Dit basisprincipe van gesprekspsychotherapie [3] kenmerkt niet alleen een van de krachtigste werkingsmechanismen van psychotherapeutisch werk in het algemeen, maar is ook voor ons van eminent belang, met name bij de behandeling van erectiestoornissen. Maar al te vaak worden erectiestoornissen therapeutisch behandeld zonder voldoende inzicht in de etiopathogenese, de voorgeschiedenis en de randvoorwaarden van de aandoening, maar vooral in de functionele betekenis ervan. Deze tendens zien we bij de toepassing van somatische therapiemethoden, maar ook bij sekstherapie, wanneer te snel naar een "standaardprocedure" wordt gegrepen en op ongelegen momenten gedragsaanwijzingen worden gegeven.
De aantrekkingskracht van de therapeutische activiteit komt vaak voort uit een stilzwijgende, bijna altijd ondoordachte coalitie tussen de patiënt en zijn (meestal ook mannelijke) therapeut, die het erover eens zijn dat de stoornis zo snel mogelijk moet worden opgeheven. Gezien de aanzienlijke psychologische stress die vaak gepaard gaat met erectiestoornissen, lijkt het ronduit absurd en kronkelig dat deze coalitie functionele of zelfs positieve aspecten van erectiestoornissen overweegt en in aanmerking neemt. De dwang tot handelen, die ongetwijfeld aanzienlijk is toegenomen door het bestaan van doeltreffende somatische methoden, wordt aldus beroofd van de mogelijkheid om de "boodschap" van de stoornis te begrijpen en leidt juist daarom vaak niet tot succes, althans niet tot duurzaam succes.
Het hoge percentage stopzettingen van de behandeling van alle erectiestoornissen is waarschijnlijk grotendeels te wijten aan een gebrek aan begrip en aandacht voor de stabiliserende "beperkende krachten" van de aandoening.
In dit verband zou de stelregel bij sekstherapie voor erectiestoornissen moeten zijn: Er is geen verandering zonder begrip, maar vaak is er wel verandering met begrip alleen. Begrijpen betekent echter niet "begrip hebben" in gewone zin, maar kenmerkt een soms moeizaam en langdurig proces waarin de therapeut zich zoveel mogelijk moet inleven in het interne referentiekader van de patiënt om de meervoudige, complex verweven psychosociale en psychosomatische aspecten van de stoornis te onderkennen. Als de patiënt deze aspecten zelf kan ontdekken en ervaren in het therapeutische proces, is er vaak al een beslissende stap gezet naar symptoomverbetering. Als de stoornis in deze zin wordt begrepen, kunnen andere behandelingsmethoden – psychotherapeutisch en somatisch – gericht worden ingezet. Zo vallen instructies voor sekstherapie en gedragsoefeningen dan op veel vruchtbaarder grond en roepen ze veel minder weerstand op bij de patiënt.
Begrip is het therapeutisch instrument om de functionele betekenis van het symptoom te kunnen herkennen en in aanmerking te nemen. Hoewel de twee punten dus onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn, zal de betekenis van het functionele symptoom hier opnieuw apart worden bekeken vanwege het enorme belang ervan voor de therapeutische praktijk.
Achter deze formele en technische term gaat een zeer belangrijk en levendig proces en schuil, met name in de therapie van seksuele stoornissen. De functie van psychische of psychosomatische symptomen voor het intrapsychische evenwicht enerzijds en voor de interpersoonlijke relaties anderzijds is vooral benadrukt door de systeemtherapieën. Vragen naar de functie of "betekenis" van een symptoom als erectiestoornissen dat op het eerste gezicht zo verontrustend, negatief en zonder voordelen lijkt, is voor veel artsen of therapeuten ongebruikelijk, vreemd of zelfs onzinnig.
Een kort casusvignet moet illustreren dat een dergelijke zoekende houding inderdaad onontbeerlijk is.
