Faze moškega spolnega odziva imajo posebne fiziološke značilnosti (Lue T et al. 2004a), ki vključujejo erektilni proces, ki je neprekinjen niz nevrovaskularnih dogodkov v normalnem hormonskem okolju (predvsem ustrezna raven testosterona v serumu) in ob nedotaknjeni psihološki naravnanosti.
Prevod? Erekcija se ne pojavi na zahtevo s prsti. Za nastanek erekcije je potrebnih več sistemov v telesu in umu. Anatomija penisa je temelj, vendar ima erekcija še nekatere druge predpogoje: nepoškodovan živčno-žilni sistem, odsotnost zdravstvenih ali psihogenih motenj, zaupanje, intimnost, dovzetnost, vzburjenost in telesna privlačnost. Potrebna je tudi fizična in psihološka stimulacija. Če katerikoli od vključenih mehanizmov odpove, je erekcijo težko ali nemogoče doseči ali ohraniti, kar povzroči erektilno disfunkcijo (ED).
Normalen odziv moškega na spolno priložnost, kot sta ga prvotno opisala Masters in Johnson (1970), obsega pet faz: željo, vzburjenje, plato, orgazem in prelom, kot sledi:
Obstajajo tri različne vrste erekcije. Psihogeno erekcijo sproži domišljijska, vizualna, vohalna, taktilna ali slušna stimulacija. Refleksogena erekcija pa nastane zaradi neposredne stimulacije spolovila; to je tudi vrsta erekcije, ki se lahko refleksno pojavi pri paraplegikih (čeprav se zaradi poškodbe, bolezni ali okvare hrbtenjače ne zavedajo ali čutijo stimulacije ali erekcije). Tretja vrsta, nočna erekcija, se večkrat razvije v obdobjih spanja s hitrim premikanjem oči (REM), običajno v zgodnjem jutranjem obdobju pred prebujanjem.
Nočna erekcija je nekoliko napačno poimenovanje, saj se lahko erekcija, povezana z REM, pojavi tudi pri moških, ki spijo dlje časa čez dan. Erekcija med spanjem je naravno fiziološko sredstvo za ohranjanje dobre oksigenacije kavernoznih tkiv telesa. Pojavijo se od dvakrat do petkrat na noč in trajajo približno 20 minut, s starostjo pa se njihovo število, trajanje in intenzivnost običajno zmanjšujejo.
Psihogene erekcije se nevrološko razlikujejo od refleksogenih in nočnih erekcij po začetku in vzdrževanju, vendar je njihova končna nevrološka pot enaka, žilni dogodki v penisu pa so večinoma podobni.
Ne ravno. Vendar so možgani nedvomno najpomembnejši človeški spolni organ. Pri moškem možgani ne le sprejemajo in obdelujejo erotične dražljaje (dotik, vid, zvok, vonj, okus in misli), ampak tudi usklajujejo korake, ki so bistveni za razvoj erekcije, tako da pošiljajo sporočila (živčne impulze) po živčnem sistemu nazaj v penis.
O tem razmišljam takole: ko je moški buden, pozoren in ne prejema spolne stimulacije, njegovi možgani penisu nenehno pošiljajo signale, naj se ne vzravna. Če možgani iz nekega razloga prenehajo pošiljati te zaviralne signale ali če jih hrbtenjača ali drugi živci ne prenašajo pravilno, bo verjetno prišlo do nezaželene erekcije. Možgani so torej glavni krmilnik, ki omogoča ali zavira razvoj erekcije.
Študije, v katerih so med spolnim vzburjenjem in erekcijo opravili spektroskopsko magnetno resonanco, so pokazale, da možgani vsebujejo več osrednjih spolnih centrov. Najpomembnejši med njimi se nahajajo v paraventrikularnem medialnem dorzalnem jedru talamusa in medialnem preoptičnem jedru hipotalamusa. Spolni centri sprejemajo, integrirajo in obdelujejo erotične dražljaje iz telesa in čutilnih organov. Ravnovesje med proerektilnimi in protierektilnimi dražljaji v možganskih spolnih centrih določa sporočilo ali navodilo, ki se prek nevrotransmiterjev pošlje nazaj v telo.
