsiderată a metodelor somatice, care sunt invazive în majoritate, am pledat întotdeauna pentru examinarea posibilităților acestor opțiuni de tratament în ceea ce privește o terapie integrativă [6-8]. În cadrul consultației noastre comune urologice-psihologice, sarcina constă de obicei în prezentarea unor puncte de vedere psihologice sau legate de cuplu pacienților, dintre care majoritatea sunt convinși de o cauză fizică a problemei lor, și convingerea acestora de șansele consilierii sexuale sau ale terapiei sexuale. Acest lucru reușește doar sau mult mai bine dacă consilierul sexual sau terapeutul sexual este bine informat cu privire la avantajele și dezavantajele opțiunilor de tratament medical, le discută cu pacientul și își semnalează disponibilitatea de a încerca anumite metode – dacă rezultatele examinării sugerează că are sens și pacientul dorește acest lucru.
Dacă terapeutul îi poate transmite pacientului că nu este vorba de a-i "ascunde" anumite opțiuni somatice, cum ar fi autoinjecțiile, ci că ar dori să exploreze împreună posibilitățile și limitele acestora, în special în ceea ce privește relația de cuplu, atunci stabilirea unei alianțe de lucru durabile este adesea încununată de succes, ceea ce face posibilă și abordarea problemelor psihologice și de parteneriat. Astfel, terapeutul sexual poate "ajunge" cu o abordare integrativă la pacienți la care nu ar ajunge cu o abordare pur psihoterapeutică, care, de altfel, nu trebuie confundată în niciun caz cu o negare a identității psihoterapeutice și a obiectivelor principale ale terapiei sexuale. Mulți pacienți, cu unii dintre care am lucrat intens și pe termen lung din punct de vedere psihoterapeutic, au venit la noi cvasi pe "calea somatică" și nu au putut fi cuceriți pentru aspectele psihologice decât după ce au fost examinați somatic temeinic, toate opțiunile medicale au fost discutate în detaliu și poate chiar au încercat o dată injecțiile cu țesut erectil.
Am arătat că noi considerăm un principiu legitim și evident al terapiei faptul că terapeutul trebuie mai întâi să se alieze cu obiectivele pacientului și să accepte cadrul său de referință inițial pentru a stabili o relație durabilă [8]. Numai în acest fel, receptivitatea pacientului se deschide adesea intervențiilor terapeutice care pot modifica apoi obiectivele și ideile inițiale. Nici terapia sexuală, nici terapiile somatice nu ar trebui să preseze pacientul în patul procustian al modelelor și abordărilor lor explicative, ci ar trebui să depună eforturi pentru îmbunătățirea problemei într-o "întreprindere comună", într-un curs comun și deschis, așa cum încearcă să facă și Lue [23] cu "abordarea sa orientată spre obiectivele pacientului".
Vom încheia cu o scurtă privire asupra datelor existente privind eficiența terapiei sexuale și criteriile de prognostic. Contrar opiniei exprimate uneori în literatura de specialitate [de exemplu, 26] potrivit căreia nu există studii de control fiabile privind terapia sexuală, dispunem de mai multe studii în care au fost analizate eficiența și criteriile de prognostic ale acestei abordări.
În munca de pionierat a lui Masters și Johnson, ratele de succes au fost de 69% pentru disfuncția erectilă secundară și 59% pentru cea primară [24]. Rezultatele marelui studiu de la Hamburg privind terapia sexuală, efectuat în a doua jumătate a anilor 1970, au fost, de asemenea, foarte bune pentru disfuncția erectilă, cu 79% îmbunătățiri semnificative și relativ stabile după încheierea terapiei [2]. Într-un studiu realizat de Hawton u. Catalan [9], rata de succes a fost de 68% și a fost, de asemenea, destul de stabilă din punct de vedere catamnestic, iar într-un alt studiu realizat de Hawton et al. [10] pe 36 de cupluri, rata de îmbunătățire a fost foarte similară, de 69%, și a fost încă de 56% la 3 luni după încheierea terapiei, deși nu toate cuplurile au putut fi urmărite.
