Volgens rapporten uit de literatuur en ervaringen met onze eigen patiënten is een oraal verkrijgbaar geneesmiddel voor de behandeling van erectiestoornissen het voorkeursalternatief voor de behandeling van de meeste getroffen personen. In vergelijking met andere methoden wordt deze methode gekenmerkt door het feit dat de spontaniteit van de seksualiteit niet wordt aangetast en dat deze therapie niet noodzakelijkerwijs aan de partner wordt onthuld (zoals bijvoorbeeld het geval is bij SKAT of het gebruik van een vacuümsysteem). Bovendien lijken mogelijke bijwerkingen zoals hypotonie of een verstopte neus voor veel patiënten aanvaardbaarder dan een langdurige erectie of caverneuze fibrose met opeenvolgende penisafwijking na SKAT.
Hoewel in principe reconstructieve chirurgie en het aanbrengen van een prothese beschikbare methoden zijn die ook spontane seksualiteit mogelijk maken, moeten deze opties nu slechts zeer selectief worden gebruikt vanwege de veel grotere invasiviteit en de onzekere vooruitzichten op succes (reconstructieve chirurgie) of de onomkeerbare vernietiging van het caverneuze weefsel (prothese).
In principe kunnen orale middelen voor de behandeling van erectiestoornissen momenteel worden onderverdeeld in 2 verschillende groepen, afhankelijk van het werkingsmechanisme (zie overzicht). Enerzijds zijn er stoffen met een centrale werking, zoals yohimbine, apomorfine, trazodon of de nieuwere serotonineheropnameremmers (SSRI's); anderzijds zijn er middelen met een perifere werking, zoals fentolamine of sildenafil (dat waarschijnlijk ook een centrale werking heeft).
Overzicht 1: Doelen van oraal werkzame stoffen:
Yohimbine (Yohimbine "Spiegel" of "Yocon") is de enige oraal werkzame stof die momenteel is goedgekeurd voor de behandeling van erectiestoornissen. Aangezien de registratie van deze werkzame stof nog geschiedde met documentatiemateriaal dat niet meer voldoet aan de huidige goedkeuringscriteria, moet nu, zoals bij vele andere geneesmiddelen, een latere goedkeuring worden uitgevoerd met studies die thans als standaard worden aanvaard; deze zullen binnenkort worden voltooid. Als deze prospectieve, placebogecontroleerde studies positief zijn, zal yohimbine beschikbaar blijven voor de orale behandeling van erectiestoornissen.
Yohimbine werd geïsoleerd uit de bast van een boom uit Centraal-Afrika (Corynanthe yohimbe K. Schum.), die vandaag de dag nog steeds wordt gebruikt als uitgangsmateriaal voor de productie van het geneesmiddel yohimbine HCL. De literatuur bevat dubbelblinde, placebogecontroleerde studies naar de werkzaamheid van het middel bij erectiestoornissen [6, 8, 9, 11, 13]. In deze studies, evenals bij onze eigen patiënten [3], werd aangetoond dat de indicatie voor Yohimbintherapie bepalend is voor het succes: terwijl de toediening bij niet-geselecteerde patiënten slechts in een marginaal percentage tot een significante verbetering van de erectiele respons leidde, werden bevredigende resultaten bereikt bij patiënten met overwegend psychogene of borderline organogene bevindingen.
De waargenomen bijwerkingen waren voornamelijk eerder kleine verschijnselen, zoals rusteloosheid in verschillende mate, trillen van de handen, neusverstopping en slaapstoornissen. Terwijl in de literatuur af en toe een verhoging van de bloeddruk na yohimbine is gemeld, blijkt uit onze eigen ervaring het tegenovergestelde, namelijk een verlaging van de bloeddruk. Aangezien een sluitend oordeel hier uiteraard niet mogelijk is, moet de bloeddruk bij vervolgafspraken worden gecontroleerd; deze afspraken moeten bij risicopatiënten op passende wijze worden afgesloten.