Vrsta in količina erotičnih dražljajev, potrebnih za erekcijo, se razlikujeta od moškega do moškega in tudi glede na starost.
Mladostniki in mladi odrasli moški običajno nimajo težav z erekcijo, ki se lahko pojavi ob minimalni spolni stimulaciji (ali brez nje). Zdrav 18-letnik lahko na primer dobi erekcijo zgolj s pomočjo fantazije ali drugih nekontaktnih spolnih dražljajev. Mladi moški lahko v kratkem času doživijo dve ali tri popolna spolna srečanja, od erekcije do orgazma, pri čemer predigra ni potrebna ali je potrebna le malo. Čeprav se do 30. leta starosti običajno pojavijo postopne spremembe v moškem spolnem odzivu, lahko moški še vedno brez težav razvije erekcijo med poljubljanjem ali predigro. Po 50. letu pa bo za dosego čvrste erekcije običajno potreboval več neposredne spolne stimulacije.
To postopno upočasnjevanje spolnega odziva, ko moški postane zrelejši in bolj sentimentalen, ima svoje prednosti. Največkrat postaneta ljubezenska igra in spolni odnos bolj smiselna in prijetna. V starejših letih je zdrav moški običajno sposoben vzdrževati dobro erekcijo, vendar ponavadi potrebuje več časa med predigro, da jo doseže. (Upoštevajte, da se spontane erekcije pojavljajo med spanjem v vseh starostnih obdobjih.)
Poudariti moram, da vsak moški, ne glede na starost, za erekcijo na splošno potrebuje brezskrbno, sproščeno vzdušje – to pomeni, da ni zahtev po uspešnosti.
Številni čutni receptorji v spolovilu penisa, koži penisa, sečnici in kavernoznih telesih – vendar ne v spongioznem telesu – se združijo v hrbtni živec penisa, ki se pridruži pudendalnemu živcu v medenici in perineumu (območje med dnom penisa in anusom). Prek pudendalnega živca se občutki penisa prenašajo v erektilni center, imenovan Onufovo jedro v križnem delu hrbtenjače. Ta erektilni center pa prenaša živčne informacije do osrednjih možganskih spolnih centrov, ki prav tako prejemajo spolne/erotične dražljaje iz čutilnih organov in preostalega telesa. Kot smo že omenili, ravnovesje med proerektilnimi in protierektilnimi dražljaji v možganskih spolnih centrih določa, ali bo prišlo do erekcije ali ne.
Ko zdravega moškega vzburijo erotični dražljaji in so proerektilni dražljaji zadostni, da možganski spolni centri sprožijo razvoj erekcije, spolni centri sprostijo nevrotransmiterja dopamin in oksitocin. Ta premagata protierektilni učinek nevrotransmiterjev noradrenalina in serotonina ter tako zavirata običajno vazokonstrikcijsko delovanje simpatičnega živčnega sistema na arterije penisa (Lue T et al. 2004a). Dopamin in oksitocin dodatno aktivirata Onufovo jedro, erektilni center sakralne hrbtenjače.
Od tam parasimpatični živci prek kavernoznih živcev prenašajo živčne impulze do penisa, kar povzroči sproščanje dodatnih kemikalij, ki z razširitvijo penisnih žil aktivno sodelujejo pri erekciji. Dodatna parasimpatična stimulacija navzdol prek pudendalnega živca povzroči krčenje ishiokavernoznih mišic, ki obdajajo corpora cavernosa, kar poveča togost erekcije. Pudendalni živec prenaša tudi občutke spolnega užitka in orgazma iz penisa nazaj v možgane.