Een 35-jarige patiënt wordt vanuit de urologische kliniek doorverwezen voor een psychologische evaluatie. Hij komt ongevraagd naar het consult, samen met zijn vrouw van ongeveer dezelfde leeftijd (wat zeer zeldzaam is), en het is voor beiden vanzelfsprekend dat het consult als trio plaatsvindt. De patiënt meldt dat hij altijd instabiel is geweest in zijn vermogen om een erectie te krijgen. Hij werd gemakkelijk gestoord en zijn erectie viel vaak weg tijdens het vrijen. Hij belandde al snel in een zichzelf versterkend mechanisme van faalangst en vermijdingsgedrag, waaruit hij slechts met moeite en met hulp van zijn vrouw een uitweg vond. Het afgelopen jaar waren deze problemen toegenomen en chronisch geworden. Tijdens het vrijen nam de stijfheid van zijn lid regelmatig af, maar hij kon nog steeds met enige moeite een orgasme bereiken. De erectie die bijna altijd ontstaat tijdens het voorspel, ook al is hij niet hard en uitpuilend, wordt nu heel snel door beide partners "gebruikt" om tenminste enige tijd gemeenschap te kunnen hebben.
De patiënt spreekt zeer welbespraakt en schijnbaar ongeremd, maar hij verbergt een merkbare onzekerheid en onbehagen. De vrouw lijkt nogal ernstig en zwijgzaam, maar beschrijft vervolgens haar ervaring op een zichtbaar ontroerende en betrokken manier. Ze is niet alleen afhankelijk van geslachtsgemeenschap voor haar seksuele genot, maar het heeft een belangrijke, vooral emotionele, waarde voor haar. Ze geniet vooral van het gevoel gevuld te worden door de stijve penis van haar man en voelt onmiddellijk wanneer zijn erectie verzwakt. Hoewel ze het niet wil, eindigt de seksuele situatie abrupt voor haar en moet ze worstelen met teleurstelling. Intussen was er bij beiden een soort "negatieve programmering" ontstaan, en het was nauwelijks mogelijk om zonder spanning samen te zijn. Als om "zichzelf tot de orde te roepen" houdt ze vol dat dit niet zo erg is dat er andere manieren zijn om ermee om te gaan en dat seksualiteit niet het belangrijkste is in een relatie.
Uit het interview blijkt dat het afgelopen jaar voor de patiënt gekenmerkt werd door aanzienlijke professionele en ziektegerelateerde stress. Ze had haar eigen zaak opgezet en had eerst geen bestellingen en daarna te veel. Ze had last van terugkerende en constante sinusitis, waardoor in de nabije toekomst een neusoperatie nodig zou zijn. Het ergste was echter een zeer pijnlijke, moeilijk te behandelen anale fistel, die hem al zes maanden kwelde.
Bovendien leeft het echtpaar in overbevolkte omstandigheden. Ze heeft haar "kantoor" in de slaapkamer, de drie schoolgaande kinderen zitten ernaast. Daardoor zijn ze volgens de vrouw bijna nooit rustig; seksualiteit kan alleen in de late namiddag plaatsvinden, wanneer ze vaak te moe is. Bovendien was zijn seksuele lust ook aanzienlijk afgenomen, en ze wilde hem niet onder druk zetten met haar initiatief.
Beiden zijn het erover eens dat hun probleem waarschijnlijk een organische oorzaak heeft, misschien een hormonale stoornis of een verhoogde veneuze uitstroom. Beiden benadrukken ook dat ze dankzij hun probleem veel hechter zijn geworden, veel met elkaar hebben gepraat en nu ook zonder problemen over seksualiteit kunnen praten. De therapeutische opties die aan het eind van het gesprek in detail worden gepresenteerd, worden door beiden met enige voorzichtigheid of afkeuring ontvangen. Ze zijn het erover eens dat ze niet "alles" willen meemaken.
De functionele betekenis van erectiestoornissen is niet altijd zo duidelijk als bij dit paar. De erectiestoornis heeft hen beiden dichter bij elkaar gebracht; hij heeft zich opnieuw kunnen verzekeren van haar genegenheid en trouw in een voor hem zeer moeilijke en stressvolle tijd. Er lijkt een nieuw en zeer stabiel evenwicht tot stand te zijn gebracht, en de uitdrukking in lichamelijke symptomen die kennelijk kenmerkend is voor conflictverwerking komt ook tot uiting in de somatische verklaring van de stoornis, waarover zij het beiden eens zijn. De motivatie voor verandering lijkt bij de zeer ambivalente, maar de stabiliserende functie van de stoornis zeer uitgesproken. Elke therapeut die geen rekening houdt met deze functionele constellatie zal hier hoogstwaarschijnlijk schipbreuk lijden en falen vanwege de weerstand van de partner. De casuïstiek maakt duidelijk dat de relatie wordt gestructureerd door de stoornis en omgekeerd. In veel gevallen speelt het seksuele symptoom een beslissende rol in de emotionele homeostase van het paar, helpt het de machtsverhoudingen te bepalen en regelt het nabijheid en afstand. LoPiccolo [22] wijst erop dat het aanpakken van de functionele betekenis van een seksuele stoornis niet alleen het juiste inzicht vereist, maar ook veel tact van de therapeut. In geen geval mag de patiënt of partner de indruk krijgen dat de therapeut denkt dat de stoornis op een of andere "bewuste" manier optreedt of dat er een actief belang bij is dat de stoornis niet verdwijnt.