În special, britanicul Hawton a furnizat rezultate importante cu privire la eficiența și criteriile de prognostic ale terapiei sexuale prin studiile sale sofisticate din punct de vedere metodologic. Din evaluările sale statistice, au rezultat următorii factori de prognostic pentru succesul terapeutic:
Prin urmare, șansele de succes ale abordării clasice a terapiei sexuale sunt mai favorabile în cazul unui statut socioeconomic mai ridicat, al unei relații de bază bune și durabile cu partenerul, dacă femeia are un interes sexual auto-motivat și este posibil ca ambii parteneri să se implice în procesul terapeutic într-un stadiu incipient (după 4-5 ședințe).
Aceste criterii corespund destul de bine cu experiența noastră și, de altfel, nu sunt diferite de factorii pe care i-am calculat în aplicarea metodelor de terapie somatică [7]. Trebuie remarcat faptul că, de asemenea, în conformitate cu revizuirea efectuată de Mohr și Beutler [25], aproximativ două treimi dintre bărbații cu disfuncții erectile tratați cu terapie sexuală prezintă îmbunătățiri semnificative ale simptomelor la sfârșitul terapiei, care sunt catamnestic destul de stabile cel puțin într-o perioadă medie (până la un an). Este totuși demn de remarcat faptul că terapia sexuală pare să îmbunătățească satisfacția sexuală pe termen lung, chiar și atunci când funcționarea sexuală se deteriorează din nou ușor. Acest lucru poate indica faptul că terapia sexuală reușește să schimbe permanent modelele și scenariile de comportament sexual și, astfel, poate să evite recidiva în mai multe cazuri.
Evaluarea amplă a psihoterapiei de către Grawe et al. [5] atestă, de asemenea, o eficacitate destul de bună, dar diferențiată în mod semnificativ a terapiei sexuale. Aceasta corespunde criteriilor de prognostic descrise și arată că terapia sexuală are efecte excelente la o parte dintre pacienți, dar doar efecte nesatisfăcătoare la o altă parte.
Pentru practica terapiei sexuale, rezultă că în viitor va fi vorba de dezvoltarea unor strategii flexibile și imparțiale pentru pacienții care au fost greu de atins până acum, pe baza abordării dovedite și eficiente. În special pentru acești pacienți în vârstă, la care cauzele perturbărilor somatice co-determină disfuncția erectilă și complică abordarea terapiei sexuale, testarea în continuare a abordărilor integrative ar trebui să fie foarte satisfăcătoare.
Cu toate acestea, un ghid de terapie obișnuită ar depăși în mod clar cadrul dat și, având în vedere diversitatea și individualitatea pacienților și a tulburărilor lor, ar fi cu greu posibil de compilat. Prin urmare, scopul poate fi doar acela de a evidenția și ilustra unele puncte pe care le considerăm deosebit de semnificative sau chiar problematice. În acest sens, ne bazăm în principal pe experiența noastră de mulți ani. Cu toate acestea, datorăm, de asemenea, multe sugestii contribuțiilor excelente ale lui Althof [1], LoPiccolo [22] și Rosen et al. [27]. Pentru cititorul care dorește informații mai cuprinzătoare și mai sistematice, am dori să facem referire la cărțile lui Kaplan [14] și Arentewicz și Schmidt [2] privind terapia sexuală în general și ale lui Langer și Hartmann [18] privind abordarea disfuncției erectile în special.
Deci, există multe de spus pentru a nu cădea în acționismul rapid în terapia sexuală pentru disfuncția erectilă, care poate ușura pacientul și terapeutul pe termen scurt, deoarece ceva pare să se "întâmple", dar este aproape întotdeauna contraproductiv pe termen lung.
|
|
|
