Om erectiestoornissen (ED) te herkennen en de oorzaken ervan te begrijpen, is het belangrijk te bedenken dat de erectie van de penis een continu neurovasculair verschijnsel is dat onder psychologische controle staat en een goed hormonaal milieu vereist om succesvol te zijn. Denk aan de eerder beschreven fysiologische mechanismen van de erectie: bij seksuele stimulatie veroorzaken impulsen van de parasympathische en niet-adrenerge/niet-cholinerge (NANC) zenuwen het vrijkomen van stikstofmonoxide (NO dat mogelijk ook wordt afgescheiden door de endotheelcellen van de penisvaten). NO dringt de gladde spiercellen binnen de vaten in de corpora cavernosa binnen, waar het het enzym guanylaatcyclase stimuleert om cyclisch guanosinemonofosfaat te produceren. Dit activeert het enzym proteïnekinase G om te fosforyleren (een fosfaatgroep toe te voegen) aan bepaalde eiwitten die verantwoordelijk zijn voor het reguleren van de tonus van de gladde spieren in de lichaamsslagaders en de sinussen, waardoor het bijdraagt tot de ontspanning van die vaten en de daaruit voortvloeiende toestroom van bloed naar de penis.
Bij uitbreiding kun je zien dat elke ziekte, verwonding of aandoening die de hersenen, het zenuwstelsel, het vaatstelsel, het endocriene systeem, de gladde spieren van de corpora, de tunica albuginea, de neurotransmitters of het urogenitale systeem aantast, ertoe kan leiden dat een man niet in staat is een stevige of stijve erectie te krijgen of te behouden gedurende voldoende tijd om zichzelf of zijn partner seksueel te bevredigen. Het kan ook leiden tot desinteresse in seksuele activiteit. De meeste mannen kunnen op enig moment in hun leven problemen ondervinden met het krijgen en behouden van een erectie; dergelijke voorbijgaande episodes moeten niet worden beschouwd als een teken van voortdurende ED (Lewis R et al. 2004, Lue TF 2004b, Shabsigh R et al. 2005a).
Het brede scala van organische oorzakelijke factoren van ED kan worden ingedeeld in vier algemene soorten aandoeningen:
Verschillende medische aandoeningen worden duidelijk in verband gebracht met een verhoogd risico op ED. Eén rapport laat bijvoorbeeld de volgende hoge prevalentie zien: ED komt voor bij 52% van de mannen met hypertensie, 55% van de mannen met urinewegklachten, 61% van de mannen met ischemische hartziekte, 64% van de mannen met diabetes, 86% van de mannen met perifere vaatziekten, en 90% van de mannen met depressie (Carson CC et al. 2006). In dit hoofdstuk worden de verschillende belangrijke risicofactoren in verband met ED beschreven.
Het is algemeen aanvaard dat de prevalentie en de ernst van ED toenemen met het vorderen van de leeftijd. Mannen boven de 50 jaar worden gewoonlijk getroffen door verschillende organische aandoeningen, waaronder hart- en vaatziekten (CVD), diabetes, hypertensie (hoge bloeddruk), hypercholesterolemie (hoog cholesterolgehalte) en een laag testosterongehalte; symptomen van de lagere urinewegen (LUTS) secundair aan goedaardige prostaathyperplasie (BPH); chronische neurologische aandoeningen zoals parkinsonisme, beroerte en Alzheimer; en psychologische aandoeningen zoals depressie en angst. Elk van deze aandoeningen en het gebruik van meerdere geneesmiddelen kunnen bijdragen tot ED. Ongeveer 48% van de mannen boven de 50 heeft in verschillende mate last van ED als gevolg van fysieke, intrapsychische en relationele factoren (Corona G et al. 2004) – maar dit betekent niet dat seksuele disfunctie een onvermijdelijk gevolg is van het ouder worden. Bij de meeste mannen boven de 50 blijven seksuele belangstelling en verlangen sterk aanwezig.
Een specifieke belangrijke risicofactor voor ED bij mannen van 50 jaar en ouder is atherosclerose van de pudendal en cavernosale slagaders. Hierbij worden plaques gevormd in de slagaderwanden, waardoor het lumen (de open ruimte voor de bloedstroom) geleidelijk wordt afgesloten. Atherosclerose kan secundair zijn aan diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie en roken. Atherosclerose kan leiden tot pathologische veranderingen zoals degeneratie van de gladde spieren van de penis en vervanging door vezelig weefsel, met verminderde uitzetbaarheid van de corpora cavernosa, wat leidt tot veneuze lekkage (Montorsi F et al. 2003).
Prostaatproblemen zijn een andere specifieke risicofactor bij de ouder wordende man. Verschillende recente studies bevestigen een nauw verband tussen seksuele disfunctie – namelijk ED, ejaculatoire incompetentie, hypoactief seksueel verlangen en pijnlijke ejaculatie – en matige of ernstige LUTS als gevolg van de BPH die gewoonlijk optreedt bij meer dan 50% van de mannen na de leeftijd van 50 jaar. In sommige gevallen heeft behandeling met bepaalde alfablokkers, Viagra of Cialis zowel de urinaire als seksuele symptomen verbeterd. ED, ejaculatieproblemen en LUTS kunnen allemaal het gevolg zijn van overactiviteit van het sympathische zenuwstelsel, een prostaatontsteking of ontsteking, vaataandoeningen in de penis en de prostaat, of een tekort aan NO. Typische prostaat symptomen zijn de pijn in het bekken, suprapubisch gebied, perineum, inguinaal gebied, scrotum, onderbuik en rug, evenals andere BPH-geassocieerde symptomen zoals branden bij het urineren, frequentie en/of urgentie van urineren, en langzame urinestroom.
Normale leeftijdsgerelateerde fysiologische veranderingen worden vaak ten onrechte geïnterpreteerd als seksuele disfunctie, terwijl ze in feite niet meer vereisen dan volledig begrip van de man en zijn partner en een aanpassing van de seksuele technieken. Natuurlijke veranderingen in het seksueel functioneren van een gezonde man bij het ouder worden zijn onder andere de volgende:
Met de lichamelijke en geestelijke achteruitgang die gewoonlijk gepaard gaat met het ouder worden, kunnen mannen een verlies aan zelfvertrouwen, ernstige angst, depressie, stress en een gevoel van ontoereikendheid ervaren. Als deze gevoelens niet op de juiste wijze worden tegengegaan met copingmechanismen, kunnen ze leiden tot psychogene seksuele ontoereikendheid. Een gebrek aan seksuele interesse van hun partners (die misschien zelf lijden aan seksuele stoornissen) draagt ook bij aan de ED van sommige mannen. Bij oudere mannen kunnen relationele problemen, onbeschikbaarheid of onbegrip van de partner en psychogene stoornissen zoals depressie, stress of angst een belangrijke rol spelen bij ED.