De secundaire effecten van de stoornis en de constructieve aspecten van de aanpassing eraan kunnen slechts zeer omzichtig en met de nadruk op het lijden dat op de voorgrond staat, worden benaderd. Hetzelfde geldt hier voor "verandering door begrip": alleen wanneer de functionele betekenis van het symptoom is gezien, althans in zijn basiskenmerken, de stoornis als het ware is ontcijferd, kunnen gedragsaanwijzingen of andere therapeutische interventies met belofte van succes worden toegepast.
Het centrale belang van de relatiedynamiek bij sekstherapie voor erectiestoornissen hoeft vandaag, meer dan 25 jaar na Masters en Johnson, nauwelijks nog te worden benadrukt. Hoewel, in tegenstelling tot Masters en Johnson, "de partner als patiënt" niet meer in alle gevallen wordt beschouwd, is de basisaanpak van sekstherapie een dynamische relatietherapie en de voorkeur en de meest veelbelovende setting is relatietherapie. Bij veel erectiestoornissen zijn partnergerelateerde aspecten causaal betrokken; elke erectiestoornis beïnvloedt echter, tenminste door zijn secundaire effecten, ook de dynamiek van het paar, en niet alleen op seksueel gebied. Aangezien aspecten van de koppeldynamiek worden behandeld in het artikel van Langer (zie hoofdstuk 5.2) en sommige aspecten hier al zijn genoemd, kunnen we volstaan met een korte samenvatting.
Als de patiënt met erectiestoornissen een partner heeft en deze partner bereid is mee te werken aan de behandeling, moet relatietherapie worden toegepast. Uitzonderingen op deze regel bestaan alleen bij sommige patiënten met primaire erectiestoornissen. Primaire psychogene erectiestoornissen zijn vaak gebaseerd op diepgewortelde angsten, een onzekere genderidentiteit, traumatische biografische ervaringen of houden verband met seksuele afwijking. De patiënt is zich niet bewust van deze factoren of verbergt ze voor zijn partner. Voor psychologisch instabiele mannen, alleen met psychologisch evenwichtige moeilijkheden, zou een directe behandeling van erectiestoornissen, die psychodynamisch vaak dienen als bescherming tegen ernstiger psychologische conflicten, in het kader van de relatietherapie een overdreven eis zijn. In dergelijke gevallen bevelen we in eerste instantie individuele therapie aan, maar altijd met het oog op aanvulling en voortzetting van de behandeling in een setting van relatietherapie.
De praktijk van relatietherapie voor seksuele disfunctie is elders uitvoerig beschreven [2, 12, 14] en kan hier niet in detail worden weergegeven. Daarom willen we ons concentreren op enkele kernpunten van de sekstherapie vanuit het oogpunt van de dynamiek en de interactie tussen paren. In principe moet elke therapeutische interventie het effect ervan op de dynamiek van het koppel of, zoals Althof [1] en Levine [19] het verwoorden, op het "seksuele evenwicht" van het koppel in aanmerking nemen en registreren. Net zoals de aandoening zelf het evenwicht van het paar structureert en er zelf door gevormd wordt, zal elke therapeutische verandering dit delicate en complexe evenwicht beïnvloeden.
