Impotentie is een van de meest voorkomende complicaties van diabetes bij mannen. Het optreden van potentieproblemen houdt duidelijk verband met de kwaliteit van de metabole controle, de aanwezigheid van andere risicofactoren, de duur van de diabetes en de leeftijd. Studies hebben aangetoond dat ongeveer 30-50% van alle diabetici in de loop van hun ziekte waarschijnlijk te maken krijgt met erectiestoornissen [10, 16]. In Duitsland worden naar schatting ongeveer 750.000 – 1.250.000 mannen met diabetes ooit door dit probleem getroffen. In vergelijking met mannen zonder diabetes hebben diabetici dus een relatief significant verhoogd risico op het optreden van erectiestoornissen. Mensen met diabetes vormen dus in aantal een van de grootste groepen mannen met potentieproblemen.
In vergelijking met alle andere secundaire ziekten van diabetes lijkt het erop dat zowel professionals als getroffenen het nog steeds erg moeilijk vinden om met deze complicatie van diabetes om te gaan – ondanks de opheffing van taboes in de omgang met seksuele kwesties in het dagelijks leven en de zogenaamde "seksuele bevrijding" van onze tijd. Impotentie is verreweg de minst onderzochte, gediagnosticeerde en behandelde secundaire complicatie van diabetes [7]. Er is geen andere verklaring voor het feit dat zeer weinig mannelijke diabetici dit probleem in medische consulten vermelden, slechts een verwaarloosbaar percentage specifiek om nadere diagnostische opheldering vraagt en nog minder mensen therapeutische hulpopties accepteren [2,6].
Over het geheel genomen – althans op dit moment – overheerst het aandeel mannen met diabetes en potentieproblemen dat nooit professionele hulp heeft gezocht, geen verdere diagnostiek heeft ondergaan en geen gebruik heeft gemaakt van therapeutische hulp zoals medicatie, hulpmiddelen of therapeutische gesprekken (zie fig. 6.22). Anderzijds wordt het probleem van erectiestoornissen ook door de meeste artsen en leden van het diabetesteam genegeerd, vaak voorgesteld als een onveranderlijk lot van het verloop van diabetes, behandeld met ongeschikte therapieadviezen (bijvoorbeeld het voorschrijven van pseudo-circulatiebevorderende geneesmiddelen) en veel te zelden professioneel gediagnosticeerd en behandeld.
Als men het hoofddoel van de diabetesbehandeling – het behoud van een zo bevredigend mogelijke levenskwaliteit ondanks en met diabetes – serieus wil nemen, zou een gefundeerde diagnose over seksuele disfunctie en een behandelingsaanbod voor erectiestoornissen echter een vanzelfsprekend, integraal onderdeel van elke diabetesbehandeling moeten zijn: Immers, bijna elke tweede tot derde mannelijke diabeet wordt door deze probleemsituatie getroffen!
In de praktijk kan dit alleen slagen als:
Tenminste elk diabetologisch centrum, zowel klinisch (bijvoorbeeld een diabetesspecialist) als poliklinisch (een diabetologische specialistenpraktijk), moet nauw samenwerken met een uroloog of een urologische afdeling en een psychotherapeut of een psychotherapeutische instelling, zodat de verschillende diagnostische en therapeutische stappen op elkaar kunnen worden afgestemd.
Terwijl erectiestoornissen, zelfs bij diabetici, vroeger voornamelijk werden gezien als een probleem veroorzaakt door psychogene factoren, hebben intensief onderzoek en verbeterde diagnostische mogelijkheden de laatste 10 jaar geleid tot een veel beter begrip van de regulerende mechanismen van de mannelijke erectie en mogelijke pathologische processen [8]. Het wordt steeds duidelijker dat het ontstaan van erectiestoornissen vaak een multi-causaal proces is en dat organische oorzaken een veel belangrijker rol spelen bij het ontstaan ervan dan voorheen werd aangenomen.