Het is een misvatting en een wrede mythe dat een man boven de 60 niet seksueel kan (of mag) functioneren. Oudere mannen hebben evenveel genegenheid, liefde, begrip, tederheid en privacy nodig als jongere mannen, en misschien wel meer. Verschillende studies hebben aangetoond dat meer dan 65% van de mannen en vrouwen boven de 65 jaar nog steeds geïnteresseerd is in seks en seksueel actief is. Ze moeten worden aangemoedigd om hun seksuele behoeften te uiten en te genieten van een bevredigend seksleven zonder schaamte- of schuldgevoel. (Als er geen seksuele partner beschikbaar is, kan masturbatie worden gebruikt om seksuele spanningen te verlichten.) Er is gemeld dat het aantal seksuele ontmoetingen tussen 30 en 65 jaar met ongeveer 75% afneemt, maar ook dat de meerderheid van de mannen boven de 60 jaar aangeeft regelmatig geslachtsgemeenschap te hebben.
Aan de andere kant komt erectiestoornissen bij mannen boven de 60 zeker vaker voor dan bij jongere mannen. Ongeveer 40% tot 70% van de mannen van 40-70 jaar klaagt over seksuele disfunctie, met een duidelijke afname van de frequentie van seksuele gebeurtenissen na de leeftijd van 50 jaar. Oorzaken van ED in deze leeftijdsgroep zijn onder meer een laag vrij serum testosteron en vasculaire, hormonale, neurologische, psychologische en sociale factoren. Men schat dat, ondanks gerapporteerde seksuele verlangens bij meer dan 50% van de mannen boven de 80 jaar, minder dan 15% geslachtsgemeenschap heeft vanwege erectiestoornissen.
Een seksuele en medische voorgeschiedenis en een lichamelijk onderzoek zijn nodig om de ware aard van de seksuele disfunctie van een man op latere leeftijd op te helderen, of zijn voornaamste klacht nu een verminderd libido, ejaculatie- of orgasmestoornissen of een erectieprobleem is. Vasculaire, neurogene, hormonale en psychogene factoren moeten worden beoordeeld (en uitgesloten) door middel van specifieke tests. De therapie kan dan worden afgestemd op de onderliggende oorzaak van het disfunctioneren.
Elke ernstige vernauwing, verharding of verstopping van de aorta, de darmvaten en zijrivieren, of de penisslagaders en sinussen, kan leiden tot seksuele disfunctie. Vasculaire aandoeningen zijn de meest voorkomende organische oorzaak van ED, met een prevalentie van ongeveer 40% van alle organische factoren.
Ongeveer 17% van de mannen met ED lijdt aan atherosclerose, een verstopping van de slagaders met gelige plaques die cholesterol, lipoïde (vet) materiaal en lipofagen (cellen die vet absorberen) bevatten, wat kan leiden tot de gedeeltelijke of volledige verstopping van de bloedvaten. Deze veel voorkomende aandoening wordt meestal in verband gebracht met roken, hyperlipidemie (verhoogde concentraties van een of meer lipiden in het bloed, waaronder cholesterol en triglyceriden), overgewicht en diabetes. De verminderde bloedstroom in de slagaders en sinussen van de penis verhindert het opzwellen en tumescentie van de penis. Het kan ook veneuze lekkage veroorzaken door slechte compressie van de venulen tegen de tunica, als gevolg van samengetrokken vasculaire sinussen.
Verder is een direct verband gevonden tussen CVD en ED (Montorsi F et al. 2006). Het seksuele probleem kan het eerste teken zijn van de aanwezigheid van een occulte (verborgen) hartaandoening, zoals ischemische hartziekte, en kan maanden of jaren voorafgaan aan de andere klinische verschijnselen. Daarom wordt de penis de "barometer van het lichaam" voor de vasculaire integriteit genoemd. De nauwe correlatie tussen ED en andere vaatziekten heeft sommige artsen ertoe gebracht een volledig cardiovasculair onderzoek voor te stellen voor iedere man die aan ED lijdt, vooral als hij risicofactoren heeft zoals roken, diabetes, hypertensie, obesitas en hyperlipidemie.
Patiënten met ischemische hartziekte met een bloedvat hebben een betere erectie dan patiënten met meervoudige obstructie. Bovendien hebben mannen met caverneuze arteriële insufficiëntie een aanzienlijk hoger risico op het ontwikkelen van coronaire hartziekte (CAD; Speel TG et al. 2003). Andere met atherosclerose samenhangende factoren, zoals verminderde endotheliale NOS (stikstofoxidesynthase, een enzym dat L-arginine en zuurstof omzet in stikstofoxide), verhoogde niveaus van vrije radicalen, en een hoge concentratie homocysteïne in de vaatplaques, kunnen bijdragen tot ED (Kendirci M et al. 2005). Sterke recente aanwijzingen suggereren dat de depletie van NOS van de nitrergische zenuwen (de NANC-zenuwen in de penis die NO afscheiden) ook kan bijdragen tot seksuele disfunctie. Andere CVD's, zoals congestief hartfalen en aorta aneurysma (vorming van een abnormale zak in de wand van de aorta), kunnen in verband worden gebracht met ED.
Een recente studie analyseerde de incidentie van extragenitale vaatziekten bij 457 patiënten met ED, gebaseerd op echo Doppler ultrageluid, studies van penisslagaders en carotis of onderbeenvaten waarvan vermoed wordt dat ze atherosclerotische plaques bevatten. De onderzoekers vonden bij ongeveer 25% van de ED-patiënten een geïsoleerde insufficiëntie van de penisslagader en in 75% van de gevallen gecombineerde atherosclerose van de penis, de halsslagader en het onderbeen (Vicari E et al. 2005), waaruit opnieuw blijkt dat er een nauw verband bestaat tussen vaatveranderingen in de penisslagaders en andere slagaders in het lichaam.
In een recente Italiaanse studie bleken aantal zieke kransslagaders, leeftijd en diabetes onafhankelijke factoren te zijn bij ED; ED werd op zijn beurt geassocieerd met een viervoudig risico op het hebben van CAD, zoals vastgesteld door coronaire angiografie, onafhankelijk van andere erkende risicofactoren. ED wordt vaak aangetroffen bij mannen met een acuut coronair syndroom en kan worden beschouwd als een teken van diffuse en/of coronaire atherosclerose (Montorsi F et al. 2006).
In een ander onderzoek was roken de meest voorkomende vasculaire risicofactor voor het ontstaan van ED, gevolgd door zwaarlijvigheid en hypertensie. De slechtste doorbloeding en arteriële insufficiëntie parameters werden gevonden bij mannen met ED die ook CAD hadden (40% van de groep), gevolgd door degenen die ook diabetes hadden (23,3%). Veneuze occlusie werd waargenomen bij hypertensieve patiënten (36,5%). De kans op abnormale bloedstroomparameters nam toe met het aantal vasculaire risicofactoren (Kendira M et al. 2006).