Pri refleksogeni erekciji pa je postopek nekoliko drugačen. Neposredna spolna stimulacija pošilja živčne impulze prek dorzalnega živca penisa do hrbteničnega erektilnega centra; od tam se stimulacija prek parasimpatičnega in kavernoznega živca vrne nazaj v penis, ne da bi jo modulirali možgani.
Nevrobiokemični procesi na molekularni ravni so osnova fiziologije erekcije. Med spolnim vzburjenjem prej opisana parasimpatična živčna stimulacija tkiva penisa povzroči sproščanje nevrotransmiterjev in drugih kemikalij iz živčnih terminalov in žilnega endotela (sluznice arterij in sinusov) v penisu. Te kemikalije povzročijo sprostitev gladkih mišic in razširitev kavernoznih krvnih žil in njihovih pritokov, heličastih arterij, ki oskrbujejo s krvjo žilne sinuse v corpora cavernosa. Sinhronizirana širitev teh žil in sinusov povzroči napenjanje, saj poveča pretok krvi v penis.
Znotraj telesc neadrenergični/neholinergični živci izločajo nevrotransmiterja acetilholin in dušikov oksid (NO). NO se lahko sprošča tudi iz žilnega endotelija. NO nastaja v telesu z delovanjem encima dušikov oksid sintaze na snov L-arginina ob prisotnosti ustrezne količine dihidrotestosterona. NO je kemikalija, za katero velja, da je v glavnem odgovorna za razširitev žil pri erekciji. Morda sodeluje tudi pri shranjevanju in širjenju živčnih impulzov v hrbtenjači in medeničnih živcih.
Zdi se, da na izločanje NO pomembno vplivata tudi vsebnost kisika v tkivih penisa in raven testosterona v krvi. Zato lahko vsaka ovira v žilah penisa, ki onemogoča normalno dovajanje kisika v tkivo penisa, poslabša izločanje NO in povzroči ED.
NO prodre v gladke mišične celice v stenah penisnih arterij in sinusov, kjer spodbudi encim gvanilat ciklazo, da pretvori naravno spojino gvanozin trifosfat v drugo snov, potrebno za erekcijo, ciklični gvanozin monofosfat (cGMP). CGMP je močan relaksant gladkih mišic in vazodilatator, ki sprošča žile tako, da zmanjša količino kalcija v njihovih mišičnih celicah in s tem zmanjša mišični tonus.
Zaradi posledične dilatacije penisnih žil kri hitro priteče v penis z velikim volumnom in postopno naraščajočim tlakom. Ta tlak lahko preseže sistolični tlak (krvni tlak med krčenjem srca) v preostalih perifernih arterijah telesa. Kavernozna tkiva se napolnijo s krvjo, ki ostane v penisu, ker so vene penisa stisnjene, s spremljajočim krčenjem mišic penisa pa se doseže in vzdržuje erekcija (glejte naslednji razdelek).
V erektilni proces naj bi bile vključene tudi dodatne snovi, kot so vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), kalcitonin genski peptid, adenozin, ciklični adenozin monofosfat, adenozin trifosfat in prostaglandin El. Morda bodo identificirani še drugi; nedavno so na primer odkrili, da aktivacija kalcijevih senzibilizacijskih poti prispeva k ohlapnosti penisa, medtem ko njihova deaktivacija prispeva k erekciji.
Če bi bilo tako, bi bil penis v stalnem stanju erekcije. To je lahko zelo boleče, poleg tega pa tudi neprijetno in potencialno nevarno.
Pred vzburjenjem, ko je penis popolnoma ohlapen ter so njegove arterije in sinusi skrčeni, je pretok krvi v penisu majhen in znaša približno 1-2 mililitra na minuto, ko pa spolna stimulacija in vzburjenje povzročita vazodilatacijo penisa, se pretok krvi v penisu poveča na približno 90 mililitrov na minuto.