Dit geldt met name voor mannen met diabetes, bij wie organische factoren prevaleren boven psychologische oorzaken bij het ontstaan van erectiestoornissen. Dit komt doordat veel diabetici naast diabetes nog enkele andere risicofactoren hebben (bijv. hypertensie, dyslipoproteïnemie). In zeldzame gevallen – bij diabetes type II – kan erectiestoornis ook voorafgaan aan de manifestatie van diabetes of het eerste teken van deze ziekte zijn, aangezien het ontstaan van diabetes slechts een onderdeel is van het complexere "metabool syndroom" dat zelfs voor de diabetes al langere tijd een vasculair schadelijk effect kan hebben.
Met een langere duur van de diabetes en een chronische hyperglykemische stofwisselingscontrole neemt het risico op het ontwikkelen van secundaire complicaties van diabetes toe, die het samenspel van de voor een erectie noodzakelijke caverneuze-veneuze, arteriële en zenuwcomponenten ernstig kunnen verstoren of zelfs volledig kunnen blokkeren. Vaatschade (veroorzaakt door micro- en/of macroangiopathieën) en neurogene laesies (polyneuropathieën) zijn hiervoor hoofdzakelijk verantwoordelijk. Bovendien bestaat de mogelijkheid van een tijdelijke, passieve verstoring van de potentie als gevolg van de momenteel sterk verhoogde bloedglucosespiegel. Bovendien nemen diabetici vaak medicijnen die een erectieremmende werking hebben (bv. antihypertensiva, lipidenverlagende medicijnen).
Deze verandering in de manier waarop tegen erectiestoornissen wordt aangekeken, heeft verschillende auteurs ertoe gebracht zeer haastig te concluderen dat erectiestoornissen – en vooral in de groep diabetici met vaak bijkomende, ziektegerelateerde somatische risicofactoren – een zuiver organisch probleem zijn dat relatief onafhankelijk van psychologische factoren moet worden beschouwd en behandeld [41. Hoewel de tendens om seksuele disfunctie somatisch te begrijpen zinvol is en leidt tot meer duidelijkheid bij de diagnose en de aanbevelingen voor behandeling, loopt deze opvatting het risico erectiestoornissen te reduceren tot een stoornis van een orgaanfunctie. Dit doet echter geen recht aan het belang en de complexiteit van de menselijke seksualiteit.
Bij erectiestoornissen bij diabetes zijn organische en psychologische factoren op verschillende niveaus zo nauw met elkaar verweven dat het moeilijk en vaak zelfs onmogelijk is organische en psychogene factoren van elkaar te scheiden. Dit geldt bijvoorbeeld voor het ontstaan van impotentie dat zelden door een oorzaak kan worden verklaard, omdat het vaak multifactorieel is en organogenese en psychogenese in een bundeling van oorzaken verstrengeld zijn. Als erectiestoornissen bij een diabeticus bijvoorbeeld in verband worden gebracht met een verhoogde bloedsuikerspiegel, secundaire diabetesziekten, een lipometabole stoornis, hoge bloeddruk, aanvullende medicatie, alcoholgebruik, nicotinemisbruik, psychologische stress in verband met de ziekte en chronische partnerschapsproblemen, is het bijna volkomen hopeloos om te proberen de werkelijke oorzaak van erectiestoornissen vast te stellen.
Aangezien de verschillende beïnvloedende factoren van erectiestoornissen op somatisch, psychisch en gedragsniveau in een soort bundel van oorzaken met elkaar verweven zijn, kan een onderscheid tussen "organische" en "psychogene" erectiestoornissen dus alleen heuristische waarde hebben, aangezien dit meestal slechts zeer vage gemengde categorieën zijn. Daarom stellen verschillende auteurs [1,9,12] terecht voor om het traditionele onderscheid tussen "organogenese" en "psychogenese" van erectiestoornissen op te geven ten gunste van een biopsychosociaal perspectief, omdat dit ook overeenkomt met de gedragsgeneeskunde of het psychosomatisch denken.
