To osnovno načelo konverzacijske psihoterapije [3] ne označuje le enega najmočnejših mehanizmov delovanja psihoterapevtskega dela na splošno, temveč je izjemno pomembno tudi za nas, zlasti pri zdravljenju erektilne disfunkcije. Pri erektilni disfunkciji se prepogosto terapevtsko ukrepa brez zadostnega razumevanja motnje v smislu njene etiopatogeneze, zgodovine, osnovnih stanj in, kar je najpomembnejše, njenega funkcionalnega pomena. To težnjo zasledimo pri uporabi metod somatske terapije, vsekakor pa tudi pri spolni terapiji, ko se veliko prehitro poseže po "standardnem postopku" in se vedenjska navodila dajejo ob nepravem času.
Vabilo k terapevtski dejavnosti običajno izhaja iz večinoma nereflektiranega, tihega dogovora med pacientom in njegovim (običajno prav tako moškim) terapevtom, ki se strinjata, da je treba motnjo čim prej odpraviti. Glede na znaten psihološki stres, ki je običajno povezan z erektilno disfunkcijo, se obema v tej koaliciji zdi naravnost absurdno in mučno razmišljati in upoštevati funkcionalne ali celo pozitivne vidike motnje erekcije. Prisila k ukrepanju, ki se je zaradi obstoja učinkovitih somatskih metod nedvomno močno povečala, se tako prikrajša za možnost razumevanja "sporočila" motnje in prav, zato pogosto ne pripelje do uspeha, vsaj ne trajnega.
Visoka stopnja prekinitve zdravljenja pri vseh metodah zdravljenja erektilne disfunkcije je verjetno v veliki meri posledica nerazumevanja in neuspešnega obravnavanja stabilizacijskih "zadržujočih sil" motnje.
Glede na to je treba pri spolni terapiji za erektilno disfunkcijo upoštevati načelo: V tem primeru je treba upoštevati naslednje: brez razumevanja ni sprememb, pogosto pa so le z razumevanjem. Razumevanje pa ne pomeni "imeti razumevanje" v običajnem smislu, temveč označuje včasih naporen in dolgotrajen proces, v katerem se mora terapevt čim bolj vživeti v bolnikov notranji referenčni okvir, da bi prepoznal raznolike, kompleksno prepletene psihosocialne in psihosomatske vidike motnje. Če lahko pacient v terapevtskem procesu te vidike sam odkrije in doživi, je pogosto že narejen odločilen korak k izboljšanju simptomov. Če je motnja razumljena v tem smislu, je mogoče ciljno uporabiti druge metode zdravljenja – tako psihoterapevtske kot somatske. Na primer, spolno-terapevtska vedenjska navodila in vaje takrat padejo na veliko bolj plodna tla in pri bolniku izzovejo bistveno manj odpora.
Razumevanje je terapevtsko orodje za prepoznavanje in upoštevanje funkcionalnega pomena simptomov. Čeprav torej obeh točk ni mogoče ločiti druga od druge, bomo funkcionalni pomen simptoma zaradi njegovega izjemnega pomena za terapevtsko prakso tudi tukaj obravnavali ločeno.
Za tem formalnim in tehničnim izrazom se skriva zelo pomemben in živahen proces, zlasti pri zdravljenju spolnih motenj. Funkcijo psiholoških ali psihosomatskih simptomov za intrapsihično ravnovesje na eni strani in za medosebne odnose na drugi strani poudarjajo zlasti smeri sistemske terapije. Spraševati se o funkciji ali "pomenu" simptoma, kot je erektilna disfunkcija, ki se na prvi pogled zdi tako moteč, negativen in ne prinaša nobenih prednosti, je za mnoge zdravnike ali terapevte nenavadno, čudno ali celo nesmiselno.
Na majhnem primeru bomo ponazorili, da je takšen pristop k iskanju resnično nepogrešljiv.
