Angiografische beeldvorming van de penisvaten is een invasieve, technisch complexe radiologische diagnostische werkwijze waarvan het gebruik voor louter diagnostische doeleinden niet langer gerechtvaardigd is. Ultrasone werkwijzen, vooral kleurgecodeerde duplexsonografie, bieden de patiënt naast morfologische informatie ook risicoloze functionele parameters, die met angiografie niet kunnen worden verkregen. Toch zijn er nog steeds aanwijzingen voor dit onderzoek in het kader van expertises, vooral in het geval van posttraumatische erectiestoornissen [2] (zie hoofdstuk 13), maar ook in het geval van vermoede vasculaire malformatie in het bekkengebied als mogelijke oorzaak van erectiestoornissen. Verschillende werkgroepen verrichten angiografie zelfs voor revascularisatieoperaties van de penale vaten; ook dit lijkt niet absoluut nodig, omdat bijna uitsluitend anastomosen van de penis worden uitgevoerd. Als dilatatie van de arteria iliaca als therapeutische optie wordt overwogen, is angiografie onontbeerlijk. Uiteraard blijft de indicatie voor een survey aortografie onaangetast als aandoeningen in dit gebied worden vermoed, maar waarbij erectiestoornissen alleen maar een bijkomend symptoom zijn, zoals bij het syndroom van Leriche (chronische ischemie van de onderste extremiteiten geassocieerd met erectiestoornissen). Visualisatie van de arteria iliaca maakt ook visualisatie van de inferieure epigastrische arterie mogelijk (fig. 3.7), waarvan de integriteit een voorwaarde is voor een epigastrisch-openile anastomose. Dit onderzoek is vooral nodig als de patiënt al eerder in de onderbuik is geopereerd, om onnodige blootstelling aan de epigastrie te voorkomen. Net als bij de sonografische procedures is arteriografie van de penisvaten waardeloos zonder het gebruik van vasoactieve stoffen in de SKAT-test om de vasculaire veranderingen in de penis te beoordelen (fig. 3.8).
Fig. 3.7. Sterke inferieure epigastrische slagader geschikt voor epigastricopenile anastomosis (pijl).
Fig. 3.8. Illustratie van de rechter dorsale en profunda penisslagaders (normale bevindingen).
Met de patiënt in rugligging wordt, na aanprikken van de liesslagader, indien nodig, een overzicht van de bifurcatie van de aorta uitgevoerd (Seldinger techniek). De interne bekkenslagader wordt dan selectief gekatheteriseerd. Een schematische voorstelling van de arteriële voorziening van de penis is weergegeven in Fig. 3.9. Voor selectieve katheterisatie van beide interne pudendale slagaders als terminale takken van de interne iliacale slagader is over het algemeen een cross-over techniek nodig, d.w.z. de rechter pudendale slagader wordt gesondeerd vanuit de linker femorale slagader en vice versa (2 puncties!).
Fig. 3.9. Schematische weergave van de takken van de interne iliacale arterie. 1, A. dorsalis penis; 2, A. penis profunda; 3, A. bulbaris penis; 4, A. pudenda interna; 5, A. perineal superficialis; 6, A. rectalis interior.
Na sondering van de inwendige pudendale slagader wordt de vasoactieve stof intracaverneus aangebracht en wordt 5-10 minuten gewacht voordat de eigenlijke beeldvorming van de penisvaten plaatsvindt (fig. 3.8). Het onderzoek kan onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd, alhoewel vasospasmen eerder worden vermeden met peridurale verdoving, die beelden van betere kwaliteit oplevert. Hier wordt de grens van het redelijke voor de patiënt geraakt. Als een chirurgische ingreep wordt gepland, moeten de uitstroom en het verloop van de inferieure epigastrische slagader worden gevisualiseerd. Als technische procedures worden de conventionele angiografietechniek met grote bladen en digitale subtractie-angiografie gebruikt, waarbij de laatste procedure een lagere stralingsblootstelling heeft.
Lokale complicaties die kunnen optreden op de plaats van de punctie zijn: Hematoomvorming, trombose, embolie, vaatdissectie, aneurysmavorming, vorming van een arterioveneuze fistel, infectie en secundaire bloeding uit de prikplaats. Systemische bijwerkingen zijn voornamelijk te wijten aan de toepassing van contrastmiddel in de zin van een overgevoeligheidsreactie, die zeer zeldzaam is geworden door het gebruik van niet-ionische contrastmiddelen. Bovendien moet rekening worden gehouden met de blootstelling aan straling, en daarom wordt patiënten die hun gezinsplanning nog niet hebben voltooid, aangeraden gedurende zes maanden geen kind te verwekken [1]. Contra-indicaties voor angiografie zijn een ernstige allergie voor contrastmiddelen, nierinsufficiëntie of een bloedstollingsstoornis.
Omdat bij primaire impotentie een congenitale vasculaire malformatie moet worden vermoed die niet kan worden gediagnosticeerd bij Doppler sonografisch onderzoek, moet de indicatie voor angiografie ruimer zijn. Vasculaire angiomen [3], arterioveneuze fistels [4] en hypoplasieën zijn beschreven als dergelijke malformaties [1]. Of unilaterale hypoplasieën werkelijk de oorzaak zijn van erectiestoornissen of slechts een incidentele bevinding, is in individuele gevallen vaak moeilijk te bepalen.
Alhoewel hoge correlaties tussen penisangiografie en Doppler ultrasonografie zijn beschreven, is Doppler ultrasonografie van grotere waarde in het penisgebied, zodat pathologische angiografische bevindingen hier moeten worden gecontroleerd. Bij secundaire impotentie is angiografie nog steeds belangrijk, vooral bij posttraumatische erectiestoornissen, in het kader van het advies van deskundigen over de lokalisatie en de omvang van het letsel. Traumatische AV-fistels kunnen ook alleen op deze manier worden gediagnosticeerd. De hemodynamische relevantie van beschreven morfologische veranderingen kan echter alleen worden bepaald op basis van Doppler-sonografie.
Penisangiografie is een invasieve onderzoeksprocedure om pathologische veranderingen in de interne iliacale slagader en de penisvaten op te sporen. In het kader van de routinescreening van patiënten met erectiestoornissen is deze methode achterhaald door echogeleide procedures en blijft ze voorbehouden aan enkele geselecteerde indicaties, vanwege de technische inspanning en de potentiële risico's voor de patiënt.
|
|
|