Psychologische factoren zijn grotendeels verantwoordelijk voor de vraag of een diabeticus impotentie als een probleem ervaart, hoe hij of zij op de diagnose reageert en ermee omgaat, of en in welke mate hij of zij besluit verdere diagnostiek en therapie te ondergaan en de voorgestelde therapeutische maatregelen daadwerkelijk uitvoert. De gevolgen van erectiestoornissen voor het gevoel van eigenwaarde, het partnerschap en de ervaren levenskwaliteit hangen ook vaak veel minder af van de ernst van de stoornis, maar veeleer van de individuele psychologische coping of het soort communicatie tussen de partners.
De individuele probleemopvatting over erectiestoornissen wordt in belangrijke mate bepaald door psychologische factoren, want lang niet alle mannen met erectieproblemen ervaren deze ook als een ernstig probleem, terwijl andere diabetici er veel last van hebben. Vooral mannen op gevorderde leeftijd (tot deze leeftijdsgroep behoren veel diabetici van type II, die de meerderheid van alle diabetici uitmaken) hechten vaak niet meer zoveel belang aan seksualiteit in hun leven of melden een afname van de seksuele belangstelling van hun partner, zodat ze erectiestoornissen niet als een ernstig verlies van hun levenskwaliteit zien.
Dit betekent echter niet dat deze mannen niet de behoefte voelen om over hun verminderde seksualiteit te praten in een training, een individueel gesprek of een groep leeftijdsgenoten. Vaak wordt de vraag gesteld of dit gedrag "normaal" is en/of andere mannen er net zo over denken. Voor andere mannen is seksualiteit om persoonlijke redenen of vanwege de partnersituatie niet erg belangrijk, zodat het verlies van de erectiele functie niet als erg problematisch wordt ervaren.
Van de mannen bij wie erectiestoornissen een probleem vormen (en dit is verreweg het grootste deel van alle getroffenen), probeert echter slechts een bepaald percentage – meestal ongeacht de omvang van de erectiestoornis – over de seksuele problemen te praten of specifiek hulp te zoeken. Praten over erectiestoornissen blijkt voor veel mannen nog steeds zeer problematisch te zijn, zodat ze dit meestal niet spontaan melden in hun anamnese, maar pas nadat ze erom gevraagd hebben [5].
De gevolgen van het niet communiceren over potentieproblemen worden treffend geïllustreerd door een verslag van O'Dell en Shipp [11], die beschrijven hoe een man herhaaldelijk insuline in zijn penis injecteerde in de overtuiging dat dit zijn potentie zou herstellen.
Anderzijds is het tegenwoordig helaas nog steeds niet vanzelfsprekend dat elke man in het kader van de diabetesbehandeling naar mogelijke seksuele disfuncties wordt gevraagd en een aanbod voor counseling krijgt. Zoals Smith [141] kon aantonen in een studie van patiënten met erectiestoornissen tussen 20 en 54 jaar, kreeg bijna geen van de betrokken diabetici professionele begeleiding. De mannen wendden zich daarom eerst tot mensen buiten het diabetesbehandelteam: 46,2% zocht advies bij een apotheker, 15,3% bij een priester, 11,5% sprak met vrienden over het probleem, J,7% zocht advies bij een uroloog en 3,8% bij een psycholoog.
We kwamen tot een soortgelijke conclusie bij de evaluatie van de vragenlijsten van de patiënten in het kader van de "mannenronde" in onze kliniek, waar de meerderheid van alle mannen verklaarde nog geen enkele poging tot behandeling te hebben ondernomen. In dit geval biedt een diabetologisch centrum een geschikte setting om dit probleem aan te pakken, aangezien de drempel om over seksuele problemen te praten door de betrokkenen als aanzienlijk lager wordt ervaren dan bij hun plaatselijke huisarts of uroloog. In onze ervaring is het ook veel gemakkelijker om te praten over mogelijke erectieproblemen in verband met diabetes.
Gezien de nog steeds wijdverbreide verlegenheid om over seksuele aangelegenheden te praten, moet het aanpakken van mogelijke seksuele problemen daarom een taak zijn van de arts of een ander lid van het diabetesteam, als onderdeel van de anamnese, en kan het niet worden beschouwd als een "te betalen schuld" van de diabeticus.
