Terapia androgenică modernă a fost inițiată în secolul trecut de fiziologul și neurologul francez Charles Edouard Brown-Sequard (1817-1894). După ce a observat semne clare de îmbătrânire la vârsta de 72 de ani, acesta a efectuat pentru prima dată o injecție subcutanată de extract testicular animal în cadrul unui autoexperiment în 1889. Deși a ocolit astfel problema absorbției insuficiente a hormonului și a efectului de prim-pas cu aplicarea orală, cantitatea de testosteron pe care și-a administrat-o a fost totuși mult sub doza terapeutică necesară, astfel încât îmbunătățirea funcțiilor sale corporale descrisă de el poate fi atribuită doar unui efect placebo [5]. Fiziologul vienez Eugen Steinach (1861-1944) s-a ocupat, de asemenea, de funcția hormonală a gonadelor încă din 1894 și, printre altele, a efectuat numeroase transplanturi testiculare în experimente pe animale. Cu toate acestea, el a devenit celebru în întreaga lume pentru teoria sa privind "controlul autoplastic al vârstei". El a presupus că, prin tăierea chirurgicală a canalelor spermatice după secarea secreției gonadelor, ar avea loc o producție crescută de hormoni incretorici. Teoriile sale i-au câștigat o mare popularitate și au declanșat un veritabil val de vasectomii în anii 1920 [18]. În acea perioadă, Serge Voronoff (1866-1951), un medic rus stabilit la Paris, a efectuat transplanturi de țesut din testicule de maimuță în gonade umane. După numai 5 ani, el efectuase această procedură pe 300 de pacienți din motive de întinerire [20]. Odată cu introducerea sintezei artificiale a testosteronului în 1935, aceste tratamente chirurgicale discutabile pentru întinerirea organismului și creșterea vita sexualis au devenit în cele din urmă caduce.
Mai mult de 95% din producția și eliberarea de androgeni are loc în celulele Leydig ale parenchimului testicular sub formă de testosteron și este controlată de hormonul luteinizant pulsatil (LH) eliberat în glanda pituitară. Acest ritm circadian atinge apogeul în orele dimineții, motiv pentru care determinarea androgenilor în ser trebuie efectuată întotdeauna la această oră. În fluxul sangvin, doar 2% din testosteron este prezent sub formă liberă; 44% este legat de globulina care leagă hormonii sexuali (SHBG) și 54% de albumină [4]. Factorul decisiv pentru efectul periferic la receptorul organului de succes este în principal transformarea testosteronului în forma sa activă, dihidrotestosteronul (DHT).
Spectrul de acțiune al androgenilor prezintă o gamă largă de factori psihologici (bunăstare, performanță și dispoziție) și efecte somatice (de exemplu, asupra musculaturii corporale, distribuției grăsimilor, densității osoase sau părului corporal). În ceea ce privește funcțiile sexuale, sunt influențate libidoul, funcția erectilă, spermiogeneza și funcția glandelor sexuale accesorii, a prostatei și a veziculelor seminale. Pentru dezvoltarea corectă a organelor sexuale masculine și a funcției acestora, prezența androgenilor este obligatorie încă din perioada intrauterină și până la sfârșitul pubertății. O deficiență sau un defect hormonal în această fază duce la malformații sau la pierderea ireversibilă a funcției în această zonă. Pentru bărbatul matur sexual, androgenii sunt apoi necesari pentru a menține aceste funcții. Funcția erectilă este afectată de efecte centrale și periferice. În hipotalamus și în sistemul limbic, s-a demonstrat că testosteronul are un efect activator asupra sistemului dopaminergic stimulator sexual și un efect inhibitor asupra sistemului serotoninergic inhibitor [8]. Aceste mecanisme sunt deosebit de importante pentru un libido neîntrerupt. Periferic, există locuri de acțiune la nivelul neuronilor parasimpatici postganglionari proerectili [9] și la nivelul receptorilor androgeni din corpul cavernos al penisului [16, 19]. Semnificația exactă a acestor diferite locuri de acțiune nu a fost încă elucidată în mod clar și, în parte, a fost demonstrată numai în modele animale. Cu toate acestea, o importanță deosebită pentru erecție pare a fi modularea dependentă de testosteron a propagării excitației prin intermediul sistemului nervos autonom și al sistemelor de neurotransmițători implicate în acesta [1, 9, 12]. Pentru receptorii androgeni din țesutul erectil în sine, este clar că aceștia sunt prezenți într-o densitate mai mare înainte de pubertate și, prin urmare, este probabil să fie esențiali pentru dezvoltarea țesutului regulat. Cu toate acestea, la vârsta maturității sexuale, această densitate a receptorilor este semnificativ redusă [16], ceea ce face ca importanța lor să fie neclară. Cu toate acestea, studiile la șobolani au demonstrat că privarea de androgeni duce la moartea celulară programată (apoptoză) a țesutului erectil [17]. Dacă aceste rezultate experimentale sunt transferabile la om, ceea ce se poate presupune, etiologiile miopatice neurogene și cavernoase ar putea fi detectate la pacienții cu un deficit manifest de testosteron în diagnostice speciale. Experiența clinică arată castrarea chirurgicală sau chimică nu conduce obligatoriu la pierderea totală a funcției erectile [1, 6]. În plus, substituția androgenică în hipogonadism duce la o creștere a libidoului și la o frecvență mai mare a erecțiilor nocturne, dar apariția erecțiilor induse vizual nu este crescută [1, 6, 14]. Aceste fapte subliniază faptul că nu toate mecanismele importante pentru erectivitate sunt supuse dependenței hormonale.