Het verband tussen erectiestoornissen (ED) en latere coronaire hartziekten (CAD) bij 9457 mannen ouder dan 55 jaar werd gerapporteerd door Thompson et al. (2006) op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Urological Association in 2006. Aan het begin van het onderzoek werd bij 57% van de mannen ED vastgesteld. Bij vijf jaar follow-up had 11% van de mannen met ED een cardiovasculaire ziekte (CVD) of cardiale gebeurtenis doorgemaakt, zoals angina, myocardinfarct, hoge serum, "low-density" lipoproteïne, of LDL, cerebrovasculair accident, of congestief hartfalen. Daarom was de hazard ratio (verhoogde kans op het krijgen van een bepaalde ziekte, uitgedrukt als een cijfer boven de normale waarde van 1) voor CVD 1,30 voor de mannen met ED. De auteurs van de studie pleiten voor snel onderzoek en ingrijpen bij mannen met ED die ook risicofactoren hebben voor CAD of CVD.
Zoals eerder besproken, betekent een veneus lek tijdens de erectie dat bloed dat normaal gesproken in de penis opgesloten zou moeten blijven tot de ontzwelling (verlies van de erectie) in werkelijkheid ontsnapt aan het begin van een erectie of kort daarna, met als gevolg ED. Dit kan worden veroorzaakt door lekkage van bloed door congenitaal abnormaal grote aders; disfunctie of letsel van de gladde caverneuze spieren als gevolg van trauma, diabetes of atherosclerose; of verzwakking van de tunica albuginea door veroudering of de ziekte van Peyronie. Andere neurogene en psychogene aandoeningen die een onvoldoende afgifte van neurotransmitters veroorzaken, kunnen ook bijdragen tot veneuze lekkage, evenals roken, hypertensie, hoog cholesterolgehalte, of een intrinsieke pathologie die de gladde spieren van de corpora aantast. Veneuze lekkage kan worden beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van ED, met een incidentie van ongeveer 65% bij mannen met ED.
Een aanzienlijk aantal mannen klaagt over een onhoudbare erectie; hoewel ze een goede erectie kunnen krijgen, verliezen ze deze vrij snel, vaak te snel om nog geslachtsgemeenschap te kunnen hebben. Sommige van deze mannen hebben een veneus lek. Dit in tegenstelling tot mannen bij wie ED wordt veroorzaakt door onvoldoende arteriële bloedtoevoer. Deze mannen doen er meestal langer over om een erectie te krijgen, en als ze al een erectie krijgen, verliezen ze die langzamer. Een combinatie van veneuze lekkage en arteriële aandoening wordt vermoed bij mannen die langzaam een erectie ontwikkelen en deze snel verliezen.
Samengevat zijn vaskulogene factoren de meest voorkomende oorzaak van organische ED. Deze omvatten verharding of afsluiting van de extrapeniele slagaders of de intrapeniele vaten, hypertensie, cholesterol (hoge niveaus van lipoproteïne met lage dichtheid, of LDL, of lage niveaus van lipoproteïne met hoge dichtheid, of HDL), of diabetes, alsmede bekkentrauma, chirurgie of bestralingstherapie. Verminderde erectiele hemodynamiek is gemeld bij mannen met myocardinfarct (MI), coronaire bypassoperatie, perifere vaatziekte, cerebrovasculair accident (CVA) en hypertensie. De incidentie van ED is ongeveer 60% bij MI en coronaire bypass en ongeveer 10% bij onbehandelde hypertensie. De combinatie van risicofactoren zoals diabetes, vaatziekten, hypertensie en roken verhoogt de incidentie van ED aanzienlijk. Bovendien kan, zoals gezegd, de penis dienen als de belangrijkste barometer van vasculaire endotheelafwijkingen in de rest van het lichaam, en het optreden van ED kan een voorbode zijn van de toekomstige ontwikkeling van CVD.
Ongeveer 30% tot 75% van de mannen met diabetes klaagt over ED, en omgekeerd blijkt uit de statistieken dat ongeveer een op de vier mannen met ED-diabetes heeft; in feite kan een bevinding van ED zelfs leiden tot de initiële ontdekking van iemands diabetes. In een studie was ED het eerste teken van diabetes bij 12% van de onderzoeksgroep, en 50% van de diabetici ontwikkelde ED binnen 10 jaar na de diagnose van hun diabetes (Kaiser FE, Korenman SG 1988; Israilov S et al. 2005; De Berardis 2007).
Seksuele disfunctie bij diabetici blijkt leeftijdsafhankelijk te zijn: 15% van de 30-34-jarigen heeft last van ED, tegenover ongeveer 55% van de 60-jarige diabetici (Whitehead ED, Kyde BJ 1990, De Berardis G et al. 2007). Type 2 diabetes, die meestal bij oudere mensen voorkomt en te wijten is aan insulineresistentie, wordt in verband gebracht met een hogere incidentie van ED dan het erfelijke type 1. Een recente studie over 401 mannen met ED die gedurende een periode van negen jaar, van 1987-1989 tot 1995-1998, tot 15 jaar (2002-2004) werden gevolgd, zonder behandeling, in de Massachusetts Longitudinal Aging Study bracht enkele interessante en onverwachte bevindingen aan het licht. Terwijl ongeveer 33% van de mannen met minimale of matige ED-progressie vertoonde, herstelde ongeveer 32%, 14% en 31% van de mannen met respectievelijk minimale, matige en volledige ED hun volledige seksuele potentie. Gewichtsverlies, stoppen met roken en verbetering van de algehele gezondheid waren de belangrijkste factoren die betrokken waren bij de remissie van ED en/of het vertragen van de progressie ervan (Travison TG et al. 2007).
Diabetes-geassocieerde ED kan multifactorieel zijn, met zowel organische als psychogene oorzaken. Tot de belangrijkste organische factoren in deze gevallen behoren de volgende:
Sommige seksueel disfunctionerende diabetische mannen lijden in de eerste plaats aan een tekort aan testosteron of aan ernstige psychogene stoornissen. Een recente studie toonde een sterk verband aan tussen ED, sensorische neuropathie en verminderd seksueel verlangen, onafhankelijk van de leeftijd, bij sommige diabetici met ED. Dit suggereert dat psychogene factoren een duidelijke invloed kunnen hebben bij diabetische ED (Nakanishi S et al. 2004).
