S postopnim razvojem žilne kirurgije in anesteziološko intenzivnimi medicinskimi možnostmi se izvaja vse več rekonstrukcijskih posegov na področju trebušne aorte. Predoperativno erektilno disfunkcijo v okviru splošne angioskleroze je mogoče kirurško popraviti le v zelo omejenem obsegu. Izolirane okluzije na oskrbovalnem območju notranje iliakalijske arterije je mogoče po možnosti kirurško popraviti istočasno. Po drugi strani je pooperativna erektilna disfunkcija po protetičnem nadomestku aorte veliko redkejša kot ejakulacijska disfunkcija. Slednja je lahko predvsem posledica poškodbe simpatičnega zgornjega hipogastričnega pleteža zaradi operacije, kot je znano tudi po radikalni retroperitonealni limfadenektomiji za zdravljenje neseminomatoznih tumorjev testisov. Pri mladih moških ta operacija redko povzroči motnje erekcije, vendar je treba v do 90 % primerov pričakovati motnje ejakulacije. Pri starejših moških z zaključenim načrtovanjem družine neškodljiva pooperativna retrogradna ejakulacija ne bi smela biti pomembna, vendar pooperativna erektilna disfunkcija poslabša kakovost življenja. Ni jasno, zakaj se erektilna disfunkcija v tej skupini starejših bolnikov pojavlja pogosteje (približno 17 %) kot pri mlajših bolnikih. Predvideva se, da poškodba simpatičnega živčevja povzroči povečano perfuzijo okončin in s tem pojav žilne kraje oskrbe notranjih spolovil, kar ima dodaten neugoden učinek, zlasti v primeru zmanjšane perfuzije. Visoka ledvena simpatektomija z obojestranskim izrezom mejnih ganglijev TH12, L1 in L2 naj bi prav tako povzročila pojav erektilne disfunkcije [20]. Podoben mehanizem je lahko odgovoren za erektilno disfunkcijo pri ledvenih prijemih hrbtenice (spondilodeza spredaj). A. V. Hochstetter [17] je za preprečevanje teh nevrogenih motenj priporočil retromesenterični pristop v aortoiliakalnem področju, s katerim je v primerjalnih kolektivih različnih velikosti uspel zmanjšati pooperativne motnje ejakulacije z 81 % na 20 %, pooperativno erektilno disfunkcijo pa le s 17 % na 12 %. Skratka, pred aortoiliakalnimi žilnimi posegi je treba bolnike poučiti o možnem pojavu ejakulacijskih motenj in o erektilni disfunkciji, ki je veliko manj pogosta.
Pooperativno erektilno disfunkcijo je treba pričakovati po radikalnem kirurškem posegu zaradi raka danke in je veliko pogostejša po abdominoperinealni amputaciji danke kot po kontinenco ohranjajoči sprednji resekciji danke. Poškodba naj bi bila povezana z živci zaradi poškodbe parasimpatičnih vej iz S2-S4, ki potekajo v žilno-živčnem snopu v stranskih delih prostate, možna pa je tudi žilno-arterijska vpletenost pudendalnih arterij. Pri obsežnejših poškodbah parasimpatičnih struktur se lahko po operaciji pojavi tudi nevrogena motnja praznjenja mehurja. Stelzner [22] je razvil posebne kirurške tehnike za zaščito erekcije, vendar jih glede na lokacijo in razširjenost tumorja ni mogoče vedno uspešno uporabiti. Medtem ko je pri malignih boleznih mogoče pričakovati približno 25 % erektilne disfunkcije, je pri kolorektalni kirurgiji benignih bolezni (proktokolektomija pri ulceroznem kolitisu, Crohnovi bolezni) ta delež le približno 2-4 %. Pri kirurgiji tumorjev je pooperativna erektilna disfunkcija jasno odvisna od starosti. Pri bolnikih, ki so bili v času operacije starejši od 70 let, so poročali o 100-odstotni stopnji impotence. Spontana povrnitev erektilne funkcije je še vedno mogoča do približno enega leta po operaciji. Na splošno so poročali, da se erektilna disfunkcija po abdominoperinealni operaciji odziva na vazoaktivne snovi (4 bolniki v naši skupini bolnikov).