35-letni bolnik je iz urološke ambulante napoten na psihološko oceno. Na posvet pride, ne da bi ga k temu pozvali, skupaj s približno enako staro ženo (kar je zelo redko), in obema se zdi samoumevno, da bo posvet potekal med njima tremi. Bolnik poroča, da je njegova erektilna funkcija že od nekdaj nestabilna. Zlahka ga na primer vznemiri, pogosteje pa pride do zmanjšanja erekcije med spolnim odnosom. Nato je zelo hitro zapadel v mehanizem samopotrjevanja strahu pred neuspehom in izogibalnega vedenja, iz katerega je le s težavo in s pomočjo žene našel izhod. Te težave so se že leto dni stopnjevale in postale kronične. Med koitusom se je togost njegovega člena redno zmanjševala, vendar je z nekaj truda še vedno lahko dosegel orgazem. Erekcijo, ki se skoraj vedno razvije med predigro, čeprav ni trda in izbočena, zdaj oba zelo hitro "izkoristita", da lahko imata spolni odnos vsaj nekaj časa.
Bolnik govori zelo zgovorno in na videz brez zadržkov, vendar opazno prikriva negotovost in tesnobo. Žena se zdi precej resna in molčeča, nato pa svojo izkušnjo opiše z očitnim čustvovanjem in predanostjo. Njena spolna zadovoljitev ni odvisna samo od koitusa, vendar ima zanjo pomemben, zlasti čustven pomen. Predvsem uživa v občutku, da jo polni možev togi penis, in takoj začuti, ko njegova erekcija oslabi. Čeprav si tega ne želi, se spolna situacija zanjo takrat nenadoma konča in boriti se mora z razočaranjem. Medtem se je pri obeh že vzpostavilo nekakšno "negativno programiranje" in skorajda ni bilo mogoče biti skupaj brez napetosti. Kot da bi se želela "poklicati k redu", nato odločno poudari, da vse to ni tako slabo, da je mogoče najti druge poti in da spolnost ni najpomembnejša stvar v odnosu.
Med pogovorom postane jasno, da je bilo za bolnika zadnje leto značilno veliko poklicnih in z boleznijo povezanih stresov. Začel je z lastnim podjetjem in sprva ni imel naročil, nato pa jih je bilo preveč. Trpel je za stalno ponavljajočim se sinusitisom, zaradi katerega bo v bližnji prihodnosti potrebna operacija nosu. Najhujša pa je bila zelo boleča analna fistula, ki jo je bilo težko zdraviti in ga je mučila šest mesecev.
Poleg tega par živi v zelo utesnjenih razmerah. On ima svojo "pisarno" v spalnici, trije šoloobvezni otroci pa so v sosednji sobi. Zato po besedah žene skoraj nikoli niso nemoteni; do spolnosti lahko pride kvečjemu pozno zvečer, ko je običajno preveč utrujena. Mimogrede, tudi njegov spolni apetit se je precej zmanjšal, zato ga s svojo pobudo ni želela spraviti pod pritisk.
Oba se strinjata, da ima njegova težava verjetno organski vzrok, morda hormonsko motnjo ali povečan venski odtok. Oba tudi poudarjata, da sta si zaradi njegove težave postala veliko bližja, da se veliko pogovarjata in da lahko zdaj brez težav govorita tudi o spolnosti. Možnosti terapije, ki so podrobno predstavljene ob koncu pogovora, oba sprejmeta precej previdno ali odklonilno. Strinjata se, da ne želita iti skozi "vse".
Funkcionalni pomen erektilne disfunkcije ni vedno tako jasen kot pri tem paru. Erektilna disfunkcija ju je zbližala; tako se je lahko prepričal o njeni naklonjenosti in zvestobi v zanj zelo težkem in stresnem obdobju. Zdi se, da se je vzpostavilo novo in zelo stabilno ravnovesje, izražanje telesnih simptomov, ki so očitno značilni za predelavo konfliktov, pa se odraža tudi v somatski razlagi motnje, s katero se oba strinjata. Zdi se, da je motivacija za spremembo pri zelo ambivalentnem zelo ambivalentna, medtem ko je stabilizacijska funkcija motnje zelo izrazita. Vsak terapevt, ki te funkcionalne konstelacije ne upošteva, bo tu najverjetneje nasedel in zaradi odpora para propadel. Kazuistika ponazarja, da odnos strukturira motnja in obratno. V številnih primerih je spolni simptom ključno vključen v čustveno homeostazo para, pomaga določati razmerja moči ter uravnava bližino in oddaljenost. LoPiccolo [22] poudarja, da delo s funkcionalnim pomenom spolne motnje od terapevta zahteva ne le ustrezen vpogled, temveč tudi veliko mero taktičnosti. Pacient ali par v nobenem primeru ne sme dobiti vtisa, da terapevt meni, da je motnja nekako "namerno" povzročena, ali da obstaja aktivni interes, da motnja ne izgine.