Zaradi povečanega dotoka v telesca penis nabrekne in postane tumescenten: daljši in debelejši, vendar še ne trden. Ko v penis priteče več krvi in se telesca (predvsem kavernoza) napolnijo, se razširjeni sinusi penisa stisnejo in stisnejo vene penisa proti tunica albuginea. Ta kompresija dramatično zmanjša venski odtok penisa in zadržuje kri v penisu.
Ker več krvi priteče kot odteče, se v penisu poveča pritisk, ki pritiska v vse smeri – podobno kot napihnjen balon – in zaradi tega pritiska se preobremenjeni penis zravna, podaljša, razširi in postane čvrsto pokončen. Ko je penis napolnjen do konca, se pretok krvi v telo in iz njega zmanjša na minimum, nato pa se popolnoma ustavi, ko se skrčijo izchiokavernozne mišice in ohranijo togo erekcijo (glej sliko 4.1).
Slika 4.1: Mehanizem erektilnega procesa (z dovoljenjem Alexandra Balmaceda)
Načeloma, da, vendar z velikim pridržkom: njegove arterije morajo biti zdrave in ne sme prihajati do nenormalnega uhajanja krvi iz penisa skozi vene. Kot je bilo podrobno opisano prej, erekcija ne nastane le zaradi povečanega arterijskega pretoka krvi v penisu, temveč tudi zaradi zmanjšanega odtekanja krvi iz ven penisa. (Če se ta odtok predolgo preveč zmanjša, lahko predolga erekcija ali priapizem predstavlja resno težavo.)
Čas, v katerem moški lahko ohrani erekcijo, je pomemben vidik njegovega normalnega spolnega delovanja. Večina mladih moških lahko vzdržuje čvrsto erekcijo vsaj 5-15 minut, nekateri posamezniki pa tudi več kot pol ure. V povprečju lahko večina moških po penetraciji vzdržuje erekcijo približno 8-10 minut, preden pride do ejakulacije. Od moškega do moškega se razlikuje tudi število zaporednih orgazmov, ki jih doživijo med spolnim odnosom. Večina se zadovolji z enim orgazmom na spolno srečanje, drugi pa jih za popolno zadovoljstvo potrebujejo več. Medicinsko gledano in ob odsotnosti kakršne koli spolne disfunkcije so vsi ti moški tako imenovani normalni.
Po orgazmu in ejakulaciji ali po prenehanju erotične fizične in psihične stimulacije se arterije in sinusi penisa zožijo na normalen premer, žile se razbremenijo in neoviran odtok krvi iz penisa povzroči izgubo erekcije in ponovno ohlapnost.
Kot je bilo opisano prej, dilatacijo arterij penisa in žilnih sinusov nadzoruje predvsem nitrergični sistem, ki temelji na izločanju nevrotransmiterjev in vazodilatatorjev (NO, acetilholin, cGMP in podobno) iz parasimpatičnega živčnega sistema in žilne sluznice. Nasprotno pa zožitev penisnih arterij in sinusov nadzoruje predvsem vipergenični sistem, ki temelji na VIP, izločanju vazokonstrikcijskih hormonov adrenalina in noradrenalina iz simpatičnega živčevja ter na beta-2 adrenergičnih receptorjih, ki ohranjajo delno zaprte penisne žile in sinuse.
Druge snovi, imenovane endotelini, ki jih izloča sluznica žil, lahko prav tako prispevajo k zožitvi penisnih žil. Vključene so tudi kemične snovi, kot so prostaglandin F2a, prostanoidi in angiotenzin II. Te vazokonstrikcijske snovi obnovijo normalno odpornost proti povečanemu pretoku krvi v arterijah in sinusih penisa ter za čas trajanja refraktarnega obdobja preprečijo nastanek poznejše erekcije. Kot smo že omenili, to obdobje traja od nekaj minut do več ur, odvisno od starosti moškega in drugih dejavnikov.
Aktivnost VIP, endotelinov in noradrenalina je lahko podlaga za psihogeno ED, saj krčijo arterije in sinuse penisa kot odziv na stres, tesnobo in druge psihološke ali čustvene dejavnike.