Recent elektronenmicroscopisch onderzoek bij diabetische mannen met ED bracht pathologische veranderingen aan het licht in de zenuwen en gladde spieren van het caverneuze weefsel en de penisslagaders. Onderzoekers van het Boston University Medical Center toonden in gevallen van ED een verminderde ontspanning van de gladde spieren in de corpora cavernosa aan. Bovendien wijzen recente studies erop dat diabetes en een hoog cholesterolgehalte een volledige ontspanning van de trabéculaire gladde spier in de vasculaire sinussen van de penis kunnen verhinderen, met verstopping van de kleine intrapeniele arteriën in het caverneuze weefsel, wat kan leiden tot ED.
Andere oorzaken van ED bij mannen met diabetes zijn hypercoagulabiliteit van het bloed, afscheiding van vasoconstrictieve stoffen en vervanging van gladde spieren door collageen in de corpora. Recente studies hebben nieuwe etiologische factoren ontdekt die een belangrijke rol kunnen spelen bij de seksuele beperking van diabetespatiënten, waaronder endotheeldisfunctie, oxidatieve stress, neuropathie en structurele veranderingen (Kendirci M et al. 2005).
Bij diabetici kan een verhoogde activiteit van de RhoA/Rho-kinase-route, die de NOS-expressie van de endotheelcellen regelt en ook in de corpora cavernosa functioneert, de NO-productie remmen. Overproductie van geavanceerde glycatie eindproducten bij diabetici kan ook de productie van NO verminderen. Overproductie van reactieve zuurstofradicalen, die neurovasculaire stoornissen kunnen veroorzaken, en overwerking van de protein kinase C pathway (een enzym van de transferase klasse dat helpt bij de productie van enzymen en eiwitten door fosforylering in de cellen) zijn ook gesuggereerd als mogelijke oorzaken van ED bij diabetici (Kendirci M et al. 2005).
Andere endocriene ziekten die kunnen bijdragen tot ED zijn hypogonadisme, hypo- en hyperthyreoïdie, bijnieraandoeningen en hyperprolactinemie (zie het volgende hoofdstuk over endocriene en hormonale factoren).
Het metabool syndroom is in 2001 gedefinieerd door een panel van deskundigen van de National Institutes of Health en wordt gekenmerkt door de volgende klinische bevindingen:
Er is aangetoond dat het metabool syndroom een voorloper is van hart- en vaatziekten (CVD), en het werd aangetroffen bij 43% van de populatie met erectiestoornissen (ED), in tegenstelling tot ongeveer 24% van een overeenkomstige populatie met een verhoogde incidentie van insulineresistentie. Vroegtijdige opsporing ervan bij jongere mannen met ED, maar zonder andere klinische symptomen kan hun risico op toekomstige endotheeldisfunctie en CVD verminderen (Bansal TC et al. 2005). Een recente studie bevestigde deze bevindingen en toonde aan dat ED voorspellend was voor het optreden van het metabool syndroom bij mannen met een "Body Mass Index" (BMI) van minder dan 25. Deze belangrijke bevinding benadrukt dat ED een vroegtijdig waarschuwingssignaal en de mogelijkheid tot vroegtijdige therapeutische interventie zou kunnen zijn voor ouder wordende mannen met ED die vanwege hun lage BMI geacht worden een hoger risico te lopen op het ontwikkelen van het metabool syndroom en de daaropvolgende CVD (Kupelian V et al. 2006a).
Neurologische aandoeningen zijn oorzakelijke factoren in ongeveer 10% tot 20% van de gevallen van ED. Verschillende ziekten en aandoeningen kunnen de geslachtscentra van de hersenen of andere delen van het zenuwstelsel aantasten, zoals de hypothalamus, de hypofyse, het ruggenmerg en de perifere zenuwen die de penis voeden. Hersenletsels kunnen bijvoorbeeld de afscheiding van belangrijke neurotransmitters, zoals dopamine en oxytocine, verstoren en de overdracht van neurale impulsen van de geslachtscentra naar de peniszenuwen via het ruggenmerg belemmeren. Oorzaken van dergelijke letsels zijn beroerte, ziekte van Alzheimer, tumor, epilepsie, CVA, infectie, parkinsonisme, multiple sclerose (MS) en trauma.
Ruggenmergletsels veroorzaakt door aandoeningen zoals letsel, tumoren, infecties, MS, diabetische neuropathie, hernia en neurosyphilis kunnen gepaard gaan met het verlies van psychogene en mogelijk reflexogene erecties en met het ontbreken van seksueel genot, orgasme en ejaculatie. Deze problemen zijn het gevolg van een verstoorde overdracht van sensorische impulsen van de penis naar de hersenen en van motorische prikkels van de hersenen naar de penis. De ernst van de disfunctie hangt af van het niveau en de omvang van de laesie, vooral in relatie tot het secundaire sekscentrum in de sacrale wervelkolom. Elke pathologie waarbij het sacrale sekscentrum betrokken is, leidt tot de afwezigheid van zowel reflexogene als psychogene erecties. Trauma aan de bekken- of peniszenuwen, door verstoring van de doorgang van neurale impulsen van en naar de penis, kan leiden tot gevoelsverlies en ED.
Bij dwarslaesies is gemeld dat ongeveer 70% van de dwarslaesiepatiënten of quadriplegie patiënten seksueel actief is en dat ongeveer 70% van hen alternatieve vormen van seksuele expressie toepast, zoals orale of genitale stimulatie. In een studie werd vastgesteld dat reflexogene erecties aanwezig waren bij ongeveer 95% van de patiënten met ruggengraatsletsel boven de heiligbeenwervels, en dat psychogene erecties werden gehandhaafd bij ongeveer 25% van de patiënten met gedeeltelijk heiligbeenletsel. Hoewel het erectievermogen bij ongeveer 90% van de patiënten met onvolledige letsels behouden bleef, waren die erecties over het algemeen onvoorspelbaar en kort, met een slechte ejaculatie, waardoor normaal seksueel functioneren onmogelijk werd.
Verschillende recente epidemiologische studies hebben de correlatie tussen hypertensie en ED bevestigd. In het verleden werd geschat dat ongeveer 8% tot 10% van de patiënten met onbehandelde hypertensie aan ED leed toen de hoge bloeddruk voor het eerst werd vastgesteld. Recentere studies hebben echter veel hogere prevalenties gerapporteerd, variërend van 26% tot 41% (Rosen RC et al. 2004; Seftel AD et al. 2004). Hypertensie kan het NO-producerende endotheel van de penisslagaders beschadigen of de samenstelling van het weefsel in de corpora cavernosa veranderen, wat leidt tot een grotere omvang en proliferatie van de gladde spieren, meer inelastisch collageen en fibrose, en hyperactivering van het sympathische zenuwstelsel. Dit kan het vermogen van de penisvaten aantasten om zich te ontspannen en te verwijden om de grote hoeveelheid bloed op te vangen die nodig is voor een erectie.