De verdere stap van het ondergaan van gedetailleerde diagnostiek wordt ook minder beïnvloed door de klinische bevindingen en meer door de persoonlijke houding van de betrokkenen. In veel gevallen zien mannen met diabetes af van verdere diagnostische maatregelen nadat ze uitvoerig zijn geïnformeerd over mogelijke therapieaanbevelingen die uit het diagnostische proces zouden kunnen voortvloeien – bv. erectiele weefsel auto-injectietherapie (SKAT), vacuümpomp, penisprothese, seksuele counseling/therapie [21]. Dit kan het gevolg zijn van gevoelens van schaamte of angst (bv. Dit kan het gevolg zijn van gevoelens van schaamte of angst (bv. angst om een vasoactieve stof in de basis van de penis te laten injecteren), morele of religieuze overtuigingen (bv. de mening dat een mogelijk farmacologisch of technisch hulpmiddel om een erectie te krijgen in strijd is met het feitelijke natuurlijke verloop van een erectie) of het ontbreken van toestemming van de partner.
Uitvoerige counseling, zoals die in onze kliniek plaatsvindt in de wekelijkse "mannenronde" of ook kan plaatsvinden in een individueel gesprek, waarin de patiënt de mogelijke therapeutische gevolgen duidelijk worden gemaakt voordat een beslissing wordt genomen over eventuele diagnostische maatregelen, kan helpen om onnodige diagnostiek, die voor de patiënt belastend en voor de betaler duur kan zijn, te voorkomen. Anderzijds kan het specifiek aanpakken van mogelijke belemmeringen voor verdere diagnostiek helpen irrationele angsten te verminderen en het vermogen van de patiënt en zijn of haar partner om beslissingen te nemen over gerichte diagnostische maatregelen te bevorderen.
Zelfs na een gedetailleerde diagnose, die resulteert in een poging om de oorzaak van het probleem en een therapie-aanbeveling te beschrijven, besluit slechts een relatief klein percentage daadwerkelijk een aanbevolen therapiemaatregel uit te voeren [3]. Ook hier bepalen factoren als de leeftijd van de patiënt, zijn partnersituatie, de wensen van zijn partner, het belang van seksualiteit voor zijn eigenwaarde en zelfvertrouwen, morele opvattingen of de aanwezigheid van angsten in hogere mate de beslissing van een diabeticus voor SKAT-therapie, vacuümpomp, implantatie van een penisprothese of sekstherapie dan het resultaat van het diagnostisch proces.
Zo kan de angst voor langdurige erecties of het gevoel van schaamte voor het bellen van een spoedeisende urologische dienst in geval van een mogelijk optredend priapisme een zeer beslissende barrière zijn voor de toepassing van SKAT-therapie. Vacuümpomptherapie schrikt veel mannen af bij de eerste demonstratie, omdat de niet-discrete toepassingsmethode een zelfbewuste omgang met dit hulpmiddel vereist. De implantatie van een penisprothese is voor veel diabetici geen realistisch alternatief vanwege de grote inspanning die ermee gemoeid is, de verhoogde mogelijke operatierisico's of bijwerkingen voor deze patiëntengroep, het definitieve karakter van deze stap en een vaak niet-bestaande acceptatie van de partner.
De beslissing om alleen of met een partner psychotherapeutische ondersteuning te zoeken hangt ook minder af van de diagnostische bevindingen en meer van de houding van het individu ten opzichte van seksualiteit (bv. bereidheid om over de eigen privésfeer te praten), de persoonlijke beoordeling van de therapeut (bv. vertrouwen in de therapeut) of de mogelijke toegeschreven inhoud van de therapie (bv. praktische oefeningen). Uit ervaring is ook gebleken dat psychologische ondersteuning over het algemeen slechts zeer aarzelend wordt gebruikt als deze wordt geboden door een begeleidingsdienst of een extern counselingcentrum [15].