Vztrajna, po možnosti boleča erekcija, ki ni povezana s spolno željo ali užitkom, se imenuje priapizem. Traja lahko več kot štiri ure in lahko povzroči poškodbe penisa, če se ne zdravi.
Za ustrezno zdravljenje je pomembno ugotoviti, ali gre za priapizem z nizkim ali visokim pretokom. Med obema je pogostejši nizko pretočni ali ishemični tip, ki je posledica zajetja krvi v kavernozi z zmanjšanim odtokom krvi skozi vene. Najpogostejši vzrok priapizma z nizkim pretokom je intrakorporalno vbrizgavanje vazodilatatorjev. Sledijo drugi vzroki:
V nekaterih primerih tudi s temeljito oceno ni mogoče ugotoviti etiologije priapizma.
Kadar gre za tip z nizkim pretokom, Dopplerjeva ultrazvočna preiskava ne pokaže pretoka krvi v ožilju penisa, analiza vzorca temne krvi, odvzete iz telesc, pa pokaže nizko vsebnost kisika in acidozo (kopičenje kisline). Nezdravljeno nujno stanje lahko povzroči slabo oksigenacijo tkiva penisa, smrt celic in hudo brazgotinjenje.
Zdravljenje priapizma z nizkim pretokom je odvisno od njegovega trajanja, etiologije (če je znana) in resnosti simptomov. Začetni ukrepi – ki običajno niso preveč uspešni – vključujejo ledene obkladke, pomirjevala, analgetike (proti bolečini), intranazalni kisik in peroralni terbutalin (vazokonstriktor). Naslednji ukrepi, če so potrebni, so aspiracija krvi iz telesc, intrakorporalno vbrizgavanje vazokonstriktorjev, kot so fenilefrin, adrenalin ali aramin, in/ali nekajminutno ročno stiskanje penisa, ki lahko prinese dobre rezultate. Če ti ukrepi ne uspejo ali če se priapizem po umiritvi ponovi, se uporabi ena od več kirurških tehnik za preusmeritev krvi iz prizadetega kavernoznega telesa v spongiozno telo (ki ni vključeno v patologijo) ali v safensko veno na zgornji nogi.
Priapizem z visokim pretokom je običajno posledica tupe poškodbe penisa ali perineja. V teh primerih je nenormalna erekcija običajno mehkejša in neboleča, aspirirana kri je svetlo rdeča, dobro oksigenirana in neacidna, Dopplerski ultrazvok pa pokaže ustrezen pretok krvi v penisu. Priapizem z visokim pretokom ne zahteva nujnih ukrepov in lahko spontano izzveni brez zdravljenja ali zgolj z ročnim stiskanjem penisa. Če pa vztraja, lahko z odličnimi rezultati izvedemo embolizacijo (zaporo z raztopinami za brazgotinjenje ali tuljavami) ali kirurško ligacijo (privezovanje) krvaveče penisne žile.
Priapizem z zastojem je izraz za pogoste ponovitve priapizma z nizkim pretokom po sprva uspešnem zdravljenju. Več peroralnih zdravil, kot so bikalutamid, baklofen, ketokonazol, flutamid, agonisti gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH) (ki posnemajo delovanje GnRH) in digoksin, je bilo učinkovitih pri preprečevanju zastoja priapizma. V zadnjem času se v ta namen uspešno uporabljata tudi dva izmed zaviralcev fosfodiesteraze tipa 5 (Viagra – sildenafil in Cialis – tadalafil). V redkih primerih, ki se ne odzivajo na konzervativne nekirurške ukrepe, lahko bolniku naročimo, naj si vbrizga v penis vazokonstrikcijsko snov, kadarkoli pride do dolgotrajne nehotene erekcije, ali pa potrebuje kirurški šant, kot je bilo opisano prej.
Če se ED razvije sekundarno zaradi priapizma ali operacije zaradi priapizma, se lahko vstavi penisna proteza.
|
|
|