De bewuste en onbewuste delen en belangen van beide partners kunnen leiden tot verrassende en moeilijk in te schatten gevolgen, waarvan de verschuiving van de symptomen van de ene partner naar de andere het duidelijkst is. Dit "hete aardappelsyndroom" [1] kan er als volgt uitzien: de partner, die voorheen aanvallend was, druk uitoefende en aandrong op een perfecte erectie, verliest "plotseling" het seksueel verlangen wanneer de symptomen van zijn partner verbeteren. Dit proces kan op verschillende manieren plaatsvinden en is des te sterker naarmate de dynamiek van het paar gekenmerkt wordt door onbewuste interacties of collusie [31]. Maar zelfs in minder dramatische constellaties is het waar dat elke verandering in de ene partner een verandering in de andere veroorzaakt.
Leiblum & Rosen [20] hebben uit hun ervaringen in de relatietherapie de volgende 4 probleemgebieden van de koppeldynamiek gefilterd, die ze regelmatig gekoppeld zagen aan de ontwikkeling en instandhouding van erectiestoornissen:
Aan deze gebieden moet in de relatietherapie speciale aandacht worden besteed en gewerkt. De term "seksuele scripts" gaat terug op het werk van de sociologen Gagnon en Simon [4] en verwijst naar de interne scripts die ons seksueel gedrag en onze seksuele ervaring organiseren en bepalen. Dit concept is ook nuttig voor therapeutisch werk, waarvoor Leiblum en Rosen [20] een onderscheid voorstellen tussen openlijke, bewuste gedragsscripts en meer verborgen, niet-bewuste cognitieve scripts. Deze laatste omvatten onze seksuele houdingen, leidende principes, idealen en ons "fantasiemodel" van seksualiteit. Deze scripts kunnen in een koppel zeer gelijkaardig zijn, maar ook zeer verschillend, wat vooral in de sekstherapie duidelijke implicaties heeft.
Seksuele scripts in een seksueel disfunctionele relatie zijn vaak star, onbuigzaam, uniform en laten slechts weinig mogelijkheden tot bevrediging toe. Dit kan vaak worden waargenomen in de houding en de omgang met seksuele stimulatie. Het concept van interne seksuele scripts wordt vaak goed geaccepteerd door het patiëntpaar en biedt de therapie een vruchtbaar kader om te zoeken naar destructieve maar ook heilzame aspecten van seksuele interactie.
De vraag, die vaak in de literatuur of in nascholing wordt gesteld, wanneer een niet-seksuele relatietherapie eerder geïndiceerd is bij een seksuele stoornis, komt in de praktijk eigenlijk maar heel zelden voor. In vele jaren praktijk herinnert de auteur zich minder dan een handvol gevallen waarin de algemene conflicten tussen echtgenoten zo duidelijk op de voorgrond stonden en het seksuele probleem praktisch slechts een ander (zij het uitstekend geschikt) scenario was om deze conflicten te externaliseren. In deze gevallen was een therapeutische "ingang" via de seksuele stoornis onmogelijk wegens de destructieve interacties en de volledig gepolariseerde posities van de partners, en werd in de eerste plaats een psychotherapie voor koppels aanbevolen.
In de overgrote meerderheid van de gevallen waarin er een nauw verband bestaat tussen seksuele disfuncties en conflicten tussen echtparen, waarvan de causaliteit niet meer kan worden ontrafeld, is een seksuologische benadering zeker nuttig. Onze ervaring komt overeen met die van Vandereycken [30] dat bij deze patiënten een sekstherapeutische aanpak nog veelbelovender is dan een algemene koppeltherapeutische aanpak. Indien de hier voorgestelde benadering wordt gevolgd, waarbij gedragsveranderende interventies worden gedaan op basis van inzicht in het symptoom en de functionele betekenis ervan, zal de specifieke behandeling van de seksuele stoornis de conflicten van het paar hoe dan ook niet kunnen verdoezelen, maar vaak wel een gunstige invloed daarop hebben door de seksuele interactie te verbeteren.
Volgens de hierboven beschreven richtlijnen is er geen psychotherapeutische verandering zonder begrip, maar aan de andere kant is begrip alleen, vooral in het geval van seksuele disfuncties zoals erectiestoornissen, niet voldoende. Om het probleem effectief te verbeteren, beschikt de sekstherapie over een beproefd repertoire van ervaringsgerichte en gedragsveranderende componenten die als het ware haar tweede pijler vormen. Deze "oefeningen", die bestaan uit therapeutisch begeleide en gestructureerde sensueel-seksuele ervaringen, worden tegenwoordig niet meer algemeen gebruikt als een standaardpakket met vaste tijd en inhoud, maar worden individueel geselecteerd naar gelang het tijdstip van gebruik en het therapeutische doel.