Ongeacht de oorzakelijke factoren gaan erectieproblemen meestal ook gepaard met massale zelftwijfel en mannelijke identiteitsproblemen, aangezien in onze cultuur potentie naast prestatie als een belangrijk kenmerk van de mannelijke identiteit wordt beschouwd. Deze psychologische effecten van verstoord seksueel gedrag moeten worden meegenomen in de diagnose en behandeling van erectiestoornissen. Als een diabeet door zijn ziekte al problemen heeft met zijn gevoel van eigenwaarde en als de twee centrale "pijlers van mannelijkheid" – prestaties en potentie – als gevolg van de diabetes evenzeer worden beperkt, ervaren mannen met diabetes dit vaak als zeer stressvol en als een aanzienlijk verlies van levenskwaliteit.
Door een overmatige mentale preoccupatie met het eigen seksuele gedrag, door de neiging zich tijdens de seksuele daad bewust te beheersen of door gedachten aan mogelijke gevolgen van een hernieuwde mislukking, ervaren veel mannen een duidelijk verlies van spontaniteit en een toenemende cognitieve controle over het seksuele gedrag wanneer erectieproblemen zich voor het eerst voordoen. Vaak worden mannen in een dergelijke situatie ook veel gevoeliger voor werkelijke of overdreven waargenomen of verwachte negatieve reacties van hun partner. Dit vergroot op zijn beurt de angst om te falen en leidt vaak tot uitgesproken vermijdingsgedrag, met als gevolg dat seksueel contact meestal wordt vermeden of dat communicatie met de partner over een faalervaring niet plaatsvindt.
Zoals bij alle angsten versterken een uitgesproken vermijdingsgedrag en een sterke cognitieve preoccupatie met mogelijke negatieve gevolgen de angst voor een nieuwe mislukking ("angst voor de angst"). Dit kan ertoe leiden dat seksualiteit niet langer wordt ervaren als een spontane, plezierige ervaring, maar binnen een relatie als steeds stressvoller en angstiger, met blijvende gevolgen voor de levenskwaliteit en de partnerrelatie. Deze "vicieuze cirkel", bestaande uit ervaringen van frustratie, zelftwijfel, faalangst, toenemende cognitieve controle en vermijdingsgedrag, alsmede een verhoogde gevoeligheid voor feitelijke of verwachte reacties van de omgeving, komt voor bij bijna alle seksuele disfuncties – ongeacht de etiologische oorsprong. Bij mannen met diabetes is de kans echter groter dat er door metabole ontsporingen (tijdelijke potentieproblemen als gevolg van een slechte stofwisselingscontrole) op een gegeven moment seksuele faalangst optreedt en zo wordt de beschreven "vicieuze cirkel" in gang gezet.
De kennis van een verhoogd risico op potentieproblemen als diabetespatiënt – waaraan bijvoorbeeld in de diabetesopleiding aandacht wordt besteed – kan ook leiden tot een uitgesproken angst voor verwachtingen met een zichzelf versterkend karakter. De mate waarin erectiestoornissen iemands gevoel van eigenwaarde en partnerschap aantasten staat vaak los van de ernst van de stoornis en hangt meer af van individuele coping, communicatie tussen de partners en het gebruik van deskundige hulpmogelijkheden.
Aangezien seksuele problemen een zeer frequente secundaire complicatie van de onderliggende ziekte diabetes kunnen zijn, moet dit aspect van de ziekte zeker aan bod komen in de diabeteseducatie. Enerzijds heeft dit een preventieve betekenis, aangezien potentieproblemen geenszins een onvermijdelijk gevolg van diabetes zijn en een diabetespatiënt dus manieren worden getoond waarop potentieproblemen kunnen voorkomen. Anderzijds kan een diabeticus die al potentieproblemen heeft, meer te weten komen over mogelijke factoren die impotentie beïnvloeden en veroorzaken en over verdere diagnostische en therapeutische mogelijkheden. De uitwisseling met andere mensen met dezelfde aandoening, die in bijna elke groep te vinden is omdat impotentie bij diabetes veel voorkomt, kan ook een waardevolle hulp zijn bij de verdere behandeling van het probleem.