Bovendien kan een laag serum testosteron niveau dat bij sommige jonge hypertensieve mannen wordt waargenomen, de afscheiding van NO in het penisweefsel veranderen, het reactievermogen van het weefsel op de werking ervan aantasten of bijdragen tot seksuele disfunctie door de angst en vrees die het bij de getroffen persoon opwekt. Als een ongelukkige bijwerking van de behandeling kunnen sommige antihypertensiva, zoals diuretica en bepaalde bètablokkers, het libido verminderen en de seksuele disfunctie verergeren. Dit gebeurt wanneer het geneesmiddel een vernauwing van de penisslagaders veroorzaakt of wanneer het een anti-androgene werking heeft, waardoor het seksueel verlangen en het vermogen om stevige erecties te krijgen, worden aangetast.
Medicijnen kunnen de meest voorkomende oorzaak zijn van ED, met een incidentie van ongeveer 25%. De algemene categorieën van deze geneesmiddelen zijn de volgende:
Verschillende voorgeschreven medicijnen hebben een negatieve invloed op de mannelijke potentie, waarbij sommige resulteren in verminderde geslachtsdrift en/of verlies van erectievermogen. De meest voorkomende zijn antihypertensiva zoals bètablokkers, diuretica, calciumkanaalblokkers, en middelen die centraal op de hersenen werken; sommige kalmeringsmiddelen; GnRH (Gonadotropin releasing hormone) agonisten die worden gebruikt voor de behandeling van gevorderde prostaatkanker; 5-alfa-reductase (Proscar of Avodart) voor de behandeling van BPH; en vrouwelijke hormonen en anti-androgenen. Andere medicijnen die in verband worden gebracht met ED zijn H2 antagonisten voor maagzweer, selectieve serotonineheropnameremmers en sommige andere antidepressiva, amfetaminen, anti-epileptica en antipsychotica (Lobo JR, Nehra A 2005).
Bepaalde vrij verkrijgbare geneesmiddelen – bijvoorbeeld chronisch gebruik van vaatvernauwende neusdecongestiva – zijn in verband gebracht met de ontwikkeling van seksuele disfunctie. Ook het gebruik van illegale drugs (marihuana, cocaïne, enz.) kan ED veroorzaken. Kleine hoeveelheden cocaïne kunnen langdurige erecties en vertraagde ejaculatie veroorzaken, maar chronisch gebruik van cocaïne en/of opiaten kan leiden tot seksuele disfunctie.
Wat alcohol betreft, kan minimale of matige consumptie het seksuele genot verhogen bij ongeveer 45% van de mannen en ongeveer 70% van de vrouwen. Seksuele opwinding bij alcoholgebruik wordt meestal beïnvloed door de overtuigingen van het individu over het effect van alcohol. Chronisch alcoholisme, of zelfs gewoon het drinken van grote hoeveelheden alcohol, kan echter leiden tot ED, met verlaagd serum testosteron en verhoogde vrouwelijke hormonen. Alcohol kan de afgifte van hypofyse en testikelhormonen blokkeren en het metabolisme van het vrouwelijk hormoon oestrogeen (in de vorm van estradiol) in de lever beïnvloeden.
Zoals eerder opgemerkt, beïnvloedt testosteron de ontwikkeling van het voortplantingssysteem en de secundaire geslachtskenmerken van de man. De meeste mannen hebben het nodig, vooral in zijn vrije, of biologisch beschikbare, vorm in het serum, voor seksuele opwinding en het goed functioneren van de geslachtsorganen. Het regelt ook de afscheiding van neurotransmitters van de sekscentra in de hersenen en het ruggenmerg en mogelijk de afscheiding van NO in de corpora. De betrokkenheid van testosteron bij erectie en ED is echter nog steeds omstreden.
Experimentele en klinische gegevens tonen aan dat een geschikt hormonaal milieu (voornamelijk testosteron) een actieve rol speelt bij het behoud van normaal seksueel functioneren. Recente klinische studies die de totale testosteronspiegel meten, tonen aan dat ongeveer 5% van de mannen die klagen over ED mogelijk lage hormoonspiegels hebben, terwijl ongeveer 18% lage vrije testosteronspiegels heeft (Martinez-Jabaloyas JM et al. 2006). Hoewel wordt aangenomen dat testosteron de erectie bevordert door de arteriolen en vaatzones van de penis te verwijden, is het effect ervan op het ontstaan van ED nog steeds omstreden (Mikhail N 2006). Verhoogd serumprolactine, een hypofysehormoon, kan bijna 6% van de gevallen van ED veroorzaken en gaat meestal gepaard met een laag testosterongehalte. Hyper- of hyposecretie van schildklierhormonen kan ook seksuele disfunctie veroorzaken.
De Massachusetts Male Aging Study (MMAS) beoordeelde de invloed van geslachtshormonen op ED bij 1519 mannen van 40-70 jaar bij aanvang. Er was geen verband tussen totaal testosteron, biobeschikbaar testosteron en serum hormoonbindend globuline (SHBG) en ED. Alleen verhoogde niveaus van luteïniserend hormoon werden in verband gebracht met een verhoogd risico op ED, wat kan wijzen op een verband tussen ED en testiculaire functie, onafhankelijk van de testosteronspiegel (Kupelian V et al. 2006b).
In bepaalde gevallen is het belangrijkste effect van verlaagd serum testosteron echter een verminderde geslachtsdrift. Mannen die alles intact hebben maar een verlaagd vrij testosterongehalte, krijgen vaak een seksuele oppepper van een nieuwe toevoer van het hormoon. Sommige oudere mannen met laag serum testosteron en ED kunnen echter niet reageren op een intramusculaire testosteroninjectie. Dit komt doordat het grootste deel van het geïnjecteerde hormoon zich bindt aan bloed proteïnen zoals SHBG, waardoor het vrije deel dat op de weefsels kan inwerken afneemt of waardoor binnen 72 uur een snelle stijging van het serum testosteron optreedt die in de daaropvolgende twee tot drie weken geleidelijk afneemt. Tegenwoordig wordt een optimale vervanging die het serum testosteron binnen 24 tot 72 uur normaliseert, bereikt met patches, gel, mucoadhesive tabletten en sommige orale tabletten.
Testosteron injecties herstellen soms het erectievermogen bij eunuchen, of bij mannen die hun testikels verloren voor de puberteit (voordat hun lichaam gedurende lange tijd testosteron had geproduceerd) en bij gecastreerde mannen die hun testikels verloren na de puberteit (na een veel langere periode van testosteronproductie). Hoewel sommige gecastreerde mannen af en toe een goede erectie kunnen krijgen en behouden zonder extra testosteron, is dat bij de meeste niet het geval.
Als een ander belangrijk onderdeel van een gezond hormonaal milieu kunnen schildklierhormonen ook de seksuele functie en disfunctie beïnvloeden. Overmatige productie van deze hormonen door overactiviteit van de schildklier (hyperthyreoïdie), of een tekort aan deze hormonen door onderactiviteit van de schildklier (hypothyreoïdie), kan leiden tot ED, verlies van seksueel verlangen en ejaculatiestoornissen.
