Met de voortschrijdende ontwikkeling van de vaatchirurgie en de mogelijkheden van anesthesiologische intensive care worden steeds meer reconstructieve operaties uitgevoerd op het gebied van de abdominale aorta. Preoperatieve erectiestoornissen in de context van algemene angiosclerose kunnen alleen in zeer beperkte mate chirurgisch worden verholpen. Geïsoleerde occlusies in het aanvoergebied van de interne iliacale arterie kunnen eventueel tegelijkertijd operatief worden gecorrigeerd. Postoperatieve erectiestoornissen zijn daarentegen veel zeldzamer na prothese van de aorta dan ejaculatoire stoornissen. Dit laatste kan voornamelijk het gevolg zijn van schade aan de sympathische plexus hypogastricus superior veroorzaakt door de operatie, zoals ook bekend is na radicale retroperitoneale lymfadenectomie voor de behandeling van niet-seminomateuze testikeltumoren. Bij jonge mannen leidt deze operatie zelden tot een verminderde erectie, maar in 90 % van de gevallen moet rekening worden gehouden met ejaculatiestoornissen. Voor oudere mannen met voltooide gezinsplanning zou de onschuldige postoperatieve retrograde ejaculatie niet significant moeten zijn, maar postoperatieve erectiestoornissen schaden de levenskwaliteit. Het is onduidelijk waarom erectiestoornissen (ongeveer 17%) bij deze oudere patiëntengroep vaker voorkomen dan bij jongere patiënten. Aangenomen wordt dat de sympathische beschadiging leidt tot een verhoogde bloedstroom naar de extremiteiten en dus tot een vasculair steal-fenomeen in de bevoorrading van de binnenste genitaliën. Hoge lumbale sympathectomie met bilaterale excisie van de borderline ganglia TH12, L1 en L2 wordt ook gerapporteerd als resultaat van het optreden van erectiestoornissen [20]. Een soortgelijk mechanisme zou ook verantwoordelijk kunnen zijn voor erectiestoornissen bij spinale ijspijn (spondylodese anterior). A. V. Hochstetter [17] adviseerde een retromesenterische benadering van de aortoiliacale zone ter voorkoming van deze neurogene stoornissen, waarmee postoperatieve ejaculatiestoornissen konden worden teruggebracht van 81 % tot 20 %, maar postoperatieve erectiestoornissen alleen van 17 % tot 12 % in vergelijkende collectieven van verschillende grootte. Kortom, voor aortoiliacale vaatprocedures moeten patiënten worden geïnformeerd over het mogelijk optreden van ejaculatiestoornissen en over erectiestoornissen, die veel minder vaak voorkomen.
Postoperatieve erectiestoornissen zijn te voorzien na radicale chirurgie voor rectumkanker, alhoewel ze veel vaker voorkomen na abdominoperineale rectumamputatie dan na continentiebehoudende anterieure rectumresectie. De schade is vermoedelijk zenuwgerelateerd door letsel aan de parasympatische takken van S2-S4 die in de vaatzenuwbundel in de laterale delen van de prostaat lopen, maar vasculair-arteriële betrokkenheid van de pudendale slagaders is ook denkbaar. Bij uitgebreidere schade aan parasympatische structuren kunnen postoperatief ook neurogene blaasontledigingsstoornissen optreden. Speciale erectiebeschermende chirurgische technieken zijn ontwikkeld door Stelzner [22], maar zijn niet altijd met succes toepasbaar, afhankelijk van de plaats en uitbreiding van de tumor. Terwijl erectiestoornissen bij kwaadaardige ziekten naar verwachting ongeveer 25 % zullen bedragen, is het percentage bij colorectale chirurgie van goedaardige ziekten (proctocolectomie voor colitis ulcerosa, ziekte van Crohn) alleen maar ongeveer 2-4 %. Bij tumorchirurgie is er een duidelijke leeftijdsafhankelijkheid van postoperatieve erectiestoornissen. Bij patiënten die op het moment van de operatie ouder zijn dan 70 jaar, is een impotentiepercentage van 100 % gemeld. Spontaan herstel van de erectiele functie is mogelijk tot ongeveer een jaar na de operatie. In het algemeen reageren erectiestoornissen na abdominoperineale chirurgie op vasoactieve stoffen (4 patiënten in onze eigen patiëntenpopulatie).