Terwijl in de begindagen van de sekstherapie gedragsinstructies vooral werden beschouwd als een middel om faalangst te verminderen en seksuele vaardigheden te ontwikkelen, werd later in de loop van een uitgebreide "techniektheorie" van de sekstherapie erkend dat het functionele spectrum van oefeningen veel breder is en als het ware het kader kan vormen voor een groot aantal verschillende psychotherapeutische intenties [21,29]. In het kader van de behandeling van erectiestoornissen noemt Althof [1] de volgende doelen en effecten van oefeningen:
In zijn eigen praktijk worden gedragsinstructies vooral gebruikt om 2 hoofddoelen van de therapie te bereiken:
In de loop van de ervaring van de patiënt met de oefeningen kunnen gebrek aan seksuele vaardigheden, vervormde ideeën, rigide gedragsscripts, ongunstige partnerinteracties, negatieve verwachtingen, innerlijke monologen en andere zaken worden ontdekt, gecorrigeerd en gewijzigd. Bij de behandeling van erectiestoornissen wordt vooral gebruikgemaakt van sensitieve focusoefeningen en opzettelijke erectiestop. Sensate focus oefeningen hebben tot doel de angst om te falen en de druk om te presteren te verlichten, vastgeroeste destructieve cirkels van interactie te onderbreken en nieuwe toegang te verschaffen tot de lichamelijk-sensuele ervaring en (in de tweede stap) tot seksuele opwinding. Loskomen van de erectie moet de patiënt in staat stellen bewust te ervaren dat een erectie "niets meer" is dan de genitofysiologische manifestatie van seksuele opwinding die optreedt wanneer aan de algemene voorwaarden is voldaan en de seksuele stimulatie voldoende is – mits er natuurlijk geen belangrijke organische factoren zijn die dit verhinderen.
De ervaring dat onder deze omstandigheden erecties kunnen ontstaan, afnemen wanneer de stimulatie wordt onderbroken en weer opkomen wanneer de stimulatie wordt hervat, is voor beide partners vaak van groot belang, omdat na een erectiestoornis vaak een destructief gedragspatroon volgt, waarbij – met aanzienlijke kramp en meer ingegeven door wil dan door verlangen – elke erectie die nog verschijnt, onmiddellijk wordt "geëxplodeerd". Oefeningen kunnen hier leiden tot een nieuw vertrouwen in de seksuele functie en vooral in de actieve controle van de man en zijn partner.
Een andere belangrijke ervaring die de patiënten door de oefeningen duidelijk kan worden is de noodzaak "egoïstisch" te zijn, d.w.z. zich niet alleen te richten op de bevrediging van de partner, maar ook – en soms zelfs voornamelijk – op de eigen opwinding en het eigen genot. Dit is geenszins een terugkeer naar het oude "machismo" dat alleen de eigen bevrediging op het oog had, maar veeleer de correctie van een gedrag dat we bij een groot aantal patiënten aantreffen en dat mogelijk samenhangt met de ontwikkeling van de stoornis, maar dat in de meeste gevallen pas na het begin ervan tot volle wasdom kwam. Door zijn eigen seksuele problemen wordt de man steeds defensiever en compenseert dit door zich steeds meer te concentreren op het bevredigen van zijn partner, die daar echter meestal, maar tot op zekere hoogte van kan genieten omdat hij dit als reactief gedrag ervaart.
Zilbergeld [32] benadrukt het belang van de bevrediging van het individuele seksuele kader van elke man en wijst erop dat veel mannen moeite hebben om hun verlangens in persoonlijke relaties in te brengen en te bevredigen. In de loop van erectiestoornissen wordt steeds minder aan de randvoorwaarden voldaan, waartoe de geschetste focus op partnertevredenheid niet in de laatste plaats bijdraagt. In de therapie moeten de noodzakelijke randvoorwaarden worden verkend en moet worden nagegaan hoe deze in de seksuele situatie concreet kunnen worden gerealiseerd. Daarbij wordt de patiënt begeleid om aandacht te besteden aan zijn of haar eigen gevoelens en te registreren wanneer bijvoorbeeld angsten, negatieve gedachten of afleidingen opkomen. "Egoïstisch" zijn in deze zin betekent ook verantwoordelijkheid nemen voor de eigen opwinding en die met hulp van de partner optimaliseren.