Le zelo previdno in s poudarkom na trpljenju v ospredju je mogoče obravnavati sekundarne učinke motnje in konstruktivne vidike prilagajanja nanjo. Podobno kot pri "spremembi z razumevanjem" velja tudi tu: Šele, ko je funkcionalni pomen simptoma vsaj v svojih osnovnih značilnostih viden skozi, ko je motnja tako rekoč dešifrirana, je mogoče obetavno uporabiti vedenjska navodila ali druge terapevtske intervencije.
Danes, več kot 25 let po Mastersu in Johnsonu, ni treba poudarjati osrednjega pomena dinamike para pri spolni terapiji erektilne disfunkcije. Čeprav za razliko od Mastersa in Johnsona "par kot pacient" ni več obravnavan v vsakem primeru, je osnovni pristop k spolni terapiji parno dinamičen, prednostno in najverjetneje uspešno pa je terapija v paru. Vidiki, povezani s parom, so vzročno vključeni v številne erektilne motnje; vendar vsaka erektilna motnja vsaj prek svojih sekundarnih učinkov vpliva tudi na dinamiko para, in to ne le na spolnem področju. Ker so vidiki dinamike para obravnavani v Langerjevem prispevku (glej poglavje 5.2) in ker so bili nekateri vidiki tu že omenjeni, se lahko zadovoljimo s kratkim orisom.
Če ima bolnik z erektilno disfunkcijo partnerico in je ta pripravljena sodelovati pri zdravljenju, je treba izvesti terapijo v paru. Izjeme od tega pravila obstajajo le pri nekaterih bolnikih s primarno erektilno disfunkcijo. Primarna psihogena erektilna disfunkcija pogosto temelji na globoko zakoreninjeni tesnobi, negotovi spolni identiteti, travmatičnih biografskih izkušnjah ali je povezana s spolno deviacijo. Teh dejavnikov se bolnik ne zaveda ali pa so skriti pred partnerjem. Za psihično nestabilne, le s težavo psihično uravnotežene moške bi bilo neposredno zdravljenje erektilne disfunkcije, ki psihodinamsko pogosto služi kot zaščita pred resnejšimi psihološkimi konflikti, v okviru terapije para pretirana zahteva. V teh primerih najprej svetujemo individualno terapijo, vedno pa imejte v mislih dopolnitev in nadaljevanje zdravljenja v okviru terapije para.
Prakticiranje terapije parov pri spolnih motnjah je bilo podrobno opisano drugje [2, 12, 14] in ga tukaj ne moremo podrobno predstaviti. Zato se bomo osredotočili na nekaj ključnih točk, ki pri spolni terapiji izvirajo iz dinamike para in interakcije med pari. V osnovi je treba pri vsaki terapevtski intervenciji upoštevati in registrirati njen vpliv na dinamiko para ali, kot pravita Althof [1] in Levine [19], na "spolno ravnovesje" para. Tako kot sama motnja strukturira ravnovesje v paru in ga posledično oblikuje, bo vsaka terapevtska sprememba vplivala na to občutljivo in zapleteno ravnovesje.
Zavestni in nezavedni deli in interesi obeh partnerjev lahko privedejo do presenetljivih posledic, ki jih je težko oceniti, med katerimi je najočitnejša sprememba simptomov z enega na drugega partnerja. Ta "sindrom vročega krompirja" [1] je potem lahko videti tako, da partner, ki je do tedaj napadal, pritiskal in vztrajal pri brezhibnih erekcijah, "nenadoma" izgubi spolno željo, ko se partnerjevi simptomi izboljšajo. Ta proces se lahko pojavi v najrazličnejših oblikah in je toliko močnejši, kolikor bolj je za dinamiko para značilno nezavedno povezovanje ali dogovarjanje [31]. Toda tudi v manj dramatičnih konstelacijah velja, da vsaka sprememba pri enem partnerju povzroči spremembo pri drugem.