Bij zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten dragen operaties aan het bekken, rectum of interne genitaliën bij tot postoperatieve seksuele disfunctie met incidenties die variëren van 8% tot ongeveer 32%, afhankelijk van het type operatie. Bilaterale orchiectomie (verwijdering van de testikels) voor de behandeling van gevorderde prostaatkanker kan ED veroorzaken door verlaging van het testosteron tot een gecastreerd niveau. De zenuwen en bloedvaten die bijdragen aan het erectieproces kunnen worden doorgesneden of beschadigd bij andere chirurgische ingrepen zoals retroperitoneale (onder en achter de buikholte) operaties voor een abdominaal aneurysma (een abnormale uitstulping in een slagaderlijke wand), aortoiliacale bypass, of ruggenmergchirurgie; radicale prostatectomie (totale verwijdering van een kankerprostaat; gebruikt om prostaatkanker in een vroeg stadium te behandelen, wanneer de kwaadaardigheid meestal beperkt is tot de prostaat); eenvoudige prostatectomie voor BPH; externe sphincterotomie (chirurgische doorsnijding van een sluitspier) voor neurogene blaas (secundair aan ruggenmergletsel, beroerte of tumor); of radicale chirurgie voor blaas of rectum kanker.
In het specifieke geval van radicale prostatectomie varieert de incidentie van postoperatieve ED van 20% tot 100%, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de erectiemogelijkheden voor de operatie, het chirurgische behoud van de zenuwen die de penis voeden en de ervaring van de chirurg. Bovendien kunnen sommige patiënten postoperatieve urine-incontinentie ontwikkelen tijdens het orgasme, wat hen in verlegenheid kan brengen en hen elke seksuele ontmoeting kan doen mijden.
Andere factoren die de terugkeer van normale erecties na radicale prostatectomie kunnen beïnvloeden zijn het gebruik van fosfodiësterase medicijnen zoals Viagra, Cialis of Levitra, het gebruik van prostaglandine El-injecties of intraurethrale inserts, of een combinatie van deze medicijnen, vanaf ongeveer vier weken na de operatie; voldoende seksueel verlangen en interesse in seks van de kant van de patiënt; beschikbaarheid en bereidheid van de seksuele partner om aan geslachtsgemeenschap deel te nemen; en afwezigheid van angst, depressie of andere psychogene stoornissen. Bij follow-up bij patiënten 24 en 48 maanden na bilaterale zenuwbesparende chirurgie varieerde het herstel van de erectie van ongeveer 32% tot 80% (met of zonder farmacologische therapie).
Trauma aan de bekken- of peniszenuwen door een auto-ongeluk, val, schotwond of bekkenfractuur met blaas- of urethrale scheuring kan bijdragen tot het ontstaan van ED. Ruggengraat en hersenletsel zijn eerder in dit hoofdstuk besproken. Een verstoring van de bloedstroom in de penisslagaders kan ook het gevolg zijn van een letsel in de adolescentie, zoals een krachtige botsing van het kruis tegen de dwarsbalk van een fiets.
Het slechte nieuws is dat overgewicht in combinatie met te veel eten, te weinig beweging, een zittende levensstijl, gulzigheid en roken kunnen bijdragen tot ED. Het goede nieuws is dat in ongeveer 30% van deze gevallen regelmatige lichaamsbeweging, een evenwichtig dieet, stoppen met roken en gewichtsverlies kunnen leiden tot herstel van de seksuele functie zonder dat een therapie nodig is.
Terwijl 26% van de patiënten met ED een verhoogd serumcholesterolgehalte heeft, stijgt dit cijfer tot ongeveer 40% tot 80% als ze ook aan hypertensie lijden (Seftel AD et al. 2004). Het precieze mechanisme voor het verlies van normaal seksueel functioneren als gevolg van hoge serumcholesterolgehaltes is nog onbekend. Verschillende theorieën, gebaseerd op experimentele studies bij ratten en konijnen, schrijven het verband toe aan een slechte endotheel-afhankelijke ontspanning van het vaatbed; accumulatie van het "slechte" cholesterol (LDL) in plaques, waardoor de penisslagaders verstopt raken; minder zenuwen of endotheelcellen; en een hogere concentratie gladde spiercellen (Gholami SS et al. 2003). Andere factoren zijn neurologische en vasculaire veranderingen, met atrofie en verminderd aantal en grootte van axonen (de projectie door neuronen die impulsen uitzenden), cavernosale gladde celdegeneratie, en verlies van vasculaire endotheliale groeifactor (Kendirci M et al. 2005).
Wat roken betreft, hebben verscheidene studies een rechtstreeks verband gemeld tussen het aantal sigaretten per dag en de duur van het roken en het ontstaan en de ernst van ED, zelfs bij afwezigheid van andere risicofactoren. Bijdragen aan het seksuele probleem zijn onder meer een gebrekkige endotheel-afhankelijke ontspanning van de gladde spieren in de vasculatuur van de penis, vernauwing van de pudendale slagaders en een slechte stijfheid tijdens nachtelijke erecties. Andere factoren zijn een verminderde autonome functie, endotheelschade, vasospasme van de penisslagaders, verlaagde concentraties van NOS en NO, en een toename van toxische vrije radicalen en aromatische verbindingen, die een slechte arteriële bloedstroom kunnen veroorzaken of tot veneuze lekkage in de penis kunnen leiden.
Een goedaardige (niet-kankerachtige) vergroting van de prostaat kan actief of passief de urethra (urinekanaal) samendrukken. LUTS, zoals urinaire frequentie, aandrang, trage stroom, aarzeling, onvolledige blaaslediging, persen, nadruppelen en soms incontinentie komen voor bij ongeveer 40% tot 50% van de mannen boven de 50 die BPH hebben. Deze symptomen kunnen heel vervelend zijn en de levenskwaliteit beïnvloeden.
Recente studies legden een verband tussen LUTS (naar gelang van de ernst ervan) en ED, ejaculatoire incompetentie en pijnlijke ejaculaties. In een in de Verenigde Staten en zes Europese landen uitgevoerde studie onder 12.815 mannen van 50 tot 80 jaar, de zogenaamde Multinational Survey of the Aging Male, vormde de ernst van de urinaire symptomen een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van erectie- en ejaculatiestoornissen, ongeacht leeftijd en andere risicofactoren (Rosen R et al. 2003). Verscheidene nog onbevestigde theorieën schrijven deze correlatie tussen urine- en seksuele symptomen toe aan hyperactiviteit van het sympathische zenuwstelsel in de prostaat en de penis, met als gevolg overmatige samentrekking van de gladde prostaatspieren en de penisslagaders; aan een gebrek aan NO in beide organen; of aan atherosclerotische veranderingen in de bloedvaten, met een aanzienlijke afname van de bloedstroom in de penis.