V prejšnjih letih je bilo po radikalni odstranitvi prostate zaradi karcinoma prostate z 10 kalcinomi pričakovano, da bo motnja erekcije 60 % (85 %). Po cistoprostatovezikulektomiji zaradi karcinoma sečnega mehurja je bila stopnja pooperativne erektilne disfunkcije kar 100-odstotna. Walsh [25] je predstavil novo kirurško tehniko, ki omogoča prepoznavanje in varčevanje snopa žil in živcev, ki poteka v lateralnih delih prostatične fascije. Pri nepokrovnem infiltrativnem karcinomu prostate se je stopnja pooperativne erektilne disfunkcije zmanjšala na samo 15 %. Po radikalni cistoprostatovezikulektomiji se je stopnja pooperativne erektilne disfunkcije zmanjšala na 67 %. Čeprav lahko na podlagi mehanizma poškodbe sumimo na kombinacijo arterijskih in nevrogenih dejavnikov, diagnostičnega testiranja ne smemo opustiti. Poročali so o pozitivnih rezultatih arterijske revaskularizacije, kadar je dokazana arterijska cirkulacijska disfunkcija. Na splošno se po radikalni prostatektomiji pojavi odziv na vazoaktivna sredstva (10 bolnikov v naši skupini bolnikov). Po radikalni cistoprostatovezikulektomiji so opazili odzivnike na SKAT in neodzivnike na SKAT. Zdi se, da je spontana povrnitev erektilne funkcije mogoča tudi po zelo dolgem času, kar ponazarja naslednja kazuistika:
Pri 62-letnem bolniku junija 1988 opravijo radikalno prostatektomijo zaradi lokalno omejenega karcinoma prostate. Zdravljenje SKAT se začne 8 mesecev po operaciji z 1 ml mešanice papaverina in fentolamina (15 mg papaverina/0,5 mg fentolamina), ker ni več pričakovati spontane obnovitve erektilne funkcije. Bolnika redno spremljajo. Po enem letu ne prihaja več v androloško posvetovalnico. Januarja 1991 je bolnik, ki je bil dodatno oskrbovan drugje, po naključju opažen pri pregledu tumorja. Kontrolni pregled ne pokaže nobenega dokaza o napredovanju osnovne bolezni. Na vprašanje o prejšnjem zdravljenju s SKAT bolnik navede popolno vrnitev erektilne funkcije po enem letu zdravljenja s SKAT.
Literaturni podatki o pojavnosti erektilne disfunkcije po transuretralni resekciji prostate zaradi adenoma prostate so protislovni (preglednica 4.1). Opozoriti je treba tudi, da ima lahko nezanemarljiv delež na splošno starejše populacije bolnikov moteno erektilno funkcijo že pred operacijo. Jameson [7] je poročal o 4-odstotni pojavnosti motenj erekcije pri 1600 bolnikih. Gold [6] je poročal o stopnji impotence od 10 do 66 %, odvisno od starosti. V skupini 50- do 60-letnikov je bila stopnja pooperativne erektilne disfunkcije 10-odstotna, vendar je 10 % bolnikov poročalo tudi o izboljšanju erekcije po operaciji. V skupini 70- do 80-letnikov je bila stopnja pooperativne erektilne disfunkcije 66-odstotna, kar kaže na jasno starostno odvisnost pojavnosti erektilne disfunkcije po resekciji prostate.
Preglednica 4.1. Pojavnost erektilne disfunkcije po TURP (pregled literature).
Kirurška tehnika (suprapubična adenomektomija ali transuretralna resekcija prostate) ni vplivala na stopnjo manifestacije. Libman [13] je kritiziral metodološke pomanjkljivosti vseh do zdaj opravljenih študij o pojavnosti erektilne disfunkcije po resekciji prostate. V vseh študijah ni bilo predoperativnega in pooperativnega določanja objektivnih parametrov. Kljub temu je mogoče domnevati, da ima lahko prekomerna elektrokoagulacija v položaju 5 in 7 ur negativen učinek na kavernozne živce s sekundarno erektilno disfunkcijo pri delu bolnikov [7]. V naši populaciji bolnikov se 8 od 10 bolnikov, ki so prišli zaradi erektilne disfunkcije po transuretralni resekciji prostate, ni odzivalo na vazoaktivna sredstva ali pa se je odzivalo nezadostno (slika 4.7). Še en primer objektivnega negativnega vpliva resekcije prostate na erekcijo podaja naslednja kazuistika:
75-letni, biološko precej mlajši bolnik je zaradi motnje erekcije 6 mesecev prejemal terapijo SKAT z mešanico papaverina in fentolamina (30 mg papaverina / 1 mg fentolamina). Z uporabljenim odmerkom lahko izzove popolnoma togo erekcijo, ki traja 1 uro. Zaradi vse večjih težav pri mikciji je treba opraviti transuretralno resekcijo prostate. Bolnik pride na androloško posvetovanje 3 mesece po operaciji in trdi, da injekcije ne delujejo več. Med samoprijavo si vbrizga do 4 ml mešanice papaverina in fentolamina (60 mg papaverina / 2 mg fentolamina), vendar neuspešno. Nato se vbrizga do 40 mg prostaglandina, vendar tudi ta ni uspešen. Končno je mogoče z mešanico papaverina, fentolamina in prostaglandina E1 ponovno izzvati erekcijo, ki zadostuje za skupno življenje. Bolnik nato nadaljuje zdravljenje s to mešanico.