Leiblum in Rosen [20] sta na podlagi svojih izkušenj pri zdravljenju parov izluščila naslednja štiri problemska področja dinamike para, ki so po njunem mnenju redno povezana z razvojem in vzdrževanjem erektilne disfunkcije:
Tem področjem je treba v terapiji za pare nameniti posebno pozornost in jih obravnavati. Izraz "spolni skripti" izhaja iz dela sociologov Gagnona in Simona [4] in se nanaša na notranje skripte, ki organizirajo in določajo naše spolno vedenje in izkušnje. Ta koncept je uporaben tudi pri terapevtskem delu, za katerega je Leiblum u. Rosen [20] predlagata razlikovanje med odkritimi in zavestnimi vedenjskimi skriptami ter bolj prikritimi, nezavednimi kognitivnimi skriptami. Slednji vključujejo naša spolna stališča, vodilna načela, ideale in naš "fantazijski model" spolnosti. Te skripte so si v partnerskem odnosu lahko zelo podobne, lahko pa se tudi zelo razlikujejo, kar ima jasne posledice, zlasti v spolni terapiji.
Spolni scenariji v spolno disfunkcionalnem odnosu so pogosto togi, neprilagodljivi, enotni in dopuščajo le malo možnosti za zadovoljitev. Pogosto se to kaže v odnosu do spolne stimulacije in ravnanju z njo. Koncept notranjih spolnih skript lahko pacientski par običajno dobro sprejme in terapiji zagotavlja ploden okvir za iskanje destruktivnih, pa tudi koristnih vidikov spolne interakcije.
Vprašanje, ki se pogosto pojavlja v literaturi ali na stalnem izobraževanju, kdaj je v primeru spolne motnje vendarle primernejša neseksualna partnerska terapija, se v praksi dejansko pojavlja zelo redko. V dolgoletni praksi se avtor spominja manj kot peščice primerov, v katerih so bili splošni konflikti v paru tako jasno v ospredju in je bila spolna težava praktično le še ena (čeprav odlično primerna) arena za izživljanje teh konfliktov. V teh primerih je bil terapevtski "vstop" prek spolne motnje zaradi destruktivnih interakcij in povsem polariziranih stališč partnerjev nemogoč, zato je bila najprej priporočena parna psihoterapija.
V veliki večini primerov, kjer obstaja tesna povezava med spolno disfunkcijo in konfliktom v paru, katerega vzročnosti ni več mogoče ločiti, je pristop spolne terapije vsekakor smiseln. Naše izkušnje se strinjajo z izkušnjami Vandereyckena [30], da je pri teh bolnikih spolno-terapevtski pristop celo bolj obetaven kot splošni partnersko-terapevtski pristop. Če sledimo tukaj predlaganemu pristopu, pri katerem se intervencije za spreminjanje vedenja izvajajo na podlagi razumevanja simptoma in njegovega funkcionalnega pomena, usmerjeno zdravljenje spolne motnje tako ali tako ne bo moglo odpraviti konfliktov v paru, ampak bo nanje pogosto ugodno vplivalo z izboljšanjem spolne interakcije.
V skladu z zgoraj opisanimi smernicami psihoterapevtske spremembe ni brez razumevanja, vendar po drugi strani, zlasti v primeru spolnih motenj, kot je erektilna disfunkcija, samo to ne zadostuje. Za učinkovito izboljšanje težave ima spolna terapija preizkušen repertoar izkustvenih, vedenje spreminjajočih sestavin, ki tako rekoč tvorijo njen drugi steber. Te "vaje", ki so sestavljene iz terapevtsko vodenih in strukturiranih čutno-spolnih izkušenj, se dandanes običajno ne uporabljajo več kot standardni paket, ki je časovno in vsebinsko določen, temveč se v vsakem primeru izberejo individualno glede na čas uporabe in terapevtski cilj.
