Met tramadol voor acute pijn als voorbeeld, waarvoor informatie over 3500 patiënten werd verstrekt, werden de resultaten van twee proeven toegelicht; uit de ene bleek dat tramadol een zeer effectief pijnstillend middel was, uit de andere bleek dat het niet verschilde van placebo. De waarheid lag er ergens tussenin. Hoewel, tramadol in sommige Europese landen al vele jaren werd gebruikt, waren voor het voldoen aan de wettelijke vereisten voor de Verenigde Staten studies nodig die aan de huidige eisen voldoen, brachten de meta-analyses nuttige resultaten aan het licht.
Meta-analyses van gerandomiseerde proeven voordat een nieuwe technologie commercieel beschikbaar is, zijn nog zeldzamer, hoewel er tenminste twee voorbeelden zijn. Meta-analyses worden gewoonlijk enkele jaren na de eerste commerciële beschikbaarheid uitgevoerd, aangezien het enige tijd duurt voordat gerandomiseerde proeven die om redenen van doeltreffendheid en/of veiligheid zijn uitgevoerd, worden gepubliceerd. Het belang van meta-analyses bij de ontwikkeling van geneesmiddelen en het regelgevingsproces wordt steeds meer erkend.
De resultaten van meta-analyses zijn ongetwijfeld belangrijk, zowel in het regelgevingsproces als bij de beoordeling van zeldzame maar ernstige bijwerkingen. Voor COX-2 remmers was een meta-analyse gepland voor de gerandomiseerde proeven om het verband tussen behandelingen en zeldzame voorvallen te onderzoeken.
Het grootste punt van verandering ligt echter in de periode onmiddellijk na de commerciële lancering. De belangstelling van de media kan de verwachtingen van de patiënten verhogen op een moment dat de gezondheidswerkers en organisaties de minste kennis en ervaring hebben, en weinigen de gelegenheid hebben gehad om het volledige effect van de nieuwe technologie op de budgetten en diensten te overwegen. Voor sildenafil, bijvoorbeeld, vond 85% van de eerste recepten plaats in de eerste 12 weken van beschikbaarheid bij een zorgverlener in New England. Het is op dit punt van goedkeuring van de markt dat de behoefte aan de beste informatie het grootst is. In het beste geval is alleen enkele studies gepubliceerd, en hoewel deze studies groot kunnen zijn en meestal een verschil aantonen met placebo of de gangbare praktijk, is het onwaarschijnlijk dat ze de omvang van het voordeel nauwkeurig meten.
Wij wilden nagaan of verslagen van klinische proeven die voor het in de handel brengen zijn ingediend, de basis zouden vormen voor een systematische bespreking op het moment dat ze openbaar beschikbaar waren. We hebben dit gedaan over de erectiestoornis behandeling sildenafil (Viagra), met gebruikmaking van klinische proeven die door Pfizer Ltd. zijn verstrekt.
Er was geen zoekstrategie nodig omdat dit onderzoek betrekking had op materiaal dat door Pfizer UK Ltd was verstrekt in de vorm van verslagen van klinische proeven in een aanvraag voor een vergunning voor het in de handel brengen van sildenafil (Viagra) in september 1997. Voor het overige werden het QUORUM richtsnoeren gevolgd. Eerder was het de bedoeling om studies te gebruiken die belangrijk zijn voor het gebruik van sildenafil in de klinische praktijk. Dit vereist een thuisomgeving en geen kliniek, het gebruik van sildenafil naar behoefte in plaats van vaste doseringsschema's (zoals dagelijkse tabletten) en studies met een minimale duur, die we willekeurig hebben vastgesteld op vier weken.
Uitgesloten werden studies met laboratoriummetingen van zwelling of stijfheid van de penis bij eenmalige doses, sildenafil, studies die alleen de erectiele functie in een klinische omgeving onderzochten, studies met een vaste dagelijkse dosering in plaats van naar behoefte, en studies van minder dan vier weken. Inbegrepen waren gerandomiseerde onderzoeken die sildenafil onderzochten met gegevens over de werkzaamheid of de veiligheid, die langer dan vier weken duurden en thuis werden uitgevoerd, met doses in het goedgekeurde bereik van 25 mg tot 100 mg, hoewel lagere en hogere doses zouden worden geanalyseerd als er voldoende informatie was. Klinische proeven bij mannen met erectiestoornissen die specifiek te wijten zijn aan enkelvoudige oorzaken zoals ruggenmergtrauma of diabetes werden niet opgenomen omdat ze samen met de andere gegevens klinische heterogeniteit zouden vertegenwoordigen.
Elk verslag kreeg een kwaliteitsbeoordeling door een kwaliteitsschaal van drie onderwerpen met 1 tot 5 punten. Aan studies werden punten toegekend naargelang ze gerandomiseerd of dubbelblind waren, en mislukkingen of uitvallers werden vermeld. Een extra punt werd toegekend indien de methode van randomisering of dubbele blindering werd beschreven en adequaat was.
Uit elk onderzoek hebben we het aantal behandelde patiënten per groep, het doseringsschema, de onderzoeksopzet en het aantal patiënten met resultaten voor werkzaamheid en/of veiligheid gehaald. De noemer was het aantal gerandomiseerde patiënten, zodat de resultaten op “intention-to-treat-basis” waren. Deze analyse omvatte alle gerandomiseerde patiënten, ongeacht het invullen van het dagboek, de overeenstemming met het protocol of ontbrekende gegevens. Aangenomen werd dat patiënten met ontbrekende of onleesbare dagboekgegevens een geslachtsgemeenschapssucces van 0% hadden.
|
|
|