Aspectul clinic al deficitului de androgeni sau al hipogonadismului depinde puternic de amploarea deficitului hormonal și de momentul apariției. Tulburările severe sau congenitale pot fi deja determinate anamnestic, sunt însoțite de modificări somatice tipice și nu devin vizibile clinic în primul rând prin disfuncția erectilă. În aceste cazuri, ar trebui inițiate diagnostice speciale și, dacă este posibil, un tratament cauzal, care nu va fi discutat în detaliu aici.
Pe lângă întocmirea istoricului medical și efectuarea unui examen fizic, se pune din nou și din nou întrebarea ce parametri endocrini de laborator sunt necesari în clarificarea de rutină a disfuncției erectile [13]. În acest sens, doar determinarea testosteronului total în orele dimineții poate fi recomandată ca primă examinare de screening, având în vedere raportul cost-eficacitate [4]. Unii autori văd un avantaj în determinarea testosteronului liber, deoarece numai acesta este biologic activ, iar în cazul tulburărilor de legare la proteine (SHBG, albumină), testosteronul total singur nu este semnificativ [4, 11]. Numai în cazul în care determinarea repetată a testosteronului indică valori reduse sau dacă pacientul a indicat deja un libido redus în istoricul său medical, trebuie efectuat un diagnostic endocrinologic complet cu LH, FSH și prolactină. Numai atunci se poate face distincția între hipogonadismul hipergonadotrop, adică un defect de producere a androgenilor în testiculul organului terminal (de exemplu, după orhită, radioterapie sau tulburare congenitală), sau hipogonadismul hipogonadotrop și, prin urmare, o tulburare supraordonată. Se recunoaște apoi și hiperprolactinemia, declanșată de un proces hipofizar sau, mult mai frecvent, indusă de medicamente sau stres. În cazul unei tulburări a prolactinei, pacienții raportează adesea și o tulburare a libidoului.
Cu toate acestea, pot apărea tulburări secundare ale metabolismului androgenic și, prin urmare, și o restricție a funcției sexuale, în special în cazul bolilor tiroidiene (atât hiper-, cât și hipotiroidism) și al situațiilor generale de stres. În aceste cazuri, tratamentul agentului nociv declanșator este o prioritate, iar substituția androgenică singură nu are succes.
Controversată este substituția cu androgeni pentru tratamentul disfuncției erectile la bărbații în vârstă cu depleție de testosteron moderată până la limită, posibil în combinație cu alte simptome andropausale [10]. Aceasta poate fi clasificată în complexul menopauzei masculine, denumită recent și PADAM ("Partial androgen deficiency of an aging male"). Nu a fost încă clarificat cauza se află în glanda pituitară, în gonade sau, de exemplu, într-o sensibilitate hormonală modificată a organelor de succes. Beneficiul terapeutic al tratamentului cu testosteron nu a fost încă dovedit în studii mai ample; în orice caz, trebuie luate în considerare posibilele efecte asupra sistemului cardiovascular și asupra prostatei, în special la acești pacienți. Deoarece producția proprie de androgeni a organismului este de obicei încă prezentă, nu este necesară înlocuirea cu doze mari, astfel încât aplicarea orală sau transdermică este considerată adecvată.
De cele mai multe ori, tratamentul este efectuat la bărbații în vârstă cu simptome de andropauză și niveluri ușor scăzute de testosteron. În special în această grupă de vârstă, trebuie luat în considerare efectul androgenilor asupra sistemului cardiovascular, precum și asupra prostatei.
Prin modificările metabolismului lipidic din sânge, inducerea rezistenței la insulină și proprietățile vasoconstrictoare, androgenii pot crește rata evenimentelor adverse cardiovasculare [10]. Insuficiența cardiacă manifestă sau alți factori de risc cardiac relevanți sunt, prin urmare, considerate contraindicații absolute sau relative.
Prezența androgenilor este obligatorie pentru dezvoltarea corectă a prostatei. Administrarea de hormoni în hipogonadism mărește o glandă subdezvoltată la volumul său normal și, astfel, crește și valoarea PSA în intervalul normal [3]. Dezvoltarea frecventă a hiperplaziei benigne de prostată nu a fost observată nici în cazul substituției pe termen lung. Chiar și la pacienții fără hipogonadism, a existat doar o creștere minimă a volumului prostatei, sau a valorii PSA [10].
Cu toate acestea, problema carcinomului de prostată este foarte importantă. Dacă un astfel de cancer este prezent într-un stadiu clinic, nu se poate exclude în prezent că administrarea externă de testosteron poate stimula creșterea și, prin urmare, metastazele. Ca urmare, carcinomul de prostată trebuie exclus prin examinare rectală și PSA înainte și în timpul oricărui tratament cu androgeni. Faptul că un carcinom primar latent se poate transforma într-un stadiu clinic prin administrarea pe termen lung de androgeni nu a fost dovedit până în prezent [10]. Inducerea unei transformări maligne într-o glandă benignă pare a fi extrem de puțin probabilă.
La pacienții hipogonadali, s-a demonstrat că substituția cu testosteron duce la o creștere semnificativă a densității osoase și reduce astfel riscul de fracturi [7]. Măsura în care acest efect joacă un rol și în restul populației de pacienți nu a fost încă clar demonstrată [10].
S-a demonstrat că derivații orali de testosteron metiltestosteron și fluoximesteron provoacă hepatotoxicitate, motiv pentru care aceste substanțe metilate nu se mai află pe piața germană. Androgenii aflați în prezent pe piață, în special undecanoatul de testosteron și mesterolonul administrați pe cale orală, nu au demonstrat încă niciun potențial de dăunare hepatică.
|
|
|