Bij afwezigheid van bijwerkingen wordt de volgende dosering aanbevolen: Gedurende de eerste 3 dagen van inname worden 3 maal 5 mg voorgeschreven, die vervolgens worden verhoogd tot 3 maal 10 mg onderhoudsdosis. De patiënt moet van tevoren worden meegedeeld dat het begin van de werking gewoonlijk ongeveer 14 dagen duurt en dat het middel gedurende ten minste 6 weken moet worden ingenomen.
Apomorfine werkt als dopamine receptor agonist en op p-, 6- en K-receptoren van het centrale zenuwstelsel. Heaton et al [4] constateerden dat de toediening van 4 en 6 mg apomorfine in sublinguale vorm een positief effect had op de erectiele functie bij een dosering die bij een groot deel van de patiënten geen braken veroorzaakte. Bij patiënten met waarschijnlijke psychogene erectiestoornissen werd in meer dan 70% van de gevallen een GV-capabele erectie onder RigiScan-controle of thuisomstandigheden na apomorfine gerapporteerd [4]. Hoewel het werkingsmechanisme aantrekkelijk lijkt en deze eerste resultaten een positieve trend laten zien, met een placebo percentage van ongeveer 40 % en relatief weinig patiënten in het algemeen, moet een grotere studie, met inbegrip van organogene patiënten, worden afgewacht voordat het potentieel van deze stof kan worden beoordeeld.
Trazodon is een triazol pyridine met onder meer serotonineheropnameremmende werking en wordt klinisch veel gebruikt als antidepressivum. Bij deze indicatie zijn in de literatuur vaak verhoogde erectieactiviteit en langdurige erecties als bijwerkingen gemeld [10]. In een prospectieve, placebogecontroleerde studie bij patiënten met erectiestoornissen kon echter geen beter therapeutisch effect dan placebo worden waargenomen [5], zodat het gebruik ervan bij deze indicatie (buiten gecontroleerde studies) momenteel niet kan worden bepleit.
Phentolamine is een niet-selectieve a-receptorblokker die al tientallen jaren bij diverse indicaties wordt gebruikt. Zorgniotti, Gwinup en Wagner rapporteerden elk over verschillende studies waarin sublinguaal toegediende phentolamine leidde tot een significante verbetering van de erectiele functie. In een prospectief, placebogecontroleerd onderzoek vonden we in ons centrum ook een significante verbetering van de erectiele functie bij 40 patiënten met organogene erectiestoornissen na een enkele dosis snel opneembare fentolamine [12], terwijl de resultaten van het totale onderzoek (n = 177) niet significant verschilden van placebo [7]. Het valt nog te bezien wat verdere studies die momenteel in Amerika worden uitgevoerd, zullen uitwijzen. In principe (als het effectief blijkt te zijn) zou een verdere orale therapieoptie met een stof die bij mensen al tientallen jaren een grote medicatieveiligheid heeft laten zien, welkom zijn.
Sildenafil is een selectieve remmer van fosfodiësterase V, een intracellulair enzym dat de cyclische nucleotiden cAMP en (vooral) cGMP afbreekt. Remming van dit fosfodiësterase (PDE) leidt tot een toename van intracellulaire boodschapperstoffen, die vervolgens via een complexe cascade leidt tot ontspanning van gladde spiercellen (fig. 2.1). De eerste resultaten [1, 2] toonden een sterke werkzaamheid van oraal toegediende sildenafil bij patiënten met psychogene erectiestoornissen. In principe is het werkingsmechanisme van sildenafil aantrekkelijk, ook al lijken de initiële euforische responspercentages van 88% veel te hoog. Voorts kan, wegens de aanwezigheid van PDE V in de hersenen, een bijkomende centrale component van sildenafil worden gepostuleerd. In het algemeen suggereren de gegevens die momenteel beschikbaar zijn uit gecontroleerde studies dat dit werkingsmechanisme een aantrekkelijke therapeutische optie biedt voor de behandeling van erectiestoornissen.
|
|
|