In vroegere jaren, na radicale verwijdering van de prostaat voor 10-calculeerbaar prostaatcarcinoom, waren erectiestoornissen te verwachten in de orde van 60% (85%). Na cystoprostatovesiculectomie voor blaascarcinoom was het percentage postoperatieve erectiestoornissen zelfs 100%. Walsh [25] presenteerde een nieuwe chirurgische techniek waarmee de vaatzenuwbundel die in de laterale delen van de prostaatfascie loopt, kan worden geïdentificeerd en gespaard. Bij niet-kapsulair infiltrerend prostaatcarcinoom kon het percentage postoperatieve erectiestoornissen worden teruggebracht tot 15%. Na radicale cystoprostatovesiculectomie werd het percentage postoperatieve erectiestoornissen teruggebracht tot 67%. Alhoewel op basis van het letselmechanisme een combinatie van arteriële en neurogene factoren kan worden verondersteld, mag niet worden afgezien van diagnostiek. Er zijn positieve resultaten van arteriële revascularisatie gemeld wanneer arteriële circulatiestoornissen worden vastgesteld. In het algemeen is er een reactie op vasoactieve stoffen na radicale prostatectomie (10 patiënten in onze eigen patiëntenpopulatie). Er werden SKAT-responders en SKAT-non-responders gezien na radicale cystoprostatovesiculectomie. Spontaan herstel van de erectiele functie lijkt mogelijk, zelfs na zeer lange tijd, zoals het volgende verslag illustreert:
Een 62-jarige patiënt ondergaat een radicale prostatectomie voor een gelokaliseerd prostaatcarcinoom in juni 1988. SKAT-therapie wordt 8 maanden postoperatief gestart met 1 ml van een papaverine-fentolaminemengsel (15 mg papaverine/0,5 mg fentolamine), aangezien spontaan herstel van de erectiele functie niet meer wordt verwacht. De patiënt wordt regelmatig gevolgd. Na een jaar komt hij niet meer op het andrologiespreekuur. In januari 1991 werd de patiënt, die elders verdere zorg had gekregen, bij toeval gezien bij een tumorcontrole. Het vervolgonderzoek toont geen aanwijzingen voor progressie van de onderliggende ziekte. Gevraagd naar de eerdere SKAT-therapie verklaart de patiënt een volledige terugkeer van de erectiele functie na een jaar SKAT-therapie.
De literatuurgegevens over de incidentie van erectiestoornissen na transurethrale prostaatresectie voor prostaatadenoom zijn tegenstrijdig (tabel 4.1). Ook moet worden opgemerkt dat een niet onaanzienlijk deel van de over het algemeen oudere patiëntenpopulatie reeds voor de operatie een verminderde erectiele functie kan hebben. Jameson [7] meldde een incidentie van erectiestoornissen van 4% bij 1600 patiënten. Gold [6] meldde impotentiepercentages van 10 tot 66%, afhankelijk van de leeftijd. In de leeftijdsgroep 50-60 jaar was het percentage postoperatieve erectiestoornissen 10%, hoewel 10% van de patiënten ook een verbetering van de erectie postoperatief meldde. In de leeftijdsgroep 70-80 jaar bedroeg het percentage postoperatieve erectiestoornissen 66%, waaruit blijkt dat de incidentie van erectiestoornissen na een prostaatresectie duidelijk afhankelijk is van de leeftijd.
Tabel 4.1. Incidentie van erectiestoornissen na TURP (literatuuroverzicht).
De operatietechniek (suprapubische adenomectomie of transurethrale prostaatresectie) was niet van invloed op het percentage manifestaties. Libman [13] bekritiseerde de methodologische tekortkomingen van alle tot nu toe uitgevoerde studies over de incidentie van erectiestoornissen na prostaatresectie. In alle studies ontbreekt de pre- en postoperatieve bepaling van objectieve parameters. Er kan echter worden aangenomen dat overmatige elektrocoagulatie in de 5- en 7-uurspositie een negatief effect kan hebben op de caverneuze zenuwen met secundaire erectiestoornissen bij sommige patiënten [7]. In onze eigen patiëntenpopulatie hadden 8 van de 10 patiënten die na een transurethrale prostaatresectie een erectiestoornis kregen, geen of onvoldoende respons op vasoactieve stoffen (fig. 4.7). Een ander voorbeeld van een objectieve negatieve invloed van prostaatresectie op de erectie wordt gegeven door het volgende verslag:
Een 75-jarige, biologisch veel jongere patiënt ondergaat sinds 6 maanden SKAT-therapie voor erectiestoornissen met een papaverine-fentolamine mengsel (30 mg papaverine / 1 mg fentolamine). Met de gebruikte dosis kan een volledig stijve erectie van 1 uur worden uitgelokt. Vanwege toenemende mictieproblemen moet een transurethrale prostaatresectie worden uitgevoerd. De patiënt meldt zich 3 maanden postoperatief bij het andrologisch consult en beweert dat de injecties nu niet meer werken. Tot 4 ml van een mengsel van papaverine en fentolamine (60 mg papaverine en 2 mg fentolamine) wordt ingespoten bij zelfafname, maar zonder succes. Vervolgens worden tot 40 mg prostaglandine ingespoten, maar ook dit heeft geen succes. Tenslotte wordt opnieuw een papaverine/fentolamine/prostaglandine E1 mengsel gebruikt om erecties op te wekken die voldoende zijn voor samenwonen. De patiënt zet dan de therapie voort met dit mengsel.