Medtem ko so v začetkih spolne terapije vedenjska navodila obravnavali predvsem kot sredstvo za zmanjševanje strahu pred neuspehom in razvijanje spolnih spretnosti, je bilo pozneje v okviru razširjene "teorije tehnik" spolne terapije ugotovljeno, da je funkcionalni spekter vaj veliko širši in da lahko tako rekoč predstavlja okvir za številne različne psihoterapevtske namere [21,29]. Althof [1] v okviru zdravljenja erektilne disfunkcije opredeljuje naslednje cilje in učinke vaj:
V naši praksi se vedenjsko vodenje uporablja predvsem za doseganje dveh glavnih ciljev terapije:
Med pacientovo izkušnjo z vajami se lahko razkrijejo, popravijo in spremenijo pomanjkanje spolnih spretnosti, izkrivljene ideje, togi vedenjski scenariji, neugodne interakcije v paru, negativna pričakovanja, notranji monologi in druge stvari. Pri terapiji erektilne disfunkcije se večinoma uporabljajo vaje za čutno osredotočenost ("sensate focus") in namerni umik erekcije. Vaje čutnega fokusa naj bi razbremenile strahu pred neuspehom in pritiskom po uspešnosti, prekinile zakoreninjene destruktivne interakcijske kroge ter omogočile nov dostop do telesno-čutne izkušnje in (v drugem koraku) spolnega vzburjenja. Opustitev erekcije naj bi pacientu omogočila, da zavestno izkusi, da erekcija ni "nič drugega" kot genitalno-fiziološka manifestacija spolnega vzburjenja, ki se pojavi, ko so izpolnjeni splošni pogoji in je spolna stimulacija zadostna – seveda pod pogojem, da tega ne onemogočajo nobeni pomembni organski dejavniki.
Izkušnja, da se erekcija v teh pogojih lahko pojavi, po prenehanju stimulacije popusti in se ob ponovni stimulaciji vrne, je pogosto zelo pomembna za oba partnerja, saj se po erektilni disfunkciji pogosto pojavi destruktivni vzorec vedenja, pri katerem je vsaka erekcija, ki se še vedno pojavi, takoj "izkoriščena" – z veliko krčevitostjo in bolj zaradi volje kot želje. Vaje lahko privedejo do novega zaupanja v spolno funkcijo in zlasti do aktivnega nadzora s strani moškega in njegove partnerke.
Druga pomembna izkušnja, ki jo lahko pacientom pojasnimo z vajami, je potreba po "sebičnosti", tj. potreba po tem, da se ne obračajo le k zadovoljitvi partnerja, temveč tudi – in včasih celo pretežno – k lastnemu vzburjenju in užitku. Nikakor ne gre za vrnitev k staremu "mačizmu", ki je imel v mislih le lastno zadovoljstvo, temveč za korekcijo vedenja, ki ga najdemo pri velikem številu bolnikov in ki je morda povezano z razvojem motnje, vendar je večinoma prišlo do polnega izraza šele po njej. Moški se zaradi lastnih spolnih težav vse bolj postavlja v obrambni položaj in to kompenzira tako, da se vse bolj osredotoča na zadovoljitev partnerke, ki pa v tem običajno lahko uživa le v omejenem obsegu, saj čuti, da gre za reaktivno vedenje.
Zilbergeld [32] poudarja pomen izpolnjevanja individualnih spolnih okvirnih pogojev za vsakega moškega in opozarja, da ima veliko moških težave pri predstavljanju in izpolnjevanju svojih želja v osebnih odnosih. V poteku erektilne disfunkcije so splošni pogoji vse manj izpolnjeni, k čemur nemajhno vlogo prispeva začrtana usmerjenost k zadovoljstvu partnerke. V terapiji je treba raziskati potrebne okvirne pogoje in preizkusiti, kako jih je mogoče konkretno uresničiti v spolni situaciji. Pri tem je pacient voden, da je pozoren na svoje občutke in da zabeleži, kdaj se na primer pojavijo strahovi, negativne misli ali raztresenost. Biti "egoističen" v tem smislu pomeni tudi prevzeti odgovornost za lastno vzburjenje in ga s pomočjo partnerja optimizirati.