Na een euforische beginfase is de sekstherapie sinds de jaren tachtig veel bescheidener geworden, vooral wat betreft de doeltreffendheid en de universele toepasbaarheid van de oefeningen. Seksuele stoornissen lijken complexer te zijn geworden en de oefeningen zijn vaak helemaal niet bruikbaar voor de veel voorkomende eetproblemen.
Er zijn echter ook enkele aspecten die verband houden met erectiestoornissen, waarop LoPiccolo [22] in het bijzonder wijst. Hij heeft met zijn patiënten met erectiestoornissen, vooral met sensualiteitsoefeningen, de ervaring opgedaan dat paradoxale reacties in de zin van een "meta-faalangst" kunnen optreden wanneer patiënten in een ontspannen, sensuele en erotische situatie waarin "echt" een erectie zou moeten optreden, in zelfobservatie en verwachtingsdruk komen. De werkelijke bedoeling van deze oefeningen wordt zo het tegenovergestelde, wat een demoraliserend effect en zeer ongunstige gevolgen op lange termijn kan hebben.
Een tweede reden die het gebruik van oefeningen voor erectiestoornissen problematisch kan maken, is de combinatie van psychologische en somatische oorzakelijke factoren die in de praktijk (ook bij sekstherapie) zo vaak voorkomt. Bij deze vaak oudere mannen is het niet voldoende om met behulp van oefeningen de angst te verminderen en een ontspannen situatie te creëren, want het wegnemen van remmende factoren alleen leidt niet tot een erectie. Deze mannen moet eerder worden geleerd dat ze directe en specifieke genitale stimulatie nodig hebben en hoe ze die kunnen bereiken. Dit vereist vaak aanzienlijke mentaliteitsveranderingen, aangezien dit niet is voorzien in de seksuele gedragspatronen van mannen (en hun partners) die gewend zijn aan een bijna "automatisch" functioneren gedurende hun hele leven. Een belangrijke therapeutische stap is de ontwikkeling en uitbreiding van wederzijdse stimulatietechnieken die ook zonder stijve penis voor opwinding en bevrediging kunnen zorgen. Onze ervaring is dat de aanvaarding van deze technieken als aanvulling, niet als vervanging of lapmiddel, een belangrijke voorspeller is van therapeutisch succes.
In het licht van de beschreven beperkingen en problemen van gedragsmatige instructies en oefeningen, pleiten verscheidene auteurs voor meer aandacht voor cognitieve aspecten en technieken in de sekstherapie [27, 32]. Rosen et al. noemen een aantal "cognitieve fouten" die ze vaak zijn tegengekomen bij patiënten met erectiestoornissen [27], maar die volgens ons niets nieuws toevoegen en al lang bekend zijn in de seksuologische praktijk. We hebben erop gewezen dat het bij alle therapie gaat om het vastleggen van de innerlijke wereld, de innerlijke ervaring van de patiënt, met inbegrip van zijn of haar "scripts". Natuurlijk omvat dit ook cognities, maar deze zijn zo nauw verbonden met emoties en affecten dat een geïsoleerde beschouwing niet veel zin lijkt te hebben. Net als Althof [1] beschouwen we emotionele en relationele factoren als belangrijker in termen van etiopathogenese en therapie in geval van twijfel.
We vinden een andere verwijzing van Rosen et al. [27], die het belang onderstreept van "terugvalvermijdingstraining" in de context van sekstherapie, nuttiger. In de zin van een zelfmanagementbenadering [11] moet de patiënt mechanismen worden aangeleerd waarmee hij of zij erin kan slagen terugval in destructieve gedragingen en angsten te voorkomen. In de toekomst moeten meer systematische experimenten met deze interessante aanpak worden uitgevoerd.