Zowel het soort training (zo mogelijk niet in collegestijl, maar in dialoog) als de setting (zo mogelijk niet in een grote groep, groep samen met vrouwen) moet worden aangepast aan de behandeling van dit onderwerp dat zelfs voor veel therapeuten niet gemakkelijk te behandelen is. Hoewel we in onze kliniek zeer goede ervaringen hebben opgedaan met wekelijkse groepsbijeenkomsten van mannen die op dezelfde manier zijn getroffen, moet het zeker mogelijk zijn om dit probleem in een aparte setting te bespreken (individuele bespreking in een ruimte die de bescherming van de privacy van het individu garandeert).
Het doel van alle therapeutische inspanningen bij erectiestoornissen in verband met diabetes moet zijn de patiënt een mogelijkheid te bieden om over zijn probleem te praten met een specialist met zowel diabetologische als seksuologische medische expertise, om verdere diagnostische ophelderingsmogelijkheden voor te stellen en, indien nodig, verschillende behandelingsmogelijkheden aan te bieden.
In de praktijk krijgt de somatische diagnostiek echter vaak voorrang boven een gedetailleerd anamnestisch interview, met als argument dat eerst de bevindingen moeten worden verzameld voordat een doelgericht interview kan plaatsvinden. Met behulp van een gestructureerde anamnese kan echter vaak voldoende informatie worden verkregen over het ontstaan of de verdere diagnostiek van erectiestoornissen [1,13]. De volgende factoren kunnen worden beschouwd als aanwijzingen voor een meer organische of psychogene oorzaak van erectiestoornissen:
Primaire (initiële) ED: Als erectiestoornissen in het begin optreden (primaire ED) en organische oorzaken als oorzaak kunnen worden uitgesloten, wordt vermoed dat een gebrek aan seksuele voorlichting, opvoedingsfactoren of problemen met de genderidentiteit verantwoordelijk kunnen zijn. Dit moet vooral worden overwogen bij jeugdige type 1 diabetici die door de ziekte overbeschermd zijn opgegroeid en door de eisen van de diabetesbehandeling een zeer cognitief gecontroleerde levensstijl hebben en daardoor angsten hebben ontwikkeld voor gebieden van het leven die zeer emotioneel gericht zijn.
Langdurig, volledig verlies van libido: Het optreden van erectiestoornissen staat meestal los van de behoefte aan seksualiteit (libido). Als een patiënt een ernstig, langdurig verlies van libido meldt, is de oorzaak vaak niet gelegen in organische factoren of secundaire schade als gevolg van diabetes. In plaats daarvan moeten andere – meer psychologische – factoren worden opgehelderd. In dit geval is het echter belangrijk om precies te vragen naar de temporele relatie tussen het optreden van de begeerte en de seksuele stoornissen om een primaire libidostoornis (voor het optreden van de seksuele stoornis) te kunnen onderscheiden van een secundair gebrek aan begeerte (als gevolg van de seksuele stoornis). Hyperglykemische stofwisselingsstoornissen vormen echter een uitzondering op deze regel, aangezien een zeer hoge bloedsuikerspiegel kan leiden tot een algemeen gebrek aan belangstelling en apathie, waardoor ook de behoefte aan seksualiteit sterk kan worden beperkt.
Langdurig of acuut begin van ED: Diabetici wier erectieproblemen gepaard gaan met het begin of de verergering van secundaire ziekten beschrijven meestal dat hun potentieproblemen langzaam, tamelijk onmerkbaar, ontstonden en vervolgens bijna sluipend verergerden. Aangezien erectiestoornissen zelden de eerste complicatie van diabetes zijn, moet de status van de andere secundaire ziekten in dit geval in detail worden opgehelderd. Doorgaans neemt de kans op een organische oorzaak toe naarmate andere zenuwen (bv. in de benen) en vaten (bv. in het oog, de nieren) reeds door de diabetes zijn beschadigd. Anderzijds is een zeer snel, acuut optreden van erectieproblemen, eventueel in samenhang met een duidelijk levenshistorisch verband of stressvolle gebeurtenissen, eerder een aanwijzing voor een mogelijke psychogene oorzaak.