Po začetni evforični fazi na začetku je spolna terapija od osemdesetih let prejšnjega stoletja postala precej skromnejša, zlasti, kar zadeva učinkovitost in univerzalno uporabnost vaj. Zdi se, da so spolne motnje na splošno postale kompleksnejše, pri zelo pogostih težavah z apetitom pa vaj pogosto sploh ni mogoče uporabiti.
Vendar pa je treba upoštevati tudi nekatere vidike erektilne disfunkcije, na katere opozarja zlasti LoPiccolo [22]. Njegove izkušnje z bolniki z erektilno disfunkcijo, zlasti pri vajah za čutnost, kažejo, da lahko pride do paradoksalnih reakcij v smislu "meta-anksioznosti odpovedi", ko se bolniki v sproščenem, čutnem, erotičnem položaju, kjer bi se erekcija "dejansko" morala pojaviti, znajdejo v samopregledovanju in pritisku pričakovanja. Pravi namen teh vaj se tako spremeni v nasprotno, kar ima lahko demoralizirajoč učinek in zelo neugodne dolgoročne učinke.
Drugi razlog, zaradi katerega je uporaba vaj pri erektilnih disfunkcijah lahko problematična, je kombinacija psiholoških in somatskih vzročnih dejavnikov, ki je tako pogosta v praksi (tudi pri spolni terapiji). Pri teh pogosto starejših moških ni dovolj, da s pomočjo vaj zmanjšamo tesnobo in ustvarimo sproščeno stanje, saj samo odprava zaviralnih dejavnikov ne bo privedla do erekcije. Namesto tega je treba te moške naučiti, da potrebujejo specifično, neposredno stimulacijo genitalij in kako jo doseči. To pogosto zahteva precejšnje spremembe v odnosu, saj to ni predvideno v njihovem lastnem vzorcu spolnega vedenja (in vzorcu njihovih partnerk), zlasti pri moških, ki so bili vse življenje navajeni na "kvaziavtomatsko" delovanje. Pomemben terapevtski korak je razvoj in razširitev tehnik vzajemne stimulacije, ki lahko prinesejo vzburjenje in zadovoljstvo tudi brez togega penisa. Sprejemanje takšnih tehnik kot dopolnila in ne kot nadomestka ali začasne rešitve je po naših izkušnjah pomemben napovedni dejavnik terapevtskega uspeha.
Glede na opisane omejitve in težave vedenjskih navodil in vaj se različni avtorji zavzemajo za večje upoštevanje kognitivnih vidikov in tehnik pri spolni terapiji [27, 32]. Rosen in drugi navajajo številne "kognitivne zmote", ki so jih pogosto našli pri bolnikih z erektilno disfunkcijo [27], vendar po našem mnenju ne prinašajo nič novega in so v praksi spolne terapije že dolgo znane. Poudarili smo, da gre pri vsaki terapiji za zajemanje notranjega sveta, notranjega doživljanja pacienta, vključno z njegovimi "skriptami". To seveda vključuje tudi kognicije, vendar so te tako tesno povezane s čustvi in afekti, da se zdi nesmiselno, da bi jih obravnavali ločeno. Podobno kot Althof [1] menimo, da so čustveni in odnosni dejavniki etiopatogenetsko in terapevtsko pomembnejši v primeru dvoma.
Bolj uporabna se nam zdi referenca Rosena in drugih [27], ki poudarjajo pomen "treninga izogibanja recidivom" v okviru spolne terapije. V smislu pristopa samoupravljanja [11] je treba pacienta naučiti mehanizmov, s pomočjo, katerih lahko sam poskrbi, da se ne bo ponovil v destruktivno vedenje in strahove. S tem zanimivim pristopom bi bilo treba v prihodnosti pridobiti nadaljnje sistematične izkušnje.