Afb. 4.7. 65-jarige patiënt met erectiestoornissen na transurethrale prostaatresectie (resectiegewicht 26 g); SKAT-non-responder; cavernosografische uitstroom van contrastvloeistof via de periprostatische plexus.
Het optreden van erectiestoornissen na bekkenradiotherapie is een potentiële complicatie die moet worden gemeld, vooral in het geval van radiotherapie voor prostaatcarcinoom. De gegevens over de frequentie variëren tussen 22-84% [20]. Bij interstitiële bestraling zou de frequentie van postoperatieve seksuele stoornissen gunstiger zijn [5]. Volgens Goldstein [6] zou radiotherapie de arteriosclerotische veranderingen in de bekkenslagaders versnellen. Hieruit blijkt dat de door deze therapie veroorzaakte erectiestoornissen voornamelijk van arteriële oorsprong zijn. Het soms abrupte begin van de symptomen bij het begin van de therapie bij sommige patiënten doet echter ook twijfels reizen over deze hypothese. Bij de radicale prostatectomie van eerder bestraalde patiënten bevindt de vaatzenuwbundel zich in een dikke littekenplaat, zodat een compressie-afsluiting van de slagaders in dit gebied ook mogelijk lijkt.
Bij ongeveer 50% van de patiënten met diabetes mellitus kan in de loop van hun ziekte een erectiestoornis worden verwacht [18]. Erectiestoornissen kunnen ook de eerste klinische manifestatie zijn van nog onbekende diabetes mellitus. Wat de etiologische factoren betreft, moeten micro- en macroangiopathie van de penisvaten, neuropathie en beschadiging van het caverneuze weefsel [13] in de differentiële diagnose worden opgenomen. In vitro studies van geïsoleerde corpus cavernosum strips van impotente diabetici toonden ook aan dat de endotheel-afhankelijke relaxatie van het weefsel verzwakt was [24]. In de diagnostische work-up worden SKAT-responders en SKAT-non-responders gevonden. De diagnose moet altijd een blaasfunctietest omvatten, aangezien een blaasontledigingsstoornis het eerste teken kan zijn van een vegetatieve neuropathie. In onze eigen patiëntenpopulatie was SKAT de therapeutische voorkeursoptie voor SKAT-responders en een vacuümzuigpomp (EHS) voor niet-responders. Andere onderzoeksgroepen geven zelfs in het algemeen de voorkeur aan het gebruik van de vacuümpomp [18]. Hauri [9] meldde goede successen met arteriële revascularisatie van de penilladers. Vanwege de onvoldoende opsporing van vegetatieve neuropathieën en de door lichtmicroscopie aangetoonde schade in het caverneuze weefsel bij patiënten met diabetes mellitus, dringen andere auteurs echter aan op chirurgische terughoudendheid bij deze ziekte.
Een compilatie van Price et al. [18] bekritiseert het huidige gebrek aan informatie over de behandeling van erectiestoornissen bij zowel patiënten als artsen. Hoewel de meeste patiënten met erectiestoornissen behandeling wilden, benaderden ze zelden hun huisarts over het probleem of kregen ze slechts nutteloze adviezen van hun arts [12].
Het optreden van erectiestoornissen is ook gemeld bij sclerodermie dat behoort tot de groep van collagenosen [17]. Contrastvloeistofholten in het cavernosogram [18] en plaatselijke ophopingen van collageenachtig bindweefsel [23] in het corpus cavernosum die onder de lichtmicroscoop kunnen worden waargenomen, suggereren een organische oorzaak in de zin van caverneuze fibrose. Omdat het fenomeen van Raynaud vaak voorkomt in de handen van deze patiënten, lijkt een secundaire arteriopathie ook een relevante etiopathogene factor te zijn. D-penicillamine en corticosteroïden worden therapeutisch gebruikt voor het meestal ongunstige verloop van de onderliggende ziekte, maar er zijn nauwelijks gegevens over de waarde van deze therapie bij het beïnvloeden van erectiestoornissen. Er zijn geïsoleerde rapporten over de moeilijke implantatie van een penisprothese als gevolg van uitgebreide caverneuze fibrose, maar ook over de verwijdering van de prothese als gevolg van postoperatieve eikelnecrose [1]. In ieder geval lijkt interdisciplinaire therapieplanning met inachtneming van de algemene prognose zinvol.
Verwondingen aan de penis of aangrenzende structuren en ziekten van het corpus cavernosum kunnen in verband worden gebracht met erectiestoornissen. Hiermee moet rekening worden gehouden bij de anamnese en het klinisch onderzoek. Erectiestoornissen kunnen ook een gevolg zijn van therapeutische ingrepen, en de patiënt moet hierover preoperatief worden geïnformeerd. Bij diabetes mellitus moeten erectiestoornissen worden verwacht bij elke tweede patiënt in het verloop van de ziekte.
|
|
|