Slika 4.7. 65-letni bolnik z erektilno disfunkcijo po transuretralni resekciji prostate (masa resekata 26 g); SKAT-neodzivnik; kavernozografski iztok kontrastnega sredstva prek periprostatičnega pleteža.
Pojav erektilne disfunkcije po obsevanju medenice je možen zaplet, o katerem je treba poročati, zlasti v primeru obsevanja zaradi karcinoma prostate. Podatki o pogostosti se gibljejo med 22 in 84 % [20]. Pri intersticijskem obsevanju naj bi bila pogostost pooperativne spolne disfunkcije ugodnejša [5]. Po Goldsteinu [6] naj bi radioterapija pospešila arteriosklerotične spremembe v iliakalnih arterijah. V skladu s tem naj bi bile erektilne disfunkcije, ki jih je povzročila, večinoma arterijskega izvora. Vendar včasih nenaden pojav simptomov ob začetku zdravljenja pri nekaterih bolnikih vzbuja dvom tudi v to hipotezo. Pri radikalni prostatektomiji predhodno radioterapevtsko zdravljenih bolnikov je žilno-nervni snop v debeli brazgotinski plošči, zato se zdi možna tudi kompresijska zapora arterij na tem območju.
Pri približno 50 % bolnikov s sladkorno boleznijo naj bi se med boleznijo pojavila erektilna disfunkcija [18]. Erektilna disfunkcija je lahko tudi prva klinična manifestacija še neznane sladkorne bolezni. Etiološko je treba v diferencialno diagnostični razmislek vključiti mikro- in makroangiopatijo žil penisa, nevropatijo, pa tudi poškodbe v kavernoznem tkivu [13]. In vitro študije izoliranih trakov corpus cavernosum impotentnih sladkornih bolnikov so prav tako pokazale, da je od endotelija odvisna relaksacija tkiva oslabljena [24]. Med diagnostičnim pregledom najdemo odzivnike in neodzivnike SKAT. Obravnava mora vsekakor vključevati preiskavo funkcije mehurja, saj je lahko motnja praznjenja mehurja prvi znak avtonomne nevropatije. Terapevtsko se je pri odzivnikih SKAT prednostno uporabljal SKAT, pri neodzivnikih pa vakuumska sesalna črpalka (EHS) kot terapevtska možnost. Druge raziskovalne skupine celo na splošno dajejo prednost uporabi vakuumske črpalke [18]. Hauri [9] je poročal o dobri uspešnosti arterijske revaskularizacije nagibov penisa. Zaradi nezadostnega odkrivanja vegetativnih nevropatij in poškodb v kavernoznem tkivu, dokazanih s svetlobnim mikroskopom pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pa drugi avtorji pozivajo h kirurški zadržanosti pri tej bolezni.
Price in drugi [18] so kritizirali trenutno pomanjkanje informacij o zdravljenju erektilne disfunkcije med bolniki in zdravniki. Čeprav si je večina bolnikov z erektilno disfunkcijo želela zdravljenja, so se le redko obrnili na svojega primarnega zdravnika s to težavo ali pa so od zdravnika dobili zgolj neuporabne nasvete [12].
O pojavu erektilne disfunkcije so poročali tudi pri sklerodermi, ki spada v skupino kolagenoz [17]. Kontrastne votline v kavernosogramu [18] in lokalne akumulacije kolagenskega vezivnega tkiva [23] v kavernoznem telesu, ki jih je mogoče zaznati s svetlobnim mikroskopom, kažejo na organski vzrok v smislu kavernozne fibroze. Zaradi pogostega pojava Raynaudovega fenomena na rokah teh bolnikov se zdi, da je sekundarna arteriopatija pomemben etiopatogenetski dejavnik. Terapevtsko se zaradi običajno neugodnega poteka osnovne bolezni uporabljajo D-penicilamin in kortikosteroidi, vendar je na voljo malo informacij o vrednosti te terapije pri vplivanju na erektilno disfunkcijo. Izolirana so poročila o težavni implantaciji penilne proteze zaradi obsežne kavernozne fibroze in tudi o odstranitvi proteze zaradi pooperativne nekroze glans [1]. V vsakem primeru se zdi smiselno interdisciplinarno načrtovanje zdravljenja z upoštevanjem splošne prognoze.
Poškodbe penisa ali sosednjih struktur in bolezni kavernoznega telesa so lahko povezane z erektilno disfunkcijo. To je treba upoštevati pri anamnezi in kliničnem pregledu. Erektilna disfunkcija je lahko tudi posledica terapevtskih posegov, o čemer je treba bolnika pred operacijo obvestiti. Pri sladkorni bolezni je treba pričakovati, da se erektilna disfunkcija med boleznijo pojavi pri vsakem drugem bolniku.
|
|
|