Kombinacija spolno-terapevtskega pristopa z možnostmi somatskega zdravljenja ustreza psihosomatskemu značaju erektilnih disfunkcij, v mnogih primerih bi morala omogočiti manj invazivne somatske posege, skrajšati spolno terapijo in izboljšati prognozo vseh pristopov zdravljenja – vendar se v praksi skoraj ne uporablja. Že kar nekaj let opozarjamo na možnosti in nujnost kombiniranega pristopa, preizkušamo ustrezne pristope v praksi ter poročamo o svojih rezultatih in izkušnjah [8, 15, 16, 18]. Razlogi, zakaj so kombinirani pristopi v senci obstoja, celo na mednarodni ravni [28], so različni in jih je očitno težko spremeniti. Ker bi podrobnejši opis presegel tukaj navedeni obseg, bralca, ki ga zanimajo možnosti in težave povezovalnega pristopa, napotujemo na navedene publikacije.
Na tej točki bi se radi omejili na nekatere vidike, ki so praktičnega pomena z vidika spolne terapije. Kljub vsem kritikam na račun prehitre in nepremišljene uporabe somatskih metod, ki so večinoma invazivne, smo se vedno zavzemali za preučitev možnosti teh načinov zdravljenja z vidika integrativne terapije [6-8]. V okviru našega skupnega urološko-psihološkega posvetovanja je naloga običajno ta, da bolnikom, ki so večinoma prepričani o telesnem vzroku svojih težav, predstavimo psihološka ali s pari povezana stališča in jih prepričamo o možnostih spolnega svetovanja ali spolne terapije. To uspe le ali veliko bolje, če je spolni svetovalec ali spolni terapevt dobro obveščen o prednostih in slabostih medicinskih možnosti zdravljenja, se o njih pogovori s pacientom in mu signalizira pripravljenost, da poskusi določene metode – če izvidi preiskav kažejo, da je to smiselno, in če pacient to želi.
Če lahko terapevt pacientu sporoči, da ne gre za to, da bi mu "preprečil" določene somatske možnosti, kot so samoinjiciranje, ampak da bi rad skupaj raziskal njihove možnosti in omejitve, zlasti glede odnosa v paru, potem je vzpostavitev trajnostne delovne zveze pogosto uspešna, kar omogoča tudi delo na psiholoških in partnerskih težavah. Tako lahko spolni terapevt z integrativnim pristopom "doseže" paciente, ki jih s povsem psihoterapevtskim pristopom ne bi dosegel, kar pa, mimogrede, nikakor ne gre zamenjevati z zanikanjem psihoterapevtske identitete in glavnih ciljev spolne terapije. Številni pacienti, z nekaterimi od njih smo intenzivno in dolgotrajno psihoterapevtsko delali, so k nam prišli kvazi po "somatski poti" in smo jih lahko pridobili za psihološke vidike šele potem, ko smo jih temeljito somatsko pregledali, podrobno razpravljali o vseh medicinskih možnostih in so morda celo enkrat poskusili injekcije erektilnega tkiva.
Poudarili smo, da je po našem mnenju legitimno in samoumevno načelo terapije, da se mora terapevt najprej pridružiti pacientovim ciljem in sprejeti njegov začetni referenčni okvir, da bi lahko vzpostavil trajnostni odnos [8]. Le tako se pacientova dovzetnost pogosto odpre za terapevtske posege, ki lahko nato spremenijo začetne cilje in predstave. Niti spolna terapija niti somatske terapije ne bi smele pacienta tlačiti v Prokrustovo posteljo svojih razlagalnih modelov in pristopov, temveč bi si morale prizadevati za izboljšanje problema v "skupnem podvigu", v skupnem in odprtem poteku, kot to skuša storiti tudi Lue [23] s svojim "k ciljem usmerjenim pristopom pacienta".
Zaključili bomo s kratkim pregledom obstoječih podatkov o učinkovitosti spolne terapije in prognostičnih meril. V nasprotju s stališčem, ki se včasih pojavlja v literaturi [npr. 26], da ni zanesljivih kontrolnih študij o spolni terapiji, imamo na voljo več študij, v katerih so bili učinkovitost in prognostična merila tega pristopa podrobno preučeni.