Het begin van ED komt overeen met een slechte metabolische controle: Indien het begin van erectieproblemen gepaard gaat met een duidelijke verslechtering van de bloedglucosespiegel, is het redelijk te vermoeden dat de patiënt tijdelijke potentieproblemen ondervindt, vooral als deze toestand omkeerbaar blijkt te zijn wanneer normoglykemie wordt bereikt. De waarde van de langetermijnglucose (HbAl, HbAlc, Glyco-Hb), die routinematig moet worden verzameld bij diabetespatiënten, kan een eerste oriëntatie geven over de vraag of er een invloed kan zijn van de huidige of chronische ontsporing van de bloedglucose op het seksueel functioneren.
Het optreden van ED in een tijdsverband met het gebruik van aanvullende medicatie: Indien er een tijdelijk verband bestaat tussen erectiestoornissen en het gebruik van aanvullende medicatie, moet ook een mogelijke invloed van de medicatie op ED worden opgehelderd. Er ze op gewezen dat veel mensen met diabetes naast hun diabetesmedicatie een aantal andere geneesmiddelen gebruiken (bv. antihypertensiva, lipidenverlagers, pijnstillers) vanwege andere risicofactoren in verband met het metabool syndroom of als gevolg van diabetesgerelateerde of met diabetes samenhangende bijkomende ziekten.
Situatie-, partner- of seksuele praktijkgerelateerd voorkomen van ED: Als erectiestoornissen alleen voorkomen in bepaalde situaties, episodisch, met een bepaalde seksuele partner of alleen in samenhang met bepaalde seksuele praktijken, is dit een zeer duidelijke aanwijzing voor psychogene oorzakelijke factoren. Een continu verloop onafhankelijk van deze beïnvloedende factoren wijst daarentegen eerder op een organische aandoening.
Onbeperkt optreden van spontane erecties, nachtelijke erecties en het vermogen om met succes te masturberen: Organische stoornissen worden vooral gekenmerkt door het feit dat erectieproblemen consequent optreden, ongeacht de situatie, en dat het vermogen om spontaan in erectie te komen niet meer bestaat. Indien daarentegen een erectie mogelijk is door middel van masturbatie en het vermogen om 's nachts of 's morgens spontaan een erectie te krijgen niet wordt aangetast, spreekt dit tegen een organische aantasting van de erectiele functie.
ED in verband met stressvolle levensgebeurtenissen of psychiatrische diagnoses: Aangezien erectiestoornissen in grotere mate voorkomen in verband met zeer stressvolle levensgebeurtenissen en vaker worden aangetroffen bij klinische beelden zoals depressie, angst of alcoholisme, moet bij de aanwezigheid van deze beïnvloedende factoren worden nagegaan of er een duidelijk verband bestaat met het optreden van de seksuele stoornis of dat de erectiestoornis met dit probleem wordt verward. Er ze op gewezen dat psychologische problemen zoals angst, depressie en dwanghandelingen vaker voorkomen bij diabetici en dat jarenlang alcoholmisbruik ook kan hebben geleid tot pancreatitis met daaropvolgende secundaire diabetes.
In de volgende stap van het gesprek kan de uit de anamnese verkregen informatie worden samengevat tot een "werkhypothese" of "vermoedelijke diagnose" en in een volgende stap kunnen de verschillende diagnostische maatregelen worden gepresenteerd tegen de achtergrond van de therapeutische mogelijkheden. Hier moet de patiënt ook gevraagd worden naar zijn mate van lijden, zijn motivatie voor een mogelijke oplossing van het probleem en zijn wens voor verdere therapeutische hulp. Bovendien moet worden gewezen op het belang van coördinatie van verdere diagnostische of therapeutische stappen met de partner, indien mogelijk.