Recentelijk is veel nadruk gelegd op de rol van Rho-kinase bij zowel ED als LUTS secundair aan BPH. RhoA is een klein guanosinetrifosfaat eiwit dat verschillende cellulaire processen regelt, waaronder gladde spiercontractie. Morfologische veranderingen in de prostaat, penis en blaas bij patiënten met ED of LUTS hebben een gemeenschappelijk mechanisme, namelijk de up-regulatie van Rho-kinase activiteit in de urinewegen en de genitaliën. Deze up-regulatie kan leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor calcium en een verhoogde respons op contractiele transmitters en mediatoren.
Net als bij hypertensie kunnen sommige geneesmiddelen voor de behandeling van urinaire symptomen de seksuele functie beïnvloeden. De 5-alfa-reductoren, zoals Proscar (finasteride) en Avodart (dutasteride), kunnen het seksuele verlangen verminderen, de seksuele potentie beïnvloeden en de ejaculatie remmen. Alfablokkers, vooral Flomax (tamsulosine), kunnen in 30% van de gevallen ejaculatiestoornissen veroorzaken. Dit negatieve effect wordt toegeschreven aan de remmende invloed van het geneesmiddel op de zaadblaasjes en de zaadleiders, of aan de centrale werking in de hersenen. Anderzijds kunnen uroselectieve alfablokkers, zoals Flomax en Uro-Xatral (alfuzocin), en fosfodiësterase type 5-remmers zowel de urine- als de seksuele symptomen verbeteren. Volgens de waarschuwingen van de Amerikaanse Food and Drug Administration mogen doses Viagra van meer dan 25 milligram niet worden ingenomen binnen vier uur na inname van een alfablokker. Klinische studies hebben de veiligheid bevestigd van de combinatie van Cialis en Flomax, of Cialis en Uro-Xatral, voor de gelijktijdige behandeling van LUTS en ED, zonder ernstige bijwerkingen.
Deze aandoening, die voor het eerst werd beschreven door de Franse arts Francois de la Peyronie in 1743, wordt gekenmerkt door een plaque of een patch van littekenweefsel die zich vormt op de tunica albuginea en doordringt in het caverneuze weefsel. Deze plaque kan, afhankelijk van de locatie, een kromming van de penis veroorzaken (meestal dorsaal, mogelijk in andere richtingen) of soms een zandloperachtig uiterlijk door een inkeping in het midden van de schacht, met een mogelijke versmalling van de inkeping naar de eikel toe. Deze misvorming kan leiden tot vaatafwijkingen, die kunnen resulteren in ED. Als de ziekte van Peyronie lange tijd onbehandeld blijft, gaat ongeveer 40% van de gevallen vooruit, verandert ongeveer 47% niet en gaat ongeveer 13% spontaan achteruit (Gelbard MK et al. 1990).
De ziekte van Peyronie treft wereldwijd ongeveer 0,4% tot 16% van de mannen. In een onderzoek onder 4432 Duitse mannen van middelbare leeftijd was de incidentie ongeveer 3,2% (Sommer F et al. 2002). Ondanks uitgebreid onderzoek is de etiologie nog steeds onbekend, maar er zijn verschillende theorieën. Een daarvan is genetisch, gebaseerd op de associatie van de ziekte van Peyronie met een genetische aandoening genaamd Dupuytren's contractuur van de handen en met de aanwezigheid van bepaalde genen genaamd HLA-B27 subtypes. Andere theorieën zijn een auto-immuunreactie waarbij antielastine-antilichamen tegen het lichaamseigen weefsel worden gevormd, abnormale wondgenezing als gevolg van een genetische aanleg, en letsel dat resulteert in een plaque van collageen (het eiwit in de witte vezels van bindweefsel) (Pryor J et al. 2004).
Momenteel is de meest geaccepteerde theorie over de etiologie van de ziekte van Peyronie dat herhaald fysiek trauma tijdens het vrijen leidt tot bloedingen, afzetting van fibrine (een bloedstof die betrokken is bij het stollingsproces), ontsteking in de tunica of daaronder bij het septum dat de corpora cavernosa verdeelt, en overproductie van cytokinen door ontstekingscellen zoals T-lymfocyten. Cytokinen zijn niet-antilichaam eiwitten, zoals bloedplaatjes-afgeleide groeifactor en transformerende groeifactor, die bijdragen aan een immuunrespons door andere ontstekingscellen, zoals neutrofielen, macrofagen en fibroblasten, naar de plaats van het letsel te lokken. Deze ontsteking leidt tot overproductie van collageen en kan het enzym collagenase dat het normaal afbreekt, remmen. Andere factoren die bijdragen tot overproductie van collageen en abnormale weefselopbouw tijdens de genezing kunnen genetische afwijkingen zijn, verhoogde oxidatieve stress door overproductie van vrije zuurstofradicalen en mogelijk de enzymen (NOS-isovormen) die verantwoordelijk zijn voor de productie van NO, en obstructie van de afvoerende vaten (Montorsi F 2005). De ziekte van Peyronie wordt ook in verband gebracht met andere risicofactoren zoals hypertensie, diabetes, dyslipidemie, roken en zwaarlijvigheid.
De diagnose van de ziekte van Peyronie is gebaseerd op symptomen van penishoeking, pijn en mogelijke ED en op een medische voorgeschiedenis van trauma aan de penis of andere medische aandoeningen zoals contractuur van Dupuytren. Bij het lichamelijk onderzoek ligt de nadruk op palpatie (identificatie door aanraking) van de plaque in de tunica albuginea en eventueel de schatting van de grootte en locatie ervan met kleurendoppler-echografie, die ook de vasculaire oorzaak van de seksuele disfunctie kan bevestigen, indien aanwezig. Het aantonen van de mate van kromming van de penis tijdens de erectie door middel van een foto of videoband die thuis wordt gemaakt, of door observatie na intrapeniele injectie van een vasodilatator in de praktijk van de arts, kan zeer nuttig zijn bij de beslissing over de toekomstige behandeling.
De behandeling van de ziekte van Peyronie hangt af van verschillende factoren: duur, mate van misvorming, aanwezigheid van pijn of ED, en stadium van de ziekte. Er is geen chirurgische behandeling aan te raden tot tenminste 12 maanden na het begin, waarbij de ziekte gedurende tenminste 3 maanden moet worden gestabiliseerd. Klinische verschijnselen van het vroege stadium zijn een palpabele uitgebreide plaque met pijn en vervorming van de penis tijdens de erectie. Manifestaties van het late stadium zijn een hardere en meer gelokaliseerde plaque (soms geassocieerd met verkalking), stabiele penismisvorming en mogelijke ED in ongeveer 30% van deze gevallen (Ralph DJ, Minhas S 2004).