De combinatie van sekstherapie met somatische therapieopties komt overeen met het psychosomatische karakter van erectiestoornissen, zou in veel gevallen minder invasieve somatische ingrepen noodzakelijk moeten maken, zou de sekstherapie kunnen verkorten en de prognose van alle therapeutische benaderingen kunnen verbeteren, en wordt toch in de praktijk nauwelijks toegepast. Wij wijzen al verscheidene jaren op de mogelijkheden en de noodzaak van een gecombineerde aanpak, hebben dergelijke benaderingen in de praktijk getest en hebben onze resultaten en ervaringen gerapporteerd [8, 15, 16, 18]. De redenen waarom gecombineerde benaderingen een somber bestaan leiden, zelfs op internationale schaal [28], zijn talrijk en lijken moeilijk te veranderen. Aangezien een meer gedetailleerde beschrijving het hier geboden bestek te buiten zou gaan, wordt de lezer die geïnteresseerd is in de mogelijkheden en problemen van een integratieve aanpak verwezen naar de vermelde publicaties.
Op dit punt willen we ons beperken tot enkele aspecten die van praktisch belang zijn vanuit het perspectief van de sekstherapie. Ondanks alle kritiek op een overhaaste en ondoordachte toepassing van meestal invasieve somatische methoden, hebben we altijd gepleit voor een onderzoek naar de mogelijkheden van deze therapeutische opties in samenhang met integratieve therapie [6-8]. In het kader van ons gezamenlijk urologisch-psychologisch consult is het vaak de taak om psychologische of partnergerelateerde gezichtspunten in te brengen bij patiënten, waarvan de meesten ervan overtuigd zijn dat hun problemen veroorzaakt worden door lichamelijke factoren, en hen te overtuigen van de mogelijkheden die seksuele begeleiding of sekstherapie bieden. Dit kan alleen worden bereikt, of althans sterk worden verbeterd, als de seksuoloog of - therapeut goed op de hoogte is van de voor - en nadelen van medische behandelingsmogelijkheden, deze met de patiënt bespreekt en aangeeft bereid te zijn bepaalde methoden te proberen, als de resultaten van het onderzoek erop wijzen dat dit zinvol is en de patiënt dit wil.
Als de therapeut aan de patiënt kan overbrengen dat het er niet om gaat bepaalde somatische opties zoals zelfinjecties voor hem of haar te "verbergen", maar dat hij of zij gezamenlijk de mogelijkheden en grenzen ervan wil verkennen, vooral met betrekking tot de echtelijke relatie, is het vaak mogelijk om een duurzame werkalliantie tot stand te brengen waarin ook aan psychologische en echtelijke problemen kan worden gewerkt. De seksuoloog kan dus met een integratieve benadering patiënten "bereiken" die met een zuiver psychotherapeutische benadering niet bereikt zouden worden, wat overigens geenszins verward mag worden met een ontkenning van de psychotherapeutische identiteit en de hoofddoelen van de seksuologische therapie. Veel patiënten, met sommigen van wie we intensief en langdurig psychotherapeutisch hebben gewerkt, kwamen praktisch via de "somatische weg" bij ons en konden pas voor de psychologische aspecten worden gewonnen nadat ze somatisch grondig waren onderzocht, alle medische mogelijkheden uitvoerig waren besproken en misschien zelfs een keer erectie-injecties hadden geprobeerd.
We hebben erop gewezen dat we het als een legitiem en vanzelfsprekend principe van de therapie beschouwen dat de therapeut zich eerst moet afstemmen op de doelstellingen van de patiënt en diens oorspronkelijke referentiekader moet aanvaarden om een duurzame relatie op te bouwen [8]. Pas dan staat de patiënt meestal open voor therapeutische interventies die de oorspronkelijke doelen en ideeën kunnen wijzigen. Noch sekstherapie, noch somatische therapieën moeten de patiënt in het Procrusteaanse bed van hun verklaringsmodellen en benaderingen persen, maar streven naar een verbetering van het probleem in een "joint venture", in een gemeenschappelijke en open koers, zoals Lue [23] ook probeert te doen met zijn "patient goal-directed approach".
Tot slot willen we een kort overzicht geven van de bestaande gegevens over de doeltreffendheid van sekstherapie en prognostische criteria. In tegenstelling tot de soms in de literatuur geuite mening [bijv. 26] dat er geen betrouwbare controlestudies over sekstherapie bestaan, beschikken we over verscheidene studies waarin de doeltreffendheid en de prognostische criteria van deze aanpak zijn onderzocht.