V pionirskem delu Mastersa in Johnsona je bila stopnja uspešnosti 69 % pri sekundarni in 59 % pri primarni erektilni disfunkciji [24]. Tudi rezultati velike hamburške študije o spolni terapiji, izvedene v drugi polovici sedemdesetih let prejšnjega stoletja, so bili zelo dobri za erektilno disfunkcijo, saj se je v 79 % pomembno izboljšala, po koncu terapije pa je bila relativno stabilna [2]. V študiji Hawtona u. Catalana [9] je bila uspešnost 68-odstotna in tudi katamnestično precej stabilna, v drugi študiji Hawtona in drugih [10] na 36 parih pa je bila stopnja izboljšanja zelo podobna in je znašala 69 %, tri mesece po koncu terapije pa še vedno 56 %, čeprav vseh parov ni bilo mogoče spremljati.
Zlasti Britanec Hawton je s svojimi metodološko dovršenimi študijami podal pomembne rezultate o učinkovitosti in prognostičnih merilih spolne terapije. Na podlagi njegovih statističnih ocen so bili ugotovljeni naslednji prognostični dejavniki terapevtskega uspeha:
Možnosti za uspeh klasičnega pristopa spolne terapije so torej najugodnejše pri višjem socialno-ekonomskem statusu, pri osnovno dobrem in trajnostnem partnerskem odnosu, če ima ženska samomotiviran spolni interes in če se lahko oba partnerja že v zgodnji fazi (po 4-5 sejah) vključita v terapevtski proces.
Ta merila se precej dobro ujemajo z našimi izkušnjami in se mimogrede ne razlikujejo od dejavnikov, ki smo jih izračunali pri uporabi metod somatske terapije [7]. Omeniti je treba, da – tudi glede na pregled Mohra in Beutlerja [25] – približno dve tretjini moških z erektilno disfunkcijo, zdravljenih s spolno terapijo, ob koncu terapije pokaže znatno izboljšanje simptomov, ki so vsaj v povprečnem obdobju (do enega leta) katamnestično precej stabilni. Še vedno je vredno omeniti, da se zdi, da spolna terapija dolgoročno izboljša spolno zadovoljstvo, tudi ko se spolno delovanje spet nekoliko poslabša. To lahko kaže na to, da spolna terapija uspešno trajno spreminja vzorce spolnega vedenja in skripte ter tako morda v več primerih preprečuje ponovitev bolezni.
Tudi obsežna psihoterapevtska evalvacija, ki so jo opravili Grawe in drugi [5], potrjuje precej dobro, vendar izrazito različno učinkovitost spolne terapije. To se ujema z opisanimi prognostičnimi merili in kaže, da ima spolna terapija pri delu bolnikov odlične učinke, pri drugem delu pa le nezadovoljive.
Iz tega sledi, da bo treba v prihodnosti za prakso spolne terapije razviti prilagodljive in nepristranske strategije za bolnike, ki jih je bilo doslej težko doseči, in sicer na podlagi preizkušenega in učinkovitega pristopa. Zlasti za te starejše bolnike, pri katerih somatske motnje soodločajo o erektilni disfunkciji in otežujejo pristop spolne terapije, bi moralo biti nadaljnje preizkušanje integrativnih pristopov zelo koristno.
Vendar pa bi smernice za redno terapijo očitno presegale dani okvir in bi jih bilo glede na raznolikost in individualnost bolnikov in njihovih motenj težko sestaviti. Zato je lahko cilj le poudariti in ponazoriti nekatere točke, ki se nam zdijo še posebej pomembne ali celo problematične. Pri tem se opiramo predvsem na svoje dolgoletne izkušnje. Veliko predlogov pa dolgujemo tudi odličnim prispevkom Althofa [1], LoPiccola [22] ter Rosena in drugih [27]. Bralce, ki bi želeli bolj izčrpne in sistematične informacije, napotujemo na knjige Kaplana [14] ter Arentewicza in Schmidta [2] o spolni terapiji na splošno ter Langerja in Hartmanna [18] zlasti o pristopu k erektilni disfunkciji.
Zato je treba pri spolni terapiji erektilne disfunkcije veliko reči za to, da ne zapademo v hiter akcionizem, ki lahko kratkoročno olajša pacienta in terapevta, ker se zdi, da se nekaj "dogaja", vendar je dolgoročno skoraj vedno kontraproduktiven.
|
|
|