In een geval van minimale misvorming zonder pijn of ongemak is geen behandeling aangewezen; de patiënt wordt gewoon gerustgesteld en krijgt periodieke follow-up. In een geval van pijn, duidelijke kromming en mogelijke ED kan conservatieve behandeling met orale medicatie, plaatselijk toegepaste elektroshockgolf-lithotripsie (ESWL, meestal gebruikt om nier- of urinestenen te ontbinden) of intralesionale injecties worden geprobeerd, hoewel deze meestal gepaard gaan met wisselend succes.
Verschillende medicijnen, zoals colchicine, vitamine E, kaliumaminobenzoaat, tamoxifen, acetyl-L-arginine, steroïden, antihistaminica en andere, alleen of in combinatie, zijn geprobeerd met wisselend succes, maar zonder definitief voordeel, behalve af en toe een matige verbetering van pijn en kromming, of het voorkomen van progressie in de vroege stadia van de ziekte. Injectie van verapamil (een cardiaal geneesmiddel voor de behandeling van angina pectoris en sommige aritmieën) of interferon alfa-2 B (een familie van glycoproteïnen met antivirale eigenschappen, gebruikt bij de immunologische behandeling van sommige kankers) in de plaque elke 2 weken gedurende 12 weken of langer heeft gemengde resultaten opgeleverd. Eén onderzoek meldde een afname van de kromming van de penis bij ongeveer 60%, een toename van de omtrek bij ongeveer 83% en een verbetering van de seksuele functie bij 71% (Levine LA, Estrada CR 2002); een ander onderzoek meldde geen duidelijk voordeel in vergelijking met placebo (Greenfield JM et al. 2006). Een combinatie van verapamil injectie en orale propionyl-L-carnitine was effectiever dan een van beide behandelingen alleen (Cavallini G et al. 2002).
Kortgeleden leverde experimentele injectie van subtypes van het enzym collagenase in de plaque voorlopige goede resultaten op en kan dit de toekomstige voorkeursbehandeling worden. Gebruik van ESWL op de plaques leidde tot duidelijke verbetering in ongeveer 50% van de gevallen, met een patiëntentevredenheid van 64% in een studie (Manikandan R et al. 2002), maar deze bevindingen werden niet algemeen bevestigd door andere auteurs, zodat deze methode experimenteel blijft totdat de doeltreffendheid ervan verder wordt bevestigd door goed gecontroleerde studies.
In het late stadium met een duur van meer dan 12 maanden, een zodanige misvorming van de penis dat penetratie onmogelijk is en het falen van alle conservatieve behandelingen, kan een chirurgische ingreep geïndiceerd zijn, indien de patiënt deze accepteert na uitleg over alle voordelen en risico's. De belangrijkste reconstructieve chirurgische ingrepen, mits de ziekte tenminste drie maanden stabiel is, omvatten plicatieprocedures, plaque incisie en transplantatie, incisie corporoplastie en het inbrengen van penisprothesen met of zonder modellering. De keuze van de chirurgische procedure hangt af van de aard van de misvorming, de mate van kromming, de stabiliteit van de ziekte, de omvang van de misvorming van de penis, de lengte van de penis in erectie en de erectiele functie. Plicatieprocedures zijn voorbehouden aan patiënten met een ruime lengte, een eenvoudige kromming en een normale erectie of erectiestoornissen die reageren op farmacotherapie. Ze zijn eenvoudig uit te voeren, met goede cosmetische resultaten, behoud van preoperatieve stijfheid en een hoge patiënttevredenheid van 45% tot 100%. Hun grootste nadeel is het verlies aan penislengte, van 0,5 tot 4 centimeter in 46% tot 100% van de gevallen, en het terugkeren van de angulatie in 20% tot 45% van de gevallen.
Plaque incisie en transplantatie is voorbehouden aan gevallen met een korte penislengte; ernstige en complexe misvormingen, zoals een laag glasachtig uiterlijk; en normaal seksueel functioneren. De voordelen zijn het behoud van de penislengte in 60% tot 80% van de gevallen en een hoge patiënttevredenheid van 80% tot 90%. De nadelen zijn een postoperatieve erectiestoornis van 5% tot 20% en verlies van gevoel in de penis. Het inbrengen van penisprothesen met mogelijke modellering van de penis is geïndiceerd bij ED die niet reageert op farmacotherapie, met een uitstekend succespercentage en een hoge patiënttevredenheid in 80% tot 100% van de gevallen.
Kortom, bij afwezigheid van ED en de aanwezigheid van een peniskromming van minder dan 60 graden, met moeilijkheden bij penetratie, mits de lengte van de penis voldoende is, levert plicatie (excisie van wigvormige stukken van de tunica uit de convexe zijde van de penis op de plaats van de maximale kromming, met transversale resuturering van de defecten in de tunica) in de meeste gevallen goede resultaten op. Als de kromming meer dan 60 graden bedraagt en/of de penis klein is, kan een incisie in de plaque worden gemaakt en kunnen verschillende natuurlijke of synthetische materialen worden gebruikt (het transplantatiemateriaal kan bestaan uit aderen, pericardium, tunica albuginea, collageenvlies, dermis, fascia lata temporalis, dura mater, submucosa van runderen of varkensdarm (PCIS). Bovendien werd in een nieuwe studie de aanwezigheid van niet-afbeeldbare littekenvorming van het tussenschot van de penis, beschouwd als een atypische vorm van de ziekte van Peyronie, aangetoond met duplex Doppler ultrasonografie bij 20 van 341 patiënten met onverklaarde ED (Bella AJ et al. 2006).
Ongeveer 20% tot 50% van de patiënten die voor prostaatkanker worden behandeld met externe bestraling of brachytherapie (de implantatie van radio-isotoopzaadjes) ontwikkelt vervolgens ED. Andere organische oorzaken zijn arteriosclerose (aderverkalking), chronisch nierfalen, leverfalen, externe of interne bestraling voor rectumkanker, urethrale ruptuur en chronische obstructieve longziekte. Regelmatig gedurende langere tijd fietsen kan de interne pudendale slagader tegen de symphysis pubis drukken, wat hypoxie (slechte oxygenatie) van het penisweefsel veroorzaakt – vooral als de fietser voorover leunt – en in verband kan worden gebracht met ED (Gemery JM et al. 2006).
Type 1 diabetes; testiculaire torsie (draaiing) met necrose (weefseldood) tijdens de kindertijd; en chromosomale afwijkingen zoals XXY, XX, of XO chromosoomcombinaties bij jongens, in plaats van de normale XY, kunnen ook testiculaire deficiëntie veroorzaken, wat kan leiden tot ED en/of verlies van seksueel verlangen.
|
|
|