In het baanbrekende werk van Masters en Johnson zelf waren de succespercentages 69% voor secundaire erectiestoornissen en 59% voor primaire erectiestoornissen [24]. De resultaten van het grote onderzoek naar sekstherapie in Hamburg, uitgevoerd in de tweede helft van de jaren zeventig, zijn ook zeer goed voor erectiestoornissen, met 79% significante en relatief stabiele verbeteringen na afloop van de therapie [2]. In een studie van Hawton en Catalan [9] bedroeg het succespercentage 68% en was ook catamnestisch vrij stabiel, en in een andere studie van Hawton et al. [10] bij 36 paren was het verbeteringspercentage zeer vergelijkbaar, 69%, en bedroeg het 3 maanden na het einde van de therapie nog 56%, hoewel niet alle paren konden worden gevolgd.
Met zijn methodologisch verfijnde studies leverde vooral de Brit Hawton belangrijke resultaten over de werkzaamheid en prognostische criteria van sekstherapie. Zijn statistische evaluaties resulteerden in de volgende prognostische factoren voor een succesvolle therapie:
Daarom is de kans op succes van de klassieke seksuologische benadering gunstiger bij een hoger sociaaleconomisch niveau, bij een in principe goede en duurzame koppelrelatie, als de vrouw een zelfgemotiveerde seksuele belangstelling heeft en het mogelijk is dat beide partners in een vroeg stadium (na 4-5 sessies) bij het therapeutische proces worden betrokken.
Deze criteria komen vrij goed overeen met onze eigen ervaring en verschillen zeker niet van de factoren die we hebben berekend bij de toepassing van somatische therapiemethoden [7]. Er ze op gewezen dat – ook volgens het overzicht van Mohr en Beutler [25] – ongeveer tweederde van de mannen met erectiestoornissen die met sekstherapie worden behandeld, aan het eind van de therapie aanzienlijke verbeteringen van de symptomen vertonen, die katamnestisch vrij stabiel zijn gedurende een gemiddelde periode (tot een jaar). Het is ook opmerkelijk dat sekstherapie de seksuele tevredenheid op lange termijn lijkt te verbeteren, zelfs als het seksueel functioneren weer iets verslechtert. Dit kan erop wijzen dat sekstherapie erin slaagt seksuele gedragspatronen en scripts blijvend te veranderen en zo wellicht in een aantal gevallen terugval te voorkomen.
De uitgebreide psychotherapeutische evaluatie door Grawe et al. [5] getuigt ook van een vrij goede, maar duidelijk gedifferentieerde werkzaamheid van sekstherapie. Dit komt overeen met de beschreven prognostische criteria en toont aan dat sekstherapie bij sommige patiënten zeer goede effecten heeft, maar bij andere slechts onbevredigende effecten.
Voor de praktijk van de sekstherapie betekent dit dat het er in de toekomst om gaat flexibele en onbevooroordeelde strategieën te ontwikkelen voor tot nu toe moeilijk te bereiken patiënten op basis van de beproefde en doeltreffende aanpak. Vooral voor deze oudere patiënten, bij wie de oorzaken van somatische stoornissen mede bepalend zijn voor de erectiestoornis en de sekstherapie bemoeilijken, zou het verder testen van integratieve benaderingen zeer de moeite waard moeten zijn.
Een regulier therapeutisch richtsnoer zou echter duidelijk verder gaan dan het gegeven kader en gezien de diversiteit en individualiteit van de patiënten en hun stoornissen zou het nauwelijks mogelijk zijn er een op te stellen. Het gaat er dus alleen om enkele punten die we bijzonder belangrijk of problematisch vinden, te belichten en te illustreren. Daarbij baseren we ons vooral op onze eigen jarenlange ervaring. We hebben echter ook veel suggesties te danken aan de uitstekende bijdragen van Althof [1], LoPiccolo [22] en Rosen et al. [27]. Voor lezers die meer volledige en systematische informatie wensen, verwijzen we naar de boeken van Kaplan [14] en Arentewicz en Schmidt [2] over sekstherapie in het algemeen en van Langer en Hartmann [18] over de aanpak van erectiestoornissen in het bijzonder.
Er valt dus veel voor te zeggen om bij sekstherapie voor erectiestoornissen niet te vervallen in snel actionisme dat de patiënt en de therapeut op korte termijn misschien oplucht omdat het lijkt alsof er "iets gebeurt", maar op lange termijn bijna altijd contraproductief is.
|
|
|