Met een overzicht van de voor- en nadelen van de respectieve therapiestrategieën en een presentatie – eventueel ook een proef (b.v. met de vacuümpomp) – van de verschillende hulpmiddelen moet ernaar worden gestreefd de betrokkene beter in staat te stellen te beslissen welke vorm van diagnostiek hij nastreeft en welke therapievormen voor hem in aanmerking komen. Bij oudere diabetici, bijvoorbeeld, bij wie vaatoperaties of de implantatie van een penisprothese zijn uitgesloten wegens vergevorderde arteriosclerotische veranderingen, of bij wie de injectie van vasoactieve stoffen gepaard gaat met te hoge risico's wegens acute cardiovasculaire problemen, rijst de vraag of verdere diagnostiek überhaupt zin heeft, aangezien de mogelijke therapeutische maatregelen reeds zijn vastgesteld, ongeacht het resultaat van het diagnostische proces. Dit geldt ook voor patiënten die technische hulpmiddelen om een erectie te krijgen bij voorbaat afwijzen of die geen psychotherapeutische gesprekken willen.
Voor de planning van het therapieaanbod is het belangrijk rekening te houden met de verschillende behoeften van patiënten, die kunnen variëren van het verlangen naar sluitende informatie over het ontstaan van erectiestoornissen en de behandelingsmogelijkheden ervan tot tijd- en kostenintensieve diagnostische en therapeutische ingrepen. Gezien de hierboven beschreven verwevenheid van psychologische en somatische factoren moeten zowel de diagnose als de behandeling van erectiestoornissen bij mannen met diabetes gebaseerd zijn op een gedragsgeneeskundig denk- en behandelmodel en altijd interdisciplinair worden uitgevoerd.
De praktijk wijst uit dat het succes van therapiemaatregelen sterk afhangt van de mate waarin het therapieaanbod zeer laagdrempelig wordt gehouden en er een uitwisseling tussen de verschillende disciplines plaatsvindt. Gezien de frequentie van impotentieproblemen bij diabetici zou daarom elk poliklinisch en klinisch diabetologisch centrum moeten beschikken over een concept voor systematische anamnese, diagnostiek, training en therapie, en zou er nauw moeten worden samengewerkt met een uroloog of een urologische afdeling en psychotherapeuten of een psychotherapeutische instelling.
In onze kliniek, een gespecialiseerde diabeteskliniek, hebben we zeer goede ervaringen met een systematische ondervraging van de patiënten in de anamnese, een nadere diagnose met behulp van een vragenlijst, een wekelijkse "mannenronde" gezamenlijk geleid door een arts en een psycholoog voor informatie, individuele diagnose en de mogelijkheid van een uitwisseling van gelijk getroffenen alsmede het aanbod van verdere diagnostische maatregelen, verdere besprekingen en het initiëren van therapiemaatregelen (meer gedetailleerde beschrijving in [6]). Het is een voordeel gebleken dat de behandeling van impotentie plaatsvindt in het kader van de diabetesbehandeling, dat het behandelingsaanbod transparant is voor de patiënt en, last but not least dat door het persoonlijke contact met de therapeuten via de "mannenronde" zeer vaak wordt ingegaan op het interdisciplinaire aanbod van verdere diagnostiek en therapie.
Als men het probleem van erectiestoornissen bij diabetes serieus neemt, moet men zich er altijd van bewust zijn dat het therapeutische aanbod niet beperkt mag blijven tot de mannen die het probleem uit eigen beweging aanpakken, en ook rekening houden met het feit dat het grootste deel van de diabetici geen verdere therapeutische stappen onderneemt. Maar ook voor deze patiënten bestaat de taak erin in het reine te komen met het feit dat hun potentie afneemt of ontbreekt, erover te praten met hun partner – wat voor veel mannen erg moeilijk is – en nieuwe vormen van seksualiteit uit te proberen.
Uiteindelijk moet het resultaat van de therapeutische inspanningen dan ook zijn dat de patiënt (en zijn partner) tot een beslissing komen over de therapeutische interventie die hen (beiden) het beste past. Deze therapeutische interventie moet bijdragen tot meer seksuele tevredenheid, vermindering van faalangst en uiteindelijk een verbetering van de levenskwaliteit. Het blijft belangrijk op te merken dat het herstel van het erectievermogen van de man hiertoe een beslissende bijdrage kan leveren, maar dat dit niet noodzakelijkerwijs hoeft!
|
|
|
